La asistencia de salud en los Estados Unidos está cambiando rápidamente. Hace 25 años, la mayoría de las personas de este país tenía cobertura de seguro de indemnización. Una persona con seguro de indemnización podía acudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor (que cobraba por cada servicio prestado), y una parte de la cuenta la pagaba el seguro y la otra el paciente.
Pero hoy día, más de la mitad de los estadounidenses que tienen seguro de salud participan en algún tipo de plan de asistencia medica prepagada ("managed care," termino en inglés para los planes de salud prepagadas) que es una forma organizada de prestar servicios y pagarlos. Los distintos tipos de planes de asistencia medica prepagada funcionan de distinta forma e incluyen organizaciones de proveedores preferidos (en inglés PPOs), organizaciones de mantenimiento de la salud (en inglés HMOs) y planes de punto de servicios (en inglés POS).
Es probable que ya haya oído mencionar estos términos. ¿Pero qué quieren decir y en qué se diferencian? Y ¿qué significan esas diferencias para usted?
El presente folleto puede servirle para entender las opciones que tiene cuando se trata de obtener seguro de asistencia de salud:
Incluso si usted mismo no puede elegir el plan de salud (por ejemplo, su empleador puede elegir el plan para la compañía donde usted trabaja), tendrá que entender qué tipo de protección ofrece su plan de salud y qué debe hacer para obtener la atención de salud que usted y su familia necesitan.
Cuanto más sepa, más fácilmente podrá decidir qué le conviene según sus necesidades personales y su presupuesto.
Casi todos los planes de hoy día tienen formas de reducir el uso innecesario de la asistencia de salud, y también de mantener bajos los costos de la atención de salud. Esto tal vez influya en la facilidad con que usted obtenga la asistencia que desea, pero no debe influir en la facilidad con que usted obtenga la asistencia que necesita.
Los planes cambian de un año a otro, por lo tanto, debe considerar cuidadosamente cada plan, usando las preguntas que se resumen en el presente folleto. Si recibe seguro de salud donde trabaja, debe empezar por visitar la oficina de beneficios para los empleados. El personal debe poder decirle qué cubren los planes disponibles. Usted también puede comunicarse con las aseguradoras directamente para hacer preguntas.
Los planes de seguros de salud generalmente se describen como indemnización (pagos por servicios prestados) o asistencia medica prepagada. Estos planes tienen diferencias importantes que se describen a continuación. Sin embargo, en todos los planes de seguros hay una prima básica, que es la suma pagada por usted o su empleador, generalmente cada mes, para comprar la cobertura de seguro de salud. Además, a menudo hay otros pagos que usted debe hacer, que varían entre un plan y otro. Al considerar cualquier plan, debe tratar de determinar el costo total que éste tendrá para usted y su familia, especialmente si algún familiar suyo tiene una enfermedad crónica o grave.
Los planes de asistencia medica prepagada y de indemnización se diferencian en su enfoque básico. A grandes rasgos, las diferencias principales tienen que ver con la elección de los proveedores, los gastos de poca monta por los servicios cubiertos y la forma en que se pagan las cuentas. Generalmente, los planes de indemnización ofrecen más opciones en cuanto a médicos (incluidos los especialistas, como cardiólogos y cirujanos), hospitales y otros proveedores de atención de salud que los planes de asistencia medica prepagada. Los planes de indemnización pagan su parte de los costos de un servicio sólo después de haber recibido la factura.
Los planes de asistencia medica prepagada tienen acuerdos con ciertos médicos, hospitales y proveedores de atención de salud para prestar una variedad de servicios a los miembros de los planes a un costo reducido. En general, usted tendrá menos papeleo y menos gastos de poca monta si elige un plan de asistencia medica prepagada y una variedad más amplia de proveedores de asistencia de salud si elige un plan de indemnización.
Con el tiempo, las distinciones entre esos tipos de planes han empezado a hacerse menos claras a medida que las aseguradoras compiten por los clientes. Algunos planes de indemnización ofrecen opciones de asistencia medica prepagada, y algunos planes de asistencia medica prepagada ofrecen a los miembros la oportunidad de acudir a proveedores que están "fuera" del plan. Por esta razón, es aun más importante que usted entienda cómo funciona su plan de salud.
Aparte de los planes de indemnización, existen tres tipos principales de planes de asistencia medica prepagada: organizaciones de proveedores preferidos (en inglés "PPO"), organizaciones de mantenimiento de la salud (en inglés "HMO") y planes de punto de servicios (en inglés "POS").
Con un plan de indemnización (a veces llamado pago por servicios prestados), usted puede acudir a cualquier proveedor médico (por ejemplo un médico y un hospital). Usted o ellos envían la factura a la compañía de seguros, y ésta paga una parte. Generalmente, usted tiene que pagar un deducible -por ejemplo de $200- cada año antes de que la aseguradora empiece a pagar.
Una vez que usted haya satisfecho el deducible, la mayoría de los planes de indemnización pagan un porcentaje de lo que consideran el cargo "usual y acostumbrado" por los servicios cubiertos. La aseguradora generalmente paga el 80 por ciento de los costos usuales y acostumbrados y usted paga el otro 20 por ciento, que se conoce como coseguro. Si el proveedor cobra más de los costos usuales y acostumbrados, usted tendrá que pagar el coseguro y la diferencia.
El plan pagará los cargos por exámenes médicos y recetas y los cargos de los médicos y los hospitales. Es posible que no pague algunos servicios de atención preventiva, como los exámenes médicos generales.
Organización de proveedores preferidos (PPO). La PPO es la asistencia medica prepagada que más se asemeja al plan de indemnización. Este tipo de organización tiene acuerdos con médicos, hospitales y otros proveedores de asistencia que han acordado aceptar pagos menores de la aseguradora por sus servicios. Como consecuencia, su participación en los costos debe ser menor que si acude a un proveedor fuera de la red. Además de que los médicos de las organizaciones de proveedores preferidos pueden hacer remisiones, los miembros del plan pueden remitirse ellos mismos a otros médicos, incluidos los que no forman parte del plan.
Si usted acude a un médico que forma parte de la PPO, pagará un copago (una suma establecida que usted paga por ciertos servicios, por ejemplo $10 a un médico o $5 por una receta). Su coseguro se basará en cargos más bajos para los miembros de este tipo de organización.
Si decide acudir a un proveedor que no forma parte de la red, tendrá que satisfacer el deducible y pagar un coseguro basado en cargos más elevados. Además, tal vez tenga que pagar la diferencia entre los cargos del proveedor y lo que pagará el plan.
Organización de mantenimiento de la salud (HMO). Las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMOs) son la forma más antigua de planes de asistencia medica prepagada. Ofrecen a los miembros una variedad de beneficios de salud, incluida la asistencia preventiva, por una suma mensual establecida. Hay muchas clases de organizaciones de mantenimiento de la salud. Si los médicos son empleados del plan de salud y usted acude a ellos en oficinas médicas centrales o clínicas, es una organización modelo de grupo o de personal. Otras organizaciones tienen contratos con grupos de médicos o médicos individuales que tienen consultorios privados. Estas se llaman asociaciones de práctica privada (en inglés IPAs) o redes.
Las organizaciones de mantenimiento de la salud le darán una lista de los médicos entre los que usted puede elegir a su médico de asistencia primaria. Este médico coordina la asistencia que usted recibe, lo cual significa que en general usted debe ponerse en contacto con él o ella para ser remitido a un especialista.
Con algunas organizaciones de este tipo usted no tendrá que pagar nada cuando acuda a un médico. Con otros es posible que haya un copago, como de $5 o $10, por varios servicios.
Si usted pertenece a una organización de mantenimiento de la salud, el plan sólo cubre el costo de los cargos cobrados por los médicos que pertenecen a esa organización. Si usted acude a un médico que no forma parte de la organización, usted tendrá que pagar la cuenta. Esto no ocurre con los planes de punto de servicios.
Plan de punto de servicios (POS). Muchas organizaciones de mantenimiento de la salud (HMOs)ofrecen una opción tipo indemnización, llamada plan de punto de servicios (POS). Los médicos de asistencia primaria de un plan de punto de servicios (POS) generalmente remiten a los pacientes a otros proveedores que forman parte del plan. Pero en un plan de punto de servicios los miembros pueden remitirse ellos mismos a proveedores que no forman parte del plan y siguen recibiendo alguna cobertura.
Si el médico remite a un paciente fuera de la red, el plan paga el total de la cuenta o la mayor parte de ésta. Si usted se remite a un proveedor que no forma parte de la red y el servicio está cubierto por el plan, usted tendrá que pagar el coseguro.
Es posible que usted obtenga cobertura colectiva de salud -ya sea asistencia medica prepagada o de indemnización- por conducto de su empleador o del empleador de un familiar.
Muchos empleadores le permiten afiliarse o cambiar de planes de salud una vez al año durante un período de afiliación abierta. Pero una vez que haya elegido un plan, debe seguir en él durante un año. Hable de las opciones y las limitaciones con su oficina de beneficios para el personal.
Si usted trabaja por cuenta propia o si la compañía para la que trabaja no ofrece pólizas colectivas, tal vez tenga que comprar un seguro de salud individual. Las pólizas individuales cuestan más que las colectivas.
Algunas organizaciones -como sindicatos, asociaciones profesionales u otros grupos sociales o cívicos- ofrecen planes de salud para los miembros. Tal vez le convenga hablar con un agente de seguros, quien podrá darle más información acerca de los planes de asistencia medica prepagada y de indemnización disponibles para las personas. Algunos estados también proporcionan seguro para grupos muy pequeños o para las personas que trabajan por cuenta propia.
Los estadounidenses de 65 años de edad o mayores y las personas con ciertas discapacidades pueden recibir cobertura bajo Medicare, que es un programa federal de seguro de salud.
En muchas partes del país, las personas cubiertas por Medicare ahora pueden elegir entre asistencia medica prepagada y los planes de indemnización. También pueden cambiar de plan por cualquier razón. Pero deben notificar oficialmente a la oficina del plan o a la oficina de seguridad social, y es posible que el cambio no sea efectivo antes de que hayan transcurrido 30 días. Llame a su oficina local de seguridad social o a la State Aging Agency (la oficina estatal de envejecimiento) para saber lo que está disponible en su zona.
Medicaid cubre a algunas personas de bajos ingresos (especialmente a los niños y a las embarazadas) y a los discapacitados. Es un programa de seguro de salud federal y estatal administrado por los estados.
En algunos casos, los estados exigen que las personas cubiertas por Medicaid se afilien a planes de asistencia medica prepagada. Los planes de seguro y los reglamentos estatales varían; por consiguiente, póngase en contacto con su oficina estatal de Medicaid para obtener más información.
La mayoría de los planes proporcionan cobertura médica básica, pero lo que cuenta son los detalles. El mejor plan para otra persona puede que no sea el mejor plan para usted. Cuando considere cada plan, determine cómo se gestiona lo siguiente:
También pida información acerca de lo siguiente:
Algunos planes ofrecen a los miembros educación en materia de salud, pero los servicios varían. Haga preguntas como las siguientes:
Al elegir un plan, debe decidir qué es lo más importante para usted. Todos los planes tienen ventajas y desventajas. Pregúntese lo siguiente:
También le conviene pensar si los servicios que ofrece un plan satisfacen sus necesidades. Llame a la oficina del plan para obtener información detallada acerca de la cobertura si tiene alguna pregunta. Considere lo siguiente:
Averigüe qué tipos de asistencia o de servicios no paga el plan. Estos se denominan generalmente exclusiones.
Pocos planes de asistencia medica prepagada y de indemnización cubren tratamientos experimentales. Pregunte cómo decide la aseguradora si un tratamiento es experimental o no lo es. Averigüe qué puede hacer cuando no está de acuerdo con una decisión de la aseguradora en cuanto a la asistencia médica o la cobertura.
Usted no puede saber de antemano cuáles serán sus necesidades de asistencia de salud el próximo año. Pero sí puede tener una idea de los servicios que usted y su familia podrían necesitar. Calcule los costos totales en los que incurriría su familia por estos servicios bajo cada plan.
La calidad es difícil de medir, pero cada vez hay más información disponible. Hay ciertas cosas que usted puede buscar y preguntas que puede hacer. Cualquiera que sea el plan que esté considerando, puede informarse acerca de médicos individuales y hospitales. Respecto a los médicos, vea la sección "Cómo elegir a un médico" en el presente folleto.
Muchos planes de asistencia medica prepagada son regulados por organismos federales y estatales. Los planes de indemnización están regulados por comisiones de seguros estatales. Su departamento estatal de salud o comisión de seguros debe poder darle información acerca de cualquier plan que a usted le interese.
Usted también puede averiguar si el plan de asistencia medica prepagada que le interesa ha sido "acreditado", es decir, si satisface ciertas normas de organizaciones independientes. Algunos estados exigen la acreditación si los planes atienden a grupos especiales, como los miembros de Medicaid. Algunos empleadores sólo celebran contratos con planes que están acreditados.
Varias organizaciones nacionales examinan y acreditan planes e instituciones (ver "Fuentes de información adicional"). Usted puede ponerse en contacto con esas organizaciones para saber si el plan que está considerando, o la institución en el plan, está acreditado.
Otra estrategia es preguntar cómo garantiza la aseguradora la buena asistencia médica. ¿Examina la aseguradora la competencia de los médicos antes de aceptarlos? Se supone que las aseguradoras examinen la asistencia que sus médicos y hospitales ofrecen. ¿Cómo examina la aseguradora sus propios servicios? ¿Ha operado cambios para resolver problemas? ¿Cómo resuelve las quejas de los miembros?
Algunas aseguradoras de asistencia medica prepagada hacen encuestas entre los miembros para determinar qué experiencias han tenido con la asistencia de salud. Pídale a la aseguradora un informe de los resultados de las encuestas.
Algunas aseguradoras y organizaciones independientes también están empezando a producir "informes". Con frecuencia, esos informes incluyen resultados de encuestas sobre la satisfacción de los pacientes (o miembros del plan) y otra información relativa a la calidad de la asistencia medica (o de los servicios de salud); por ejemplo, si el plan ofrece asistencia preventiva (como vacunas para los niños y frotis de Papanicolaou para las mujeres) o si el plan hace seguimientos relativos a los resultados de las pruebas. También es posible que los informes incluyan información acerca del número de miembros que se quedan en el plan o que se van, cuántos médicos del plan han sido certificados por juntas profesionales, o cuánto tiempo tiene que esperar usted para que le den una cita.
Los informes sólo le dan una idea de cómo funciona un plan y tal vez no den información completa de la calidad del mismo. Pregunte a las aseguradoras si sus actividades han sido registradas en informes elaborados por grupos independientes (organizaciones comerciales o de consumidores).
La asistencia que usted reciba depende (o dependera) en gran parte de la buena relación que debe tener con su médico. Por lo tanto es importante elegir cuidadosamente entre los médicos disponibles.
También esté pendiente de leer artículos de revistas que evalúan los planes de salud.
Por último, usted puede hablar con los miembros actuales del plan. Pregúnteles qué opinan de las experiencias que han tenido, por ejemplo el tiempo de espera para obtener citas, la amabilidad del personal médico, los servicios que se ofrecen y la asistencia recibida. Si hay programas que ofrecen asistencia para su enfermedad en particular, ¿cómo le va a los pacientes en esos programas?
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