Escriba el nombre de cada medicamento que tome, la razón por la que lo hace, y cuando empiece y termine de tomarlo en los espacios más adelante. Añada los medicamentos nuevos cuando los reciba. Usted puede enseñarle la lista a su médico o farmacéutico. Puede hacerle copias al formulario en blanco para que pueda volver a usarlo.
| Nombre del medicamento | Razón para tomarlo | Fecha de comienzo | Fecha de terminación |
|---|---|---|---|
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