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: Complaint Input Form

OMB #
3084-0047

Formulario de Queja

Si usted cree que ha sido víctima de un robo de identidad puede utilizar el formulario que se presenta a continuación para enviar su queja a la Comisión Federal de Comercio (Federal Trade Commission, FTC). La información que desee brindarnos queda a su criterio. Sin embargo, en el caso de que no nos proporcione su nombre u otra determinada información, puede que nos resulte imposible derivar, responder o investigar su queja. Para saber cómo será utilizada su información por favor lea nuestra Política de Privacidad.

La FTC opera como una cámara compensadora federal de quejas de las víctimas de robo de identidad. Si bien la FTC, no resuelve problemas individuales de los consumidores, su queja nos ayuda a investigar los fraudes y puede dar como resultado acciones de cumplimiento de ley. La FTC ingresa todas las quejas relacionadas a fraudes de Internet y sistema de telemercadeo, robo de identidad y otras quejas sobre prácticas fraudulentas a una segura base de datos en línea llamada Centinela del Consumidor (Consumer Sentinel®)que se encuentra a disposición de cientos de agencias de aplicación de la ley civil y penal en los Estados Unidos y en el exterior del país.

Utilizamos una encriptación de estándar de seguridad en Internet de capas de zócalos seguros (SSL) para proteger la información que usted someta. La información que usted proporcione será guardada de manera segura.

Si usted desea someter una queja ante la FTC sobre cualquier otro tipo de problema no relacionado al robo de identidad, por favor utilice el formulario de queja en línea.

¿Cómo lo Podemos Contactar? (How Do We Reach You?)

Nombre:
(First Name)
Apellido:
(Last Name)
Domicilio:
(Street Address)
Apartamento:
(Apt. or Suite No.)
Ciudad:
(City)
Estado/Provincia:
(State/Province)
Código Postal:
(Zip)		 -
País:
(Country)

Teléfono Particular:
(Home Phone)		()
(Código de Área)(Número de Teléfono)
(Únicamente Números)		Teléfono Laboral:
(Work Phone)		 Ext.
(Código de Área)(Número de Teléfono)(Extensión)
(Únicamente Números)
Número de Seguro Social:
(Social Security Number)		 - - Fecha de Nacimiento:
(Date Of Birth)		(MM/DD/AAAA)

Correo Electrónico:
(Email Address)		(Vg., quienquiera@myisp.com)

Infórmenos Sobre su Problema (Tell Us About Your Problem)

1. Tipos de Robo de Identidad Padecidos. (Types of Identity Theft You Have Experienced)

El robo de identidad ocurre cuando alguien utiliza su nombre - el del consumidor - u otra información de identificación para su beneficio personal - el del ladrón. Por favor marque los tipos de robos de identidad padecidos. (Marque todos los casilleros que correspondan.)

Tarjetas de Crédito
(Credit Cards)		Acciones/Valores u Otras Inversiones
(Securities of Other Investments)
Cuentas Corrientes o de Ahorro
(Checking or Savings Accounts)		Internet o E-Mail
(Internet or E-Mail)
Préstamos
(Loans)		Documentos o Beneficios Gubernamentales
(Government Documents or Benefits)
Teléfono o Servicios de Utilidades
(Phone or Utilities)		Otros
(Other)

¿El sospechoso utilizó Internet para abrir la cuenta o para comprar bienes o servicios?
(Did suspect use the Internet to open the account or purchase the goods or services?)		 Sí
No
No Sé

2. Detalle el Tema de su Queja. (Describe Your Complaint Here)

Por favor, proporciónenos información sobre el robo de identidad, incluyendo la manera en que se produjo el robo y otros datos relacionados al hecho, quién puede ser responsable del robo y qué medidas tomó usted desde que se produjo el mismo. Por favor incluya una lista de las compañías en las cuales se establecieron las cuentas fraudulentas o de las compañías en las cuales fueron afectadas sus cuentas. Por favor, limite la descripción de su queja a 2000 caracteres.

3. Detalles del Robo de Identidad. (Details of the Identity Theft)

¿Cuándo se dio cuenta de que posiblemente había sido víctima de un robo de identidad?
(When did you notice that you might be a victim of identity theft?)		(MM/DD/AAAA)
¿Cuándo ocurrió el primer robo? (Vg. ¿Cuándo se abrió la primera cuenta?)
(When did the identity theft first occur? (i.e., when was the first account opened?):)		(MM/DD/AAAA)
¿Cuántas cuentas (tarjetas de crédito, préstamos, cuentas bancarias, cuentas de teléfonos celulares, etc.) fueron abiertas o a cuántas cuentas accedió el ladrón?
(How many accounts (credit cards, loans, bank accounts, cellular phone accounts, etc.) were opened or accessed?)
¿Cuánto dinero, si fuera el caso, tuvo que pagar?
(How much money, if any, have you had to pay?)
(Únicamente Números)
¿Cuánto dinero, si fuera el caso, obtuvo el ladrón de identidad en su nombre de parte de las compañías?
(How much money, if any, did the identity thief obtain from companies in your name?)
(Únicamente Números)

¿Qué otros problemas, si se hubiera presentado alguno, experimentó como resultado del robo de identidad? (Pulse sobre la flecha descendente. Para seleccionar más de una opción, mantenga presionada la tecla CTRL mientras pulsa sobre la selección)

4. El Ladrón de Identidad. (The Identity Thief)

Por favor, proporcione cualquier información que tenga sobre el ladrón de identidad, incluyendo el nombre, domicilio o números telefónicos que el ladrón pueda haber utilizado.

Nombre:
(First Name)
Apellido:
(Last Name)
Domicilio:
(Street Address)
Apartamento:
(Apt. or Suite No)
Ciudad:
(City)
Estado/Provincia:
(State/Province)
Código Postal:
(Zip)		 -
País:
(Country)
Número de Teléfono:
(Phone Number)		()(Código de Área)(Número de Teléfono)
(Únicamente Números)
Correo Electrónico:
(Email Address)		(Vg., quienquiera@myisp.com)
Relación con el ladrón de identidad:
(Your relationship to the identity thief)

5. Contactos. (Contacts)

Si corresponde, por favor indique cuáles de los siguientes pasos ya ha tomado para tratar el robo de identidad.
Indique cuáles son las acciones tomadas ante cada una de las agencias de informes crediticios listadas: (marque todo lo que corresponda)

¿Llamó para reportar el fraude?:
(Called to report the fraud?)		 Equifax Experian Trans UnionOtraNinguna
¿Puso un "alerta de fraude" en su registro?:
(Put a "fraud alert" on your report?)		 Equifax Experian Trans UnionOtraNinguna
¿Solicitó su informe de crédito?:
(Ordered your credit report?)		 Equifax Experian Trans UnionOtraNinguna
¿Tuvo problemas con alguna Agencia de Informes Crediticios?:
(Problem with Credit Bureau?)		 Equifax Experian Trans UnionOtra

¿Contactó a la policía?
(Have you Contacted the police?)		 Sí
No
Si contactó a la policía, por favor proporcione el nombre del Departamento de Policía:
(If yes, please provide police department name)
Estado del Departamento e Policía:
(Department State)
¿Tiene un número de reporte/denuncia?
(Report Number?)		 Sí
No
Si lo posee, por favor ingréselo:
(If yes, please provide report number)

6. Problemas con las Compañías. (Problems with Companies)

¿Tiene usted algún problema con las compañías, agencias de informes crediticios u organizaciones con las que se encuentra tratando sus problemas relacionados al robo de identidad? Si así fuera, identifique cada compañía, agencia de informes crediticios u organización, incluya sus domicilios o sus números de teléfono si le constan y describa brevemente el problema.
NOTA: Si usted marcó el casillero "problema" correspondiente a alguna de las tres agencias de informes crediticios de la sección 5, por favor incluya dichas agencias en esta sección.

Compañía 1 (Company 1)

Nombre de la Compañía:
(Company Name)
Ciudad:
(City)
Estado/Provincia:
(State/Province)
Código Postal:
(Zip)		 -
País:
(Country)
Número de Teléfono:
(Phone Number)		() Ext. (Area Code)(Phone Number)(Extension)
(Numbers Only)
¿Notificó a esta compañía?
(Have you notified this company?)		 Sí
No
¿Envió notificaciones escritas a esta compañía?
(Have you sent written notifications to this company?)		 Sí
No

Compañía 2 (Company 2)

Nombre de la Compañía:
(Company Name)
Ciudad:
(City)
Estado/Provincia:
(State/Province)
Código Postal:
(Zip)		 -
País:
(Country)
Número de Teléfono:
(Phone Number)		() Ext. (Area Code)(Phone Number)(Extension)
(Numbers Only)
¿Notificó a esta compañía?
(Have you notified this company?)		 Sí
No
¿Envió notificaciones escritas a esta compañía?
(Have you sent written notifications to this company?)		 Sí
No

Compañía 3 (Company 3)

Nombre de la Compañía:
(Company Name)
Ciudad:
(City)
Estado/Provincia:
(State/Province)
Código Postal:
(Zip)		 -
País:
(Country)
Número de Teléfono:
(Phone Number)		() Ext. (Area Code)(Phone Number)(Extension)
(Numbers Only)
¿Notificó a esta compañía?
(Have you notified this company?)		 Sí
No
¿Envió notificaciones escritas a esta compañía?
(Have you sent written notifications to this company?)		 Sí
No

Paperwork Reduction Act - Declaración: Este formulario ha sido diseñado con el objeto de mejorar el acceso del público al Centro de Respuestas para el Consumidor (Consumer Response Center) del Departamento de Protección del Consumidor de la Comisión Federal de Comercio y es de utilización voluntaria. Por medio de este formulario, los consumidores pueden someter electrónicamente una queja ante la FTC. El tiempo promedio estimado para completar el presente formulario es de 5 minutos. Según lo estipulado por la ley llamada Paperwork Reduction Act Statement, una agencia no debe llevar a cabo ni patrocinar la recolección de información, y tampoco un individuo se encuentra obligado a responder a la misma si dicha solicitud de información no presenta un número válido de control OMB. El número para este formulario es 3084-0047, que también se incluye en el ángulo superior derecho de la primera página.