Este sumario informativo sobre el tratamiento del cáncer provee un compendio que abarca tanto el pronóstico y diagnóstico como la clasificación y tratamiento del neuroblastoma.

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general. Estos sumarios son periódicamente actualizados conforme a las más recientes investigaciones y descubrimientos publicados en la literatura especializada por un Consejo editorial conformado por especialistas en oncología y pediatría. La información contenida en este enlace está en inglés.

El cáncer es poco común en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre el Cuidado médico de apoyo.

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineadas por la Academia Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI, Cancer.gov. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés).

El neuroblastoma es predominantemente un tumor de la primera infancia; dos tercios de los casos se presentan en niños menores de 5 años de edad. En casos raros el neuroblastoma puede diagnosticarse de forma prenatal mediante ecografía fetal.[2] El neuroblastoma se origina en la médula suprarrenal o en otros sitios paraespinales donde el tejido del sistema nervioso simpático está presente. Los síntomas más comunes se deben a una masa tumoral o al dolor de huesos causado por la metástasis. La proptosis y la equimosis periorbital son comunes, a consecuencia de las metástasis retrobulbares. La metástasis extensa de la médula ósea podría ocasionar pancitopenia. La distensión abdominal con implicación respiratoria debido a una metástasis hepática masiva se presenta en la población infantil porque se originan en los ganglios paraespinales, los neuroblastomas pueden invadir los agujeros neurales, comprimir la médula espinal y causar parálisis. Ocasionalmente se pueden presentar fiebre, anemia e hipertensión. El neuroblastoma multifocal se presenta en raras ocasiones, por lo general en niños y casi siempre tiene buen pronóstico.[3] Raras veces los niños pueden presentar diarrea acuosa grave, debido a que el tumor secreta péptidos intestinales vasoactivos.

Los niños con neuroblastomas presentan en raras ocasiones síntomas neurológicos paraneoplásicos, incluida la ataxia cerebelosa, opsoclono y mioclono.[4] El síndrome opsoclono mioclono, parece ser causado por un mecanismo inmunológico que aún no está completamente definido.[5,6] A diferencia de otros neuroblastomas, el tumor primario está difusamente infiltrado con linfocitos.[7] Los pacientes que presentan este síndrome a menudo tienen neuroblastomas con características biológicas favorables y es probable que sobrevivan, aunque se han comunicado muertes relacionadas con el tumor. La disfunción neurológica es con frecuencia un síntoma inicial, pero puede surgir después de la extirpación del tumor. El opsoclono y el mioclono se han relacionado también con trastornos neurológicos diseminados y permanentes, incluso retardo sicomotor.[6,8,9] Algunos pacientes pueden responder clínicamente a la extirpación del neuroblastoma, pero la mejoría puede ser lenta y parcial; con frecuencia es necesario tratar los síntomas. El tratamiento con la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés) se considera eficaz, pero algunos pacientes muestran resistencia a la ACTH.[5,8] Se ha informado que varios medicamentos, la plasmaféresis y la gamaglobulina han sido eficaces en casos específicos.[8,10] Los resultados neurológicos a largo plazo podrían ser superiores en los pacientes tratados con quimioterapia, posiblemente debido a sus efectos immunosupresores.[10]

El diagnóstico del neuroblastoma requiere la participación de patólogos que estén familiarizados con tumores infantiles. Algunos neuroblastomas no pueden diferenciarse de otros tumores de células azules redondas y pequeñas de la infancia (como linfomas, tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdomiosarcomas) por microcospía de luz convencional. La evidencia para efectuar la diferenciación neuronal simpática debe demostrarse por inmunohistoquímica, microscopía electrónica o niveles elevados de catecolaminas séricas (dopamina, noradrenalina), o por los metabolitos de las catecolaminas en la orina ácido vanillilmandélico (VMA) o ácido homovainílico (HVA). El criterio mínimo establecido por acuerdo internacional para diagnosticar un neuroblastoma se basa en una de las características siguientes: 1) un diagnóstico patológico inequívoco realizado por análisis del tejido tumoral con microscopio de luz (con o sin inmunohistología, microscopía electrónica o niveles elevados de catecolaminas séricas o de metabolitos urinarios) o 2) La combinación de una muestra de médula ósea por aspiración o la biopsia por trépano que contenga células tumorales inequívocas (o sea sincitios o racimos de células inmunocitológicamente positivas) y niveles elevados de catecolaminas séricas o de metabolitos urinarios como se mencionó anteriormente.[11]

Aproximadamente el 70% de los pacientes con neuroblastoma presentan enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. El pronóstico de los pacientes con neuroblastoma está relacionado con su edad al momento del diagnóstico, el estadio clínico de la enfermedad y (en los pacientes mayores de 1 año de edad) la afectación de los ganglios linfáticos regionales. Otras variables convencionales de pronóstico incluyen el sitio del tumor primario y la histología del tumor (Consulte la sección llamada Clasificación Celular, que aparece más abajo).[12-15]

Los niños de cualquier edad con neuroblastoma localizado y los lactantes menores de un año con enfermedad avanzada y características favorables, tienen una alta probabilidad de sobrevivir a largo plazo sin enfermedad.[12,16] Sin embargo, para los niños de más edad con enfermedad en estadio avanzado, las posibilidades de curación aún con terapia intensiva son considerablemente menores. Por ejemplo, la quimioterapia intensiva con fármacos múltiples ha dado como resultado una tasa de supervivencia de dos años aproximadamente en 20% de los niños mayores, con neuroblastoma en estadio IV.[17,18]

En los adolescentes y adultos con neuroblastoma, el pronóstico a largo plazo es más precario, independientemente del estadio y ubicación de la enfermedad, en muchos casos, un curso más prolongado cuando se trata con dosis estándar de quimioterapia.[19] La quimioterapia administrada en dosis altas y la cirugía han mostrado alcanzar un estado mínimo de la enfermedad en >50% de estos pacientes. Otras modalidades como la radioterapia local y el uso de medicamentos con actividad confirmada podrían mejorar el pronóstico precario.[20]

Se ha estudiado un gran número de variables biológicas en los niños que tienen este tumor. De particular importancia son la histología de Shimada, la aneuploidía del ADN tumoral y la amplificación del oncogén N-MYC en el tejido tumoral, ya que las decisiones de tratamiento pueden basarse en estos factores.[15,16,21-24] Por lo general se necesita una biopsia abierta para obtener una cantidad adecuada de tejido para la determinación de estas características biológicas. El ADN hiperdiploide del tumor está relacionado con un pronóstico favorable,[25] especialmente en los lactantes con neuroblastoma,[21] mientras que la amplificación del N-MYC se relaciona con un pronóstico malo, sin importar la edad del paciente.[16,21,26] En contraste, la amplificación del gen N-MYC, el grado de expresión del gen N-MYC en el tumor, no predice el pronóstico.[27,28] La amplificación del N-MYC está relacionada con la eliminación del cromosoma 1p y la ganancia del brazo largo del cromosoma 17 (17q); éste último, independientemente, indica un pronóstico desfavorable.[29,30] Una proporción más alta de células tumorales proliferantes pueden predecir independientemente pronóstico deficiente.[31] La expresión del gen que codifica uno de los receptores de alta afinidad del factor de crecimiento nervioso (llamado protooncogén TRK-A), está relacionado con tumores de buen pronóstico.[32] El aumento de los niveles de ARN telomerasa,[33] la ferritina sérica elevada,[34] la lactato deshidrogenasa sérica elevada,[35] y la persistencia de células del neuroblastoma en la médula ósea durante o después de la quimioterapia están asociadas con un mal pronóstico.[23,34-41] La estadificación biológica consistente en establecer el número de copias del N-MYC y su edad, resulta útil al definir el pronóstico y tratamiento del neuroblastoma en estadio III.[24] El neuroblastoma se ha clasificado en tres grupos biológicos. Un tipo expresa el receptor de neurotrofina TRK-A, es hiperdiploide, y tiende a desaparecer espontáneamente. Otro tipo expresa el receptor de neurotrofina TRK-B, ha incorporado un cromosoma adicional, 17q; tiene pérdida de heterozigosidad de 14q; y es genómicamente inestable. En un tercer tipo, el cromosoma 1p se pierde y el gen N-MYC se amplifica.[42,43]

Muchas de las mejorías en la supervivencia de los pacientes de cáncer infantil se han logrado usando los tratamientos nuevos que intentan mejorar los mejores tratamientos disponibles y aceptados. Los estudios clínicos están diseñados para comparar un nuevo tratamiento con el actualmente aceptado como estándar. Esta comparación puede hacerse en un estudio aleatorio de dos grupos de tratamiento o al evaluar un tratamiento nuevo solo y comparar los resultados con los que se habían obtenido previamente con el tratamiento existente.

La información actual no respalda la detección sistemática del neuroblastoma. El examen sistemático de lactantes para detectar neuroblastomas infantiles usando el análisis de metabolitos de catecolaminas urinarias comenzó en el Japón.[44] El estudio de un amplio sector de la población en Norte América, en el cual se examinó la mayoría de los niños menores de un año en Quebéc a las 3 semanas y a los 6 meses de edad, ha mostrado que se pueden detectar muchos neuroblastomas con características favorables [45,46] que nunca se hubieran detectado clínicamente, al parecer porque el tumor habría desaparecido espontáneamente. Otro estudio de niños evaluados al año de edad muestra resultados similares.[47] El tamizaje a las 3 semanas , 6 meses de nacido o 1 año de edad indicó que no se manifestó una disminución en la incidencia de neuroblastomas en estadio avanzado, con características biológicas desfavorables en niños mayores ni disminuyó la cantidad de fallecimientos a partir de neuroblastomas en niños estudiados sistemáticamente a cualquier edad.[46,47] De esta manera, no parece haber beneficios para la salud pública a partir del tamizaje de niños en casos de neuroblastoma en estas edades.

La desaparición espontánea del neuroblastoma se ha descrito bien en niños, especialmente en aquellos con el patrón 4S (Para mayor información, consultar la sección sobre Información de los estadios) de dispersión metastásica.[48,49] La desaparición generalmente tiene lugar solo en tumores con un número aproximadamente triploide de cromosomas que también carecen de la amplificación de N-MYC y pérdida del cromosoma 1p. Las características relacionadas con la desaparición espontánea incluyen la falta de expresión de telomerasa,[50,51] la expresión de Ha-ras [52] y la expresión del receptor de neurotrofina TrkA, un receptor del factor de crecimiento nervioso. Estudios recientes han sugerido que niños seleccionados que aparentemente tienen neuroblastomas asintomáticos, pequeños en estadio bajo detectados mediante tamizaje, a menudo presentan tumores que desaparecen espontáneamente y pueden observarse de manera segura sin intervención quirúrgica o diagnóstico tisular.[53] En la actualidad, el Grupo de Oncología Infantil (COG, por sus siglas en inglés) está estudiando si es seguro simplemente observar a los neonatos con masas suprarrenales pequeñas que se presumen son neuroblastomas (COG ANBL00P2). Estas masas generalmente se encuentran con diagnóstico ultrasónico prenatal o incidental.

(Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ sobre los Exámenes de Detección de los Neuroblastomas).

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