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Linfoma de Hodgkin relacionado con el VIH
Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un nivel de prueba. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba.)
El síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se describió por primera vez
en 1981, y las primeras definiciones incluían ciertas infecciones oportunistas,
el sarcoma de Kaposi y linfomas del sistema nervioso central (SNC). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el tratamiento del Sarcoma de Kaposi y el tratamiento del Linfoma primario del sistema nervioso central.) En 1984, un
estudio que abarcó múltiples centros describió el espectro clínico de linfomas no
Hodgkin (LNH) en las poblaciones con riesgo de SIDA.[1] En 1985 y 1987, los Centros
para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) revisaron la definición del SIDA para
incluir a pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
que tenían LNH de células B agresivo. La incidencia del LNH ha aumentado en un curso casi paralelo con la epidemia del SIDA y
representa entre 2% a 3% de los casos de SIDA recién diagnosticados.[2]
Patológicamente, los linfomas relacionadas con el SIDA están compuestos de un
estrecho abanico de tipos histológicos que consisten casi exclusivamente en
tumores agresivos a base de células B. Estos comprenden:
- El linfoma de células B grandes difusas.
- El linfoma inmunoblástico de células B.
- El linfoma de células pequeñas no hendidas, de
Burkitt o semejante.
Los linfomas asociados con el VIH pueden ser categorizados
como: - Linfoma agresivo de células B.
- Linfoma primario del sistema nervioso central (PCNSL, por sus siglas en
inglés) los cuales representan 20% de todos los casos de linfoma no Hodgkin en
los pacientes del SIDA. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma primario del SNC.)
- Linfoma de efusión primaria.
- Enfermedad de Castleman plasmablástica multicéntrica.
El linfoma de efusión primaria se ha relacionado con el Sarcoma de Kaposis asociado con el virus del
hérpes humano, tipo 8 (KSHV/HHV-8, por sus siglas en inglés).[3,4] El linfoma de efusión primaria se presenta en una fase líquida que se esparce sobre las membranas serosas en la ausencia de nódulos o adenopatía.[3] Además de HHV-8, muchos casos están también relacionados con el virus Epstein-Barr. Podría presentarse extensión del linfoma desde la efusión hacia el tejido subyacente. La enfermedad de Castleman plasmablástica multicéntrica también está relacionada con una coinfección de KSHV/HHV-8 y HIV.[5,6] Típicamente los pacientes presentan fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. Los pacientes podrían evolucionar a un linfoma de efusión primaria o a un linfoma de células grandes plasmablástico o anaplástico. Se ha afirmado anecdóticamente de respuesta ante el rituximab.[5] [Nivel de prueba: 3iiiDiii] Una base de datos internacional compuesta de 48,000 individuos VIH seropositivos
de los Estados Unidos, Europa y Australia encontró un descenso de 42% en la
incidencia de LNH desde 1997 hasta 1999 en comparación con
aquellos desde 1992 a 1996, ambos sobre PCNSL y linfoma sistémico.[7] La
introducción del tratamiento con antirretrovirales altamente activos (HAART, por sus siglas en inglés) ha sido la
razón de esta disminución; se siguen llevando acabo estudios confirmatorios.
El diagnóstico del SIDA precede el inicio del LNH en
aproximadamente 57% de los pacientes, pero en un 30%, el diagnóstico del SIDA se
hace en el momento del diagnóstico del LNH y la reacción positiva
al VIH.[8] La distribución geográfica de estos linfomas es también similar a la
propagación geográfica del SIDA. A diferencia del sarcoma de Kaposi, que muestra
predilección por los hombres homosexuales y parece estar disminuyendo en
incidencia, todos los grupos de riesgo parecen tener un número excesivo de
LNH; estos grupos de riesgo incluyen a personas que usan drogas
intravenosas y a niños de individuos con VIH positivo.
En general, el entorno clínico y la respuesta al tratamiento de los pacientes con
linfoma relacionado con el SIDA son muy diferentes de los de los pacientes sin
VIH con linfoma. El individuo con linfoma agresivo que está infectado por el VIH
se presenta generalmente con enfermedad en estadio avanzado que suele ser
extraganglionar.[9] Entre los sitios entranodales más comunes se encuentra la
médula ósea, el hígado, las meninges y el tracto gastrointestinal, mientras que a
la vez sitios poco usuales también son característicos como el ano, corazón,
canal biliar, encía y los músculos. El curso clínico es más agresivo, y la
enfermedad es más extensa y menos sensible a la quimioterapia. La
inmunodeficiencia y las citopenias, común en estos pacientes en el momento de la
presentación inicial, son exacerbadas con la administración de la quimioterapia.
En consecuencia, el tratamiento de la malignidad aumenta el riesgo de infecciones
oportunistas que, a su vez, comprometen aún más el uso del tratamiento adecuado.
El pronóstico de los pacientes con linfoma relacionado con el SIDA ha estado
asociado con el estadio (grado de la enfermedad, afección extraganglionar y
afección de la médula ósea), la gravedad de la inmunodeficiencia subyacente
(medida por el conteo de linfocitos CD4 en la sangre periférica), el nivel
funcional y el diagnóstico previo del SIDA (historia clínica de infección
oportunista o sarcoma de Kaposi). Los pacientes con linfoma primario del SNC (LPSNC)
relacionado con el SIDA parecen tener una enfermedad subyacente relacionada con
el VIH más grave que los pacientes con linfoma sistémico. En un informe, esta
gravedad se manifestó en pacientes con LPSNC que tenían mayor
incidencia de diagnóstico previo de SIDA (73% contra 37%), un número mediano de
linfocitos CD4 más bajo(30/dL contra 189/dL) y peor supervivencia mediana (2,5
meses contra 6,0 meses).[10] Este informe mostró también que los pacientes con
factores precarios de riesgo (definidos como nivel funcional de Karnofsky menor
del 70%, historia de diagnóstico previo de SIDA y afección de la médula ósea)
tenían una supervivencia mediana de 4,0 meses comparados con un grupo de
pronóstico bueno sin ninguno de estos factores de riesgo, que tenían una
supervivencia mediana de 11,3 meses.
En otro informe, los factores de pronóstico
se evaluaron en un grupo de 192 pacientes con linfoma relacionado con el SIDA
recién diagnosticado que se dividieron de manera aleatoria para recibir ya fuera
bajas dosis de metotrexato, bleomicina, doxorubicina, ciclofosfamida,
vincristina y dexametasona (m-BACOD) o dosis estándar de m-BACOD con el factor
estimulante de la colonia de granulocitos y macrófagos.[11] No hubo diferencia
entre estos dos tratamientos en términos de su eficacia en relación con la
supervivencia libre de enfermedad, la supervivencia mediana ni la proporción de
riesgo de muerte.[11] [Nivel de prueba: 1iiA] En un análisis con múltiples
variables, los factores asociados con la disminución de la supervivencia fueron
edad mayor de 35 años, historia de uso de drogas intravenosas, enfermedad en
estadio III o IV y recuentos de CD4 menores de 100 células por mm3. Las
tasas de supervivencia mediana fueron de 46 semanas para los pacientes sin
factores de riesgo o con uno sólo, 44 semanas para los pacientes con 2 factores
riesgosos y 18 semanas para los pacientes con 3 o más factores de riesgo. El
índice de pronóstico internacional podría ser un factor pronóstico de la
supervivencia.[12-14] En un estudio de cohorte multicéntrico, con 203 pacientes, en un modelo Cox multivariable, la respuesta a HAART estuvo independientemente relacionada con una supervivencia prolongada (coeficiente de peligro 0,32; 95% intervalo de confianza 0,16-0,62).[15] [Nivel de prueba: 3iiiD] Linfoma de Hodgkin relacionado con el VIH
Desde 1984, se ha revisado varias series de casos de linfoma de Hodgkin que
ocurrieron en pacientes con riesgo de SIDA;[16] sin embargo, el linfoma de
Hodgkin todavía no forma parte de la definición del SIDA del CDC porque no ha
habido una clara demostración de que tenga mayor incidencia en combinación con el
VIH, como es el caso del LNH agresivo. Los CDC, junto con el
Departamento de Salud Pública de San Francisco, informaron sobre un estudio en el
cual hombres infectados por el VIH tuvieron un riesgo excesivo, que se atribuyó a
la infección del VIH, de 19,3 casos de linfoma de Hodgkin por 100,000 persona-
años y 224,9 casos de LNH por 100,000 persona-años. Aunque en
este informe se encontró una incidencia excesiva de linfoma de Hodgkin en los
hombres homosexuales infectados con VIH, será necesario realizar estudios
epidemiológicos adicionales antes que los CDC vuelvan a tomar en consideración el
linfoma de Hodgkin como malignidad asociada con el VIH.[17]
El linfoma de Hodgkin asociado con el VIH se presenta en una forma agresiva, a
menudo con afección extraganglionar o de médula ósea.[16,18] Una característica
peculiar del linfoma de Hodgkin asociado con el VIH es la menor frecuencia de
adenopatía mediastinal en comparación con la misma enfermedad no asociada con el
VIH. La mayoría de los pacientes en estas series tenía ya sea celularidad mixta
o linfoma de Hodgkin con depleción linfocítica, expresión de proteínas asociadas
con el virus de Epstein-Barr en células de Reed-Stenberg, síntomas de categoría B
y un conteo medio de 300/dL o menos de linfocitos CD4.[19] La supervivencia
mediana es de 8 a 20 meses, mucho menos que la supervivencia que se espera en los
pacientes con el linfoma de Hodgkin no asociada con el VIH. Entre las posibles
causas de la disminución en la supervivencia se encuentran la muerte temprana por
motivo de otras enfermedades relacionadas con el SIDA, la eficacia disminuida de
las terapias de norma y los mayores efectos tóxicos del tratamiento.
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