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Linfoma relacionado con el SIDA (PDQ®): Tratamiento
Versión PacienteVersión Profesional De SaludIn EnglishActualizado: 06/16/2004




Información general






Clasificación celular






Información sobre los estadios






Aspectos generales de las opciones de tratamiento






Linfoma periférico/sistémico relacionado con el SIDA






Linfoma primario del sistema nervioso central relacionado con el SIDA






Modificaciones a este sumario (06/16/2004)






Información adicional



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Información general

Linfoma de Hodgkin relacionado con el VIH

Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un nivel de prueba. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba.)

El síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se describió por primera vez en 1981, y las primeras definiciones incluían ciertas infecciones oportunistas, el sarcoma de Kaposi y linfomas del sistema nervioso central (SNC). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el tratamiento del Sarcoma de Kaposi y el tratamiento del Linfoma primario del sistema nervioso central.) En 1984, un estudio que abarcó múltiples centros describió el espectro clínico de linfomas no Hodgkin (LNH) en las poblaciones con riesgo de SIDA.[1] En 1985 y 1987, los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) revisaron la definición del SIDA para incluir a pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que tenían LNH de células B agresivo. La incidencia del LNH ha aumentado en un curso casi paralelo con la epidemia del SIDA y representa entre 2% a 3% de los casos de SIDA recién diagnosticados.[2]

Patológicamente, los linfomas relacionadas con el SIDA están compuestos de un estrecho abanico de tipos histológicos que consisten casi exclusivamente en tumores agresivos a base de células B. Estos comprenden:

  • El linfoma de células B grandes difusas.
  • El linfoma inmunoblástico de células B.
  • El linfoma de células pequeñas no hendidas, de Burkitt o semejante.

Los linfomas asociados con el VIH pueden ser categorizados como:

  • Linfoma agresivo de células B.
  • Linfoma primario del sistema nervioso central (PCNSL, por sus siglas en inglés) los cuales representan 20% de todos los casos de linfoma no Hodgkin en los pacientes del SIDA. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma primario del SNC.)
  • Linfoma de efusión primaria.
  • Enfermedad de Castleman plasmablástica multicéntrica.

El linfoma de efusión primaria se ha relacionado con el Sarcoma de Kaposis asociado con el virus del hérpes humano, tipo 8 (KSHV/HHV-8, por sus siglas en inglés).[3,4] El linfoma de efusión primaria se presenta en una fase líquida que se esparce sobre las membranas serosas en la ausencia de nódulos o adenopatía.[3] Además de HHV-8, muchos casos están también relacionados con el virus Epstein-Barr. Podría presentarse extensión del linfoma desde la efusión hacia el tejido subyacente. La enfermedad de Castleman plasmablástica multicéntrica también está relacionada con una coinfección de KSHV/HHV-8 y HIV.[5,6] Típicamente los pacientes presentan fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. Los pacientes podrían evolucionar a un linfoma de efusión primaria o a un linfoma de células grandes plasmablástico o anaplástico. Se ha afirmado anecdóticamente de respuesta ante el rituximab.[5] [Nivel de prueba: 3iiiDiii]

Una base de datos internacional compuesta de 48,000 individuos VIH seropositivos de los Estados Unidos, Europa y Australia encontró un descenso de 42% en la incidencia de LNH desde 1997 hasta 1999 en comparación con aquellos desde 1992 a 1996, ambos sobre PCNSL y linfoma sistémico.[7] La introducción del tratamiento con antirretrovirales altamente activos (HAART, por sus siglas en inglés) ha sido la razón de esta disminución; se siguen llevando acabo estudios confirmatorios. El diagnóstico del SIDA precede el inicio del LNH en aproximadamente 57% de los pacientes, pero en un 30%, el diagnóstico del SIDA se hace en el momento del diagnóstico del LNH y la reacción positiva al VIH.[8] La distribución geográfica de estos linfomas es también similar a la propagación geográfica del SIDA. A diferencia del sarcoma de Kaposi, que muestra predilección por los hombres homosexuales y parece estar disminuyendo en incidencia, todos los grupos de riesgo parecen tener un número excesivo de LNH; estos grupos de riesgo incluyen a personas que usan drogas intravenosas y a niños de individuos con VIH positivo.

En general, el entorno clínico y la respuesta al tratamiento de los pacientes con linfoma relacionado con el SIDA son muy diferentes de los de los pacientes sin VIH con linfoma. El individuo con linfoma agresivo que está infectado por el VIH se presenta generalmente con enfermedad en estadio avanzado que suele ser extraganglionar.[9] Entre los sitios entranodales más comunes se encuentra la médula ósea, el hígado, las meninges y el tracto gastrointestinal, mientras que a la vez sitios poco usuales también son característicos como el ano, corazón, canal biliar, encía y los músculos. El curso clínico es más agresivo, y la enfermedad es más extensa y menos sensible a la quimioterapia. La inmunodeficiencia y las citopenias, común en estos pacientes en el momento de la presentación inicial, son exacerbadas con la administración de la quimioterapia. En consecuencia, el tratamiento de la malignidad aumenta el riesgo de infecciones oportunistas que, a su vez, comprometen aún más el uso del tratamiento adecuado.

El pronóstico de los pacientes con linfoma relacionado con el SIDA ha estado asociado con el estadio (grado de la enfermedad, afección extraganglionar y afección de la médula ósea), la gravedad de la inmunodeficiencia subyacente (medida por el conteo de linfocitos CD4 en la sangre periférica), el nivel funcional y el diagnóstico previo del SIDA (historia clínica de infección oportunista o sarcoma de Kaposi). Los pacientes con linfoma primario del SNC (LPSNC) relacionado con el SIDA parecen tener una enfermedad subyacente relacionada con el VIH más grave que los pacientes con linfoma sistémico. En un informe, esta gravedad se manifestó en pacientes con LPSNC que tenían mayor incidencia de diagnóstico previo de SIDA (73% contra 37%), un número mediano de linfocitos CD4 más bajo(30/dL contra 189/dL) y peor supervivencia mediana (2,5 meses contra 6,0 meses).[10] Este informe mostró también que los pacientes con factores precarios de riesgo (definidos como nivel funcional de Karnofsky menor del 70%, historia de diagnóstico previo de SIDA y afección de la médula ósea) tenían una supervivencia mediana de 4,0 meses comparados con un grupo de pronóstico bueno sin ninguno de estos factores de riesgo, que tenían una supervivencia mediana de 11,3 meses.

En otro informe, los factores de pronóstico se evaluaron en un grupo de 192 pacientes con linfoma relacionado con el SIDA recién diagnosticado que se dividieron de manera aleatoria para recibir ya fuera bajas dosis de metotrexato, bleomicina, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina y dexametasona (m-BACOD) o dosis estándar de m-BACOD con el factor estimulante de la colonia de granulocitos y macrófagos.[11] No hubo diferencia entre estos dos tratamientos en términos de su eficacia en relación con la supervivencia libre de enfermedad, la supervivencia mediana ni la proporción de riesgo de muerte.[11] [Nivel de prueba: 1iiA] En un análisis con múltiples variables, los factores asociados con la disminución de la supervivencia fueron edad mayor de 35 años, historia de uso de drogas intravenosas, enfermedad en estadio III o IV y recuentos de CD4 menores de 100 células por mm3. Las tasas de supervivencia mediana fueron de 46 semanas para los pacientes sin factores de riesgo o con uno sólo, 44 semanas para los pacientes con 2 factores riesgosos y 18 semanas para los pacientes con 3 o más factores de riesgo. El índice de pronóstico internacional podría ser un factor pronóstico de la supervivencia.[12-14] En un estudio de cohorte multicéntrico, con 203 pacientes, en un modelo Cox multivariable, la respuesta a HAART estuvo independientemente relacionada con una supervivencia prolongada (coeficiente de peligro 0,32; 95% intervalo de confianza 0,16-0,62).[15] [Nivel de prueba: 3iiiD]

Linfoma de Hodgkin relacionado con el VIH

Desde 1984, se ha revisado varias series de casos de linfoma de Hodgkin que ocurrieron en pacientes con riesgo de SIDA;[16] sin embargo, el linfoma de Hodgkin todavía no forma parte de la definición del SIDA del CDC porque no ha habido una clara demostración de que tenga mayor incidencia en combinación con el VIH, como es el caso del LNH agresivo. Los CDC, junto con el Departamento de Salud Pública de San Francisco, informaron sobre un estudio en el cual hombres infectados por el VIH tuvieron un riesgo excesivo, que se atribuyó a la infección del VIH, de 19,3 casos de linfoma de Hodgkin por 100,000 persona- años y 224,9 casos de LNH por 100,000 persona-años. Aunque en este informe se encontró una incidencia excesiva de linfoma de Hodgkin en los hombres homosexuales infectados con VIH, será necesario realizar estudios epidemiológicos adicionales antes que los CDC vuelvan a tomar en consideración el linfoma de Hodgkin como malignidad asociada con el VIH.[17]

El linfoma de Hodgkin asociado con el VIH se presenta en una forma agresiva, a menudo con afección extraganglionar o de médula ósea.[16,18] Una característica peculiar del linfoma de Hodgkin asociado con el VIH es la menor frecuencia de adenopatía mediastinal en comparación con la misma enfermedad no asociada con el VIH. La mayoría de los pacientes en estas series tenía ya sea celularidad mixta o linfoma de Hodgkin con depleción linfocítica, expresión de proteínas asociadas con el virus de Epstein-Barr en células de Reed-Stenberg, síntomas de categoría B y un conteo medio de 300/dL o menos de linfocitos CD4.[19] La supervivencia mediana es de 8 a 20 meses, mucho menos que la supervivencia que se espera en los pacientes con el linfoma de Hodgkin no asociada con el VIH. Entre las posibles causas de la disminución en la supervivencia se encuentran la muerte temprana por motivo de otras enfermedades relacionadas con el SIDA, la eficacia disminuida de las terapias de norma y los mayores efectos tóxicos del tratamiento.

Bibliografía

  1. Ziegler JL, Beckstead JA, Volberding PA, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma in 90 homosexual men. Relation to generalized lymphadenopathy and the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 311 (9): 565-70, 1984.  [PUBMED Abstract]

  2. Rabkin CS, Yellin F: Cancer incidence in a population with a high prevalence of infection with human immunodeficiency virus type 1. J Natl Cancer Inst 86 (22): 1711-6, 1994.  [PUBMED Abstract]

  3. Simonelli C, Spina M, Cinelli R, et al.: Clinical features and outcome of primary effusion lymphoma in HIV-infected patients: a single-institution study. J Clin Oncol 21 (21): 3948-54, 2003.  [PUBMED Abstract]

  4. Nador RG, Cesarman E, Chadburn A, et al.: Primary effusion lymphoma: a distinct clinicopathologic entity associated with the Kaposi's sarcoma-associated herpes virus. Blood 88 (2): 645-56, 1996.  [PUBMED Abstract]

  5. Goedert JJ: Multicentric Castleman disease: viral and cellular targets for intervention. Blood 102 (8): 2710-11, 2003. 

  6. Marcelin AG, Aaron L, Mateus C, et al.: Rituximab therapy for HIV-associated Castleman disease. Blood 102 (8): 2786-8, 2003.  [PUBMED Abstract]

  7. International Collaboration on HIV and Cancer.: Highly active antiretroviral therapy and incidence of cancer in human immunodeficiency virus-infected adults. J Natl Cancer Inst 92 (22): 1823-30, 2000.  [PUBMED Abstract]

  8. Knowles DM, Chamulak GA, Subar M, et al.: Lymphoid neoplasia associated with the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). The New York University Medical Center experience with 105 patients (1981-1986). Ann Intern Med 108 (5): 744-53, 1988.  [PUBMED Abstract]

  9. Sparano JA: Clinical aspects and management of AIDS-related lymphoma. Eur J Cancer 37 (10): 1296-305, 2001.  [PUBMED Abstract]

  10. Levine AM, Sullivan-Halley J, Pike MC, et al.: Human immunodeficiency virus-related lymphoma. Prognostic factors predictive of survival. Cancer 68 (11): 2466-72, 1991.  [PUBMED Abstract]

  11. Kaplan LD, Straus DJ, Testa MA, et al.: Low-dose compared with standard-dose m-BACOD chemotherapy for non-Hodgkin's lymphoma associated with human immunodeficiency virus infection. National Institute of Allergy and Infectious Diseases AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med 336 (23): 1641-8, 1997.  [PUBMED Abstract]

  12. Navarro JT, Ribera JM, Oriol A, et al.: International prognostic index is the best prognostic factor for survival in patients with AIDS-related non-Hodgkin's lymphoma treated with CHOP. A multivariate study of 46 patients. Haematologica 83 (6): 508-13, 1998.  [PUBMED Abstract]

  13. Rossi G, Donisi A, Casari S, et al.: The International Prognostic Index can be used as a guide to treatment decisions regarding patients with human immunodeficiency virus-related systemic non-Hodgkin lymphoma. Cancer 86 (11): 2391-7, 1999.  [PUBMED Abstract]

  14. Straus DJ, Huang J, Testa MA, et al.: Prognostic factors in the treatment of human immunodeficiency virus-associated non-Hodgkin's lymphoma: analysis of AIDS Clinical Trials Group protocol 142--low-dose versus standard-dose m-BACOD plus granulocyte-macrophage colony-stimulating factor. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. J Clin Oncol 16 (11): 3601-6, 1998.  [PUBMED Abstract]

  15. Hoffmann C, Wolf E, Fätkenheuer G, et al.: Response to highly active antiretroviral therapy strongly predicts outcome in patients with AIDS-related lymphoma. AIDS 17 (10): 1521-9, 2003.  [PUBMED Abstract]

  16. Spina M, Vaccher E, Nasti G, et al.: Human immunodeficiency virus-associated Hodgkin's disease. Semin Oncol 27 (4): 480-8, 2000.  [PUBMED Abstract]

  17. Hessol NA, Katz MH, Liu JY, et al.: Increased incidence of Hodgkin disease in homosexual men with HIV infection. Ann Intern Med 117 (4): 309-11, 1992.  [PUBMED Abstract]

  18. Re A, Casari S, Cattaneo C, et al.: Hodgkin disease developing in patients infected by human immunodeficiency virus results in clinical features and a prognosis similar to those in patients with human immunodeficiency virus-related non-Hodgkin lymphoma. Cancer 92 (11): 2739-45, 2001.  [PUBMED Abstract]

  19. Dolcetti R, Boiocchi M, Gloghini A, et al.: Pathogenetic and histogenetic features of HIV-associated Hodgkin's disease. Eur J Cancer 37 (10): 1276-87, 2001.  [PUBMED Abstract]

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