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Cáncer de la próstata (PDQ®): Tratamiento
Versión PacienteVersión Profesional De SaludIn EnglishActualizado: 07/20/2004




Información general






Clasificación celular






Información sobre los estadios






Aspectos generales de las opciones de tratamiento






Cáncer de la próstata en estadio I






Cáncer de próstata en estadio II






Cáncer de la próstata en estadio III






Cáncer de la próstata en estadio IV






Cáncer recurrente de la próstata






Modificaciones a este sumario (07/20/2004)






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Información general

Nota: El PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales en inglés, que contienen información por separado sobre la Prevención del cáncer de la próstata y los Exámenes para la detección del cáncer de la próstata.

Nota: Algunas citas en esta sección son seguidas por niveles de prueba. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba).

El carcinoma de próstata es predominantemente un tumor que se presenta en hombres mayores, frecuentemente responde a tratamiento aun cuando está generalizado y puede curarse cuando está localizado. La tasa de crecimiento tumoral varía de muy lenta a moderadamente rápida y algunos pacientes tienen una supervivencia prolongada incluso después de que el cáncer ha hecho metástasis a sitios distantes, como al hueso. Puesto que la edad media para el diagnóstico es de 72 años, muchos pacientes, especialmente aquellos con tumor localizado, pueden morir de otras enfermedades sin jamás haber padecido ninguna incapacidad significativa proveniente de su cáncer. El enfoque al tratamiento está influido por la edad y los problemas médicos coexistentes. Los efectos secundarios de las diversas formas de tratamiento se deberán tomar en cuenta al seleccionar el control apropiado. A pesar de la alta incidencia de cáncer de la próstata, todavía existe controversia en cuanto al significado de los exámenes de detección, la evaluación más apropiada para su clasificación en estadios y el tratamiento óptimo para cada estadio de la enfermedad.[1]

Una característica que dificulta cualquier análisis de supervivencia después del tratamiento de cáncer de la próstata y la comparación de las diversas estrategias de tratamiento es que existen pruebas de un aumento en el diagnóstico de tumores no letales a medida que los métodos de diagnóstico han mejorado con el tiempo. Las comparaciones no aleatorias de tratamientos pueden por lo tanto ser confundidas no sólo por factores de selección de pacientes, sino también por factores de tiempo. Por ejemplo, un estudio basado en la población en Suecia mostró que durante el período de 1960 y finales de los años 80, previó al uso del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) para escrutinio, las tasas relativas de supervivencia a largo plazo después del diagnóstico de cáncer de la próstata mejoraron sustancialmente a medida que se introdujeron métodos de diagnóstico más sensibles. Esto ocurrió a pesar de la utilización de observación y espera o el tratamiento hormonal paliativo como las estrategias de tratamiento más comunes para el cáncer de la próstata localizado durante toda la era (menos de 150 prostatectomías radicales por año fueron realizadas en Suecia durante finales de los años 80). Los investigadores estimaron que si todos los cánceres diagnosticados entre 1960 y 1964 eran de la variedad letal, entonces por lo menos un tercio de los cánceres diagnosticados entre 1980 y 1984 eran de la variedad no letal.[2] [Nivel de prueba: 3iB] Con la llegada de escrutinio de PSA, la capacidad de diagnosticar cánceres de la próstata no letales puede aumentar. Otro asunto que complica la comparación de resultados entre series no concurrentes de pacientes, es la posibilidad de cambios de criterio para el diagnóstico histológico del cáncer de la próstata.[3]

Aún resulta polémico el hecho de evaluar a hombres asintomáticos para cáncer de la próstata con examen digital del recto (DRE, por sus siglas en inglés), PSA, o ultrasonido.[4,5] El suero PSA y el ultrasonido transrectal son más sensibles y aumentarán el resultado del diagnóstico de cáncer de la próstata cuando se usen en combinación con un examen del recto (para mayor información en inglés, ver el sumario del PDQ sobre los Exámenes para la detección del cáncer de la próstata); sin embargo, estos métodos de tamizaje también están relacionados con tasas altas de resultados positivos-falsos y pueden identificar algunos tumores que no amenazarán la salud del paciente.[6-8] Este asunto se complica aún más debido a la morbilidad asociada al tratamiento y al proceso valuador de dichos tumores, y también el costo considerable, mucho más que el de un examen rectal de rutina. Además, debido a que un alto porcentaje de tumores identificados por la PSA sola se han diseminado fuera de la próstata, los exámenes de detección con PSA podrían no mejorar la expectativa de vida. En cualquier caso, el clínico que usa PSA para la detección del cáncer de la próstata debe estar consciente que no hay un estándar uniforme, de modo que si un laboratorio cambia a un equipo de prueba diferente, ensayos en serie podrían dar valores no equivalentes a PSA.[9] El Instituto Nacional del Cáncer está patrocinando un ensayo con varios centros que examina la importancia que tiene la detección temprana en la disminución de la mortalidad.[10]

La supervivencia del paciente con carcinoma prostático está relacionada con la extensión del tumor. Cuando el cáncer se limita a la glándula prostática, se puede anticipar una supervivencia promedio de más de 5 años. Generalmente, los pacientes con cáncer local avanzado no son curables, y una fracción substancial de ellos morirá de su tumor, aunque el promedio de supervivencia puede ser de hasta 5 años. Si el cáncer de la próstata se ha propagado a órganos distantes, la terapia actual no lo curará. La supervivencia promedio es ordinariamente de 1 a 3 años, y la mayoría de tales pacientes morirá de cáncer de la próstata. Sin embargo, aun en este grupo de pacientes, se pueden observar cursos clínicos indoloros que duran muchos años.

Otros factores que afectan el pronóstico de pacientes con cáncer de la próstata, que pueden ser útiles al tomar decisiones terapéuticas, incluyen el grado histológico del tumor, la edad del paciente, otras enfermedades médicas, y la concentración del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés).[11-15] Los tumores precariamente diferenciados tienen más probabilidades de haberse diseminado al momento del diagnóstico, y están asociados con un pronóstico más precario. Para pacientes tratados con radioterapia, la combinación de tumor en estadio (T) clínico, el marcador Gleason y el índice de pretratamiento PSA pueden ser usados para dar estimados más agudos acerca del riesgo de recaída.[16] [Nivel de prueba: 3iDi] En la mayoría de los estudios, la citometría de flujo ha mostrado que la ploidía nuclear de ADN es un indicador independiente de pronóstico para el progreso y para supervivencia específica a la causa en pacientes con estadio patológicos C y D1. Los tumores diploides tienen un resultado más favorable que los tumores tetraploides o aneuploides. El uso de las técnicas de citometría de flujo y análisis de histogramas, para determinar el pronóstico, requerirán estandarización.[17-20]

El tratamiento definitivo generalmente se considera para hombres más jóvenes con cáncer de la próstata y sin enfermedades médicas concomitantes graves, ya que los hombre más jóvenes tienen una mayor probabilidad de morir de cáncer de la próstata que hombres de mayor edad u hombres con enfermedades médicas graves concomitantes. Los aumentos de fosfatasa ácida sérica están asociados con un pronóstico precario tanto en la enfermedad localizada como en la propagada. El antígeno prostático específico, PSA, un marcador específico del órgano con gran sensibilidad y una especificidad extremadamente alta para el tejido de la próstata, es usado con frecuencia como un marcador tumoral.[13,14,21-26] Después de la prostatectomía radical, cantidades apreciables de PSA identifican al paciente que tiene un elevado riesgo de fracasar en el tratamiento local o enfermedad metastásica;[23] sin embargo, una proporción substancial de pacientes con cantidades apreciables de PSA o en aumento después de cirugía puede permanecer clínicamente libre de síntomas por períodos largos de tiempo.[27] Por lo tanto, la prueba de fracaso bioquímico que se base sólo en un PSA elevado o que está elevándose lentamente no puede ser suficiente para alterar el tratamiento. Por ejemplo, en un análisis retrospectivo con cerca de 2.000 hombres que fueron sometidos a prostatectomía radical con intención curativa y al que se le dio un seguimiento promedio de 5,3 años, 315 hombres (15%) mostraron un PSA anormal ≥0,2 ng/ml, lo cual se estima como prueba de "recurrencia bioquímica". De estos 315 hombres, 103 de ellos (34%) desarrollaron evidencia clínica de recurrencia. El tiempo promedio en el que desarrollaron metástasis clínica después de la recurrencia bioquímica fue de 8 años. Después que estos hombres desarrollaron enfermedad metastásica, el tiempo promedio de defunción fue de 5 años adicionales.[28]

Después de una radioterapia con intención curativa un PSA en aumento o persistentemente elevado podría ser un factor de pronóstico de recurrencia de enfermedad clínica; sin embargo informes de una serie de casos han usado una diversidad de definiciones para el "fracaso del PSA". La American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Concensus Panel ha desarrollado un criterio.[29] Por tanto es difícil basar las decisiones sobre instituir terapia adicional en el fracaso bioquímico. No se conoce la implicación de las varias definiciones de "fracaso de PSA" para la supervivencia en general y tal como en las series quirúrgicas, muchas recaídas bioquímicas (el incremento del PSA en si) podría no manifestarse en los pacientes tratados con radiación.[30,31]

Datos preliminares de cohortes retrospectivos de pacientes con cáncer de la próstata localizado, clínicamente tratados ya sea con prostatectomía radical o radioterapia, indicaron que un postratamiento corto de tiempo doble con PSA (<3 meses en este estudio) es un criterio indirecto de valorización útil en la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad del cáncer de la próstata después de una cirugía o radiación.[32] Dicha observación se debe confirmar de forma independiente mediante un diseño de estudio y pudiera no aplicar a los pacientes que se tratan con terapia hormonal.

Después de terapia hormonal, la reducción del PSA a cantidades no apreciables, proporciona información referente a la duración del estado libre de evolución;[13] sin embargo, las disminuciones de PSA de menos de un 80% pueden no ser muy indicadoras.[13] Sin embargo, debido a que la misma expresión de PSA está bajo control hormonal, la terapia para limitar el andrógeno puede disminuir la concentración del suero de PSA independientemente de la respuesta del tumor. Por lo tanto, los clínicos no pueden confiar únicamente en la concentración de PSA para controlar la respuesta del paciente a la terapia hormonal; ellos deben seguir también criterios clínicos.[33]

Bibliografía

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