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Cáncer del recto (PDQ®): Tratamiento
Versión PacienteVersión Profesional De SaludIn EnglishActualizado: 12/18/2003




Información general






Clasificación celular






Información sobre los estadios






Aspectos generales de las opciones de tratamiento






Cáncer rectal en estadio 0






Cáncer rectal en estadio I






Cáncer rectal en estadio II






Cáncer rectal en estadio III






Cáncer rectal en estadio IV






Cáncer rectal recurrente






Modificaciones a este sumario (12/18/2003)






Información adicional



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Información general

Terapia adyuvante
Enfermedad avanzada

Nota: El PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales que contienen información sobre los Exámenes para la detección del cáncer colorrectal y la Prevención del cáncer colorrectal. Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.

Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un nivel de prueba. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba.)

El cáncer del recto es una enfermedad sumamente tratable y a menudo curable cuando está localizado. La cirugía es el tratamiento primario y da como resultado la curación en aproximadamente 45% de todos los pacientes. El pronóstico del cáncer rectal está claramente relacionado con el grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal y la presencia o ausencia de complicación ganglionar. Estas dos características forman la base para todos los sistemas desarrollados para clasificar esta enfermedad. Los procedimientos preparatorios comprenden examen rectal digital, tomografía computarizada o imaginería de resonancia magnética del abdomen y la pelvis, evaluación endoscopia con biopsia, y ecografía endoscopia (EUS, por sus siglas en inglés).[1] La EUS es un método preciso de evaluar el estadio tumoral (hasta 95% de precisión) y el estatus de los nódulos perirrectales (hasta 74% de precisión). La clasificación precisa puede influir en la terapia ya que ayuda a determinar qué pacientes pueden ser candidatos para excisión local en vez de cirugía más amplia y qué pacientes pueden ser candidatos para la quimioterapia y radioterapia preoperatoria que eleven al máximo la probabilidad de resección con márgenes claros. Muchos otros marcadores han sido evaluados retrospectivamente en el pronóstico de los pacientes con cáncer del colon, aunque la mayoría como la pérdida alélica del cromosoma 18q o la expresión timidilato sintasa, no se han validado de manera prospectiva.[2-4] La inestabilidad microsatélite, no sólo la relacionada con el cáncer no poliposo rectal hereditario, ha mostrado estar relacionada también con una mejoría en la supervivencia independientemente de la etapa del tumor, esto, en una serie basada en la población, con 607 pacientes menores de 50 años de edad, con cáncer colorrectal.[5] Se ha observado diferencias raciales en cuanto a la supervivencia general después de la aplicación de terapia adyuvante, si observarse diferencia alguna en la supervivencia libre de enfermedad, lo cual indica que las condiciones comórbidas juegan un papel en los resultados de la supervivencia en diferentes poblaciones de pacientes.[6] Una de las principales limitaciones de la cirugía es la incapacidad de obtener márgenes radiales amplios debido a la presencia de la pelvis ósea. En los pacientes con penetración de la enfermedad a través de la pared intestinal o propagación a los ganglios linfáticos al momento del diagnóstico, la recaída local después de la cirugía constituye un problema serio y a menudo termina finalmente en la muerte.[7] El margen radial de la resección de tumores primarios del recto puede también predecir la recaída local.[8]

Debido a la frecuencia de la enfermedad, al crecimiento lento demostrado de las lesiones primarias, a la mejor supervivencia del paciente con lesiones en estadio inicial, y a la relativa sencillez y exactitud de los exámenes de detección, estos exámenes de detección del cáncer del recto deberían formar parte del cuidado médico rutinario para todos los adultos mayores de 50 años, especialmente para los que tienen parientes de primer grado con cáncer colorrectal.[9] Hay grupos que tienen una alta incidencia de cáncer colorrectal, entre ellos los que tienen condiciones hereditarias tales como poliposis familiar, cáncer hereditario del colon no relacionado con poliposis (HNPCC, por sus siglas en inglés), o variantes del síndrome de Lynch I y II y colitis ulcerosa.[10] (El PDQ también pone a su disposición un sumario adicional, que contiene información sobre la Genética del cáncer colorrectal. Nota: Este sumario solo está disponible en inglés). Juntos, estos grupos son responsables por un total de 10% a 15% de todos los canceres colorrectales. Se ha informado que los pacientes con HNPCC gozan de un mejor pronóstico en los análisis de supervivencia estratificados por estadios que los pacientes con cáncer colorrectal esporádico, pero la naturaleza retrospectiva del estudio, así como la posibilidad de factores de selección, hacen esta observación difícil de interpretar.[11] [Nivel de prueba: 3iiiA] Otros trastornos más comunes que tienen un riesgo aumentado incluyen: historia personal de cáncer colorrectal o de adenomas, historia familiar de primer grado de cáncer colorrectal o adenomas, historia personal de cáncer de los ovarios, del endometrio o del seno.[12,13] Estos grupos de alto riesgo son responsables nada más por el 23% de todos los canceres colorrectales. Si se limita la evaluación y detección temprana a estos grupos de alto riesgo no identificaríamos la mayoría de los casos de cáncer colorrectal.[14] (El PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales, que contienen información sobre la Prevención del cáncer colorrectal y los Exámenes de detección del cáncer colorrectal. Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

Después del tratamiento para el cáncer rectal, las evaluaciones periódicas pueden conducir a la pronta identificación y control de la enfermedad recurrente.[15-18] Sin embargo, el impacto de tal seguimiento en la mortalidad general de los pacientes con cáncer rectal recurrente está limitado por la proporción relativamente pequeña de pacientes en quienes se encuentra metástasis localizadas potencialmente curables. Hasta la fecha, no ha habido pruebas aleatorias a gran escala que documenten la eficacia de un programa estándar de vigilancia postoperatoria.[19-23] El antígeno carcinoembrionario, (CEA, por sus siglas en inglés) es una glicoproteína sérica que se usa con frecuencia en el manejo de los pacientes con cáncer rectal. Un examen del uso de este marcador de tumores indica que el CEA no es útil como prueba de detección; que el examen postoperatorio del CEA debe restringirse a pacientes que son candidatos para la resección del hígado o de metástasis pulmonares y que el uso rutinario del CEA solo para vigilar la respuesta de los pacientes al tratamiento no se debe recomendar.[24] Sin embargo, la frecuencia y el régimen óptimo de seguimiento a estos análisis, no están bien definidos, ya que no resulta claro el impacto en la supervivencia del paciente y la calidad de los datos es precaria.[21-23] Nuevos métodos de vigilancia, incluyendo el CEA inmunoescintigrafía y tomografía de positrón, están bajo evaluación clínica.[25]

A pesar de que un gran número de estudios han evaluado varios parámetros clínicos, patológicos y moleculares con el pronósticos, hasta la fecha, ninguno ha logrado un mayor impacto en el pronóstico o el tratamiento.[26] El estadio clínico sigue permaneciendo como el indicador pronóstico más importante.

Los tumores del estroma gastrointestinal se pueden presentar en el colon. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el tratamiento del Sarcoma de tejido blando en adultos.)

Terapia adyuvante

Los pacientes con cáncer rectal en estadio II o III tienen un alto riesgo de recaída local y sistémica. La terapia adyuvante deberá abarcar ambos problemas. La mayoría de las pruebas de radioterapia preoperatoria o postoperatoria sola han mostrado una disminución en la tasa de recaída local pero ningún efecto definitivo en la supervivencia;[15,27-30] aunque un ensayo sueco ha mostrado mejor supervivencia para el uso de la radioterapia preoperatoria en comparación con la cirugía sola.[31] [Nivel de prueba: 1iiA] Dos pruebas han confirmado que el fluorouracilo (FU-5) más radioterapia es eficaz y puede considerarse tratamiento estándar.[27-29] En estas pruebas, el tratamiento adyuvante de modalidad combinada con radioterapia y quimioterapia después de la cirugía también resultó en tasas más bajas de fracasos locales que el tratamiento con radioterapia o con quimioterapia sola. Un análisis de pacientes tratados con quimioterapia postoperatoria y radioterapia sugiere que estos pacientes podrían tener más disfunción intestinal crónica comparados con los que recibieron resección quirúrgica sola.[32] Se puede utilizar técnicas y planificación de radiación mejoradas para reducir las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Estas técnicas incluyen el uso de múltiples campos pélvicos, posición prona, moldes de inmovilización intestinal personalizada (tabla abdominal), distensión de la vejiga, visualización del intestino delgado con contraste oral y la incorporación de una planificación del tratamiento tridimensional o comparativa.[33,34] Pruebas clínicas en curso que comparan la quimiorradioterapia adyuvante preoperatoria y postoperatoria deberán aclarar con mayor detalle el impacto de cualquiera de los dos enfoques en la función intestinal y otros puntos importantes de la calidad de la vida (p.ej., la preservación del esfínter) además de los puntos finales más convencionales de supervivencia general y supervivencia libre de enfermedad.

Enfermedad avanzada

En la mayoría de las situaciones, la radioterapia para el cáncer rectal se usa como procedimiento paliativo, pero puede tener un mayor impacto cuando se usa en forma perioperatoria. Alrededor de 10% a 20% de los pacientes pueden lograr alivio con FU-5. Varios estudios indican una ventaja en términos de tasa de respuesta y paliación de los síntomas, cuando se agrega leucovorina al FU-5. Pero no siempre en términos de supervivencia.[35-41] El Irinotecan (CPT-11) ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos en el tratamiento de pacientes cuyos tumores son refractarios al FU-5.[42-45] La participación en un ensayo clínico resulta apropiada. Cierto número de medicamentos están siendo evaluados en el tratamiento del cáncer del colon.[46] El oxiplatino solo o combinado con FU-5 y leucovorina ha mostrado cierta actividad en pacientes refractarios al FU-5.[47-50]

Bibliografía

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