Información general
Terapia adyuvante
Enfermedad avanzada
Nota: El PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales que contienen
información sobre los Exámenes para la detección del cáncer colorrectal y la Prevención del cáncer colorrectal.
Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.
Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un nivel de
prueba. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal
para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los
resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba.)
El cáncer del recto es una enfermedad sumamente tratable y a menudo curable
cuando está localizado. La cirugía es el tratamiento primario y da como
resultado la curación en aproximadamente 45% de todos los pacientes. El
pronóstico del cáncer rectal está claramente relacionado con el grado de
penetración del tumor a través de la pared intestinal y la presencia o ausencia
de complicación ganglionar. Estas dos características forman la base para todos
los sistemas desarrollados para clasificar esta enfermedad. Los procedimientos
preparatorios comprenden examen rectal digital, tomografía computarizada o
imaginería de resonancia magnética del abdomen y la pelvis, evaluación endoscopia
con biopsia, y ecografía endoscopia (EUS, por sus siglas en inglés).[1] La EUS es
un método preciso de evaluar el estadio tumoral (hasta 95% de precisión) y el
estatus de los nódulos perirrectales (hasta 74% de precisión). La clasificación
precisa puede influir en la terapia ya que ayuda a determinar qué pacientes
pueden ser candidatos para excisión local en vez de cirugía más amplia y qué
pacientes pueden ser candidatos para la quimioterapia y radioterapia
preoperatoria que eleven al máximo la probabilidad de resección con márgenes
claros. Muchos otros marcadores han sido evaluados retrospectivamente en el
pronóstico de los pacientes con cáncer del colon, aunque la mayoría como la
pérdida alélica del cromosoma 18q o la expresión timidilato sintasa, no se han
validado de manera prospectiva.[2-4] La inestabilidad microsatélite, no sólo la
relacionada con el cáncer no poliposo rectal hereditario, ha mostrado estar
relacionada también con una mejoría en la supervivencia independientemente de la
etapa del tumor, esto, en una serie basada en la población, con 607 pacientes
menores de 50 años de edad, con cáncer colorrectal.[5] Se ha observado
diferencias raciales en cuanto a la supervivencia general después de la
aplicación de terapia adyuvante, si observarse diferencia alguna en la
supervivencia libre de enfermedad, lo cual indica que las condiciones comórbidas
juegan un papel en los resultados de la supervivencia en diferentes poblaciones
de pacientes.[6] Una de las principales limitaciones de la cirugía es la
incapacidad de obtener márgenes radiales amplios debido a la presencia de la
pelvis ósea. En los pacientes con penetración de la enfermedad a través de la
pared intestinal o propagación a los ganglios linfáticos al momento del
diagnóstico, la recaída local después de la cirugía constituye un problema serio
y a menudo termina finalmente en la muerte.[7] El margen radial de la resección
de tumores primarios del recto puede también predecir la recaída local.[8]
Debido a la frecuencia de la enfermedad, al crecimiento lento demostrado de las
lesiones primarias, a la mejor supervivencia del paciente con lesiones en estadio
inicial, y a la relativa sencillez y exactitud de los exámenes de detección,
estos exámenes de detección del cáncer del recto deberían formar parte del
cuidado médico rutinario para todos los adultos mayores de 50 años, especialmente
para los que tienen parientes de primer grado con cáncer colorrectal.[9] Hay
grupos que tienen una alta incidencia de cáncer colorrectal, entre ellos los que
tienen condiciones hereditarias tales como poliposis familiar, cáncer
hereditario del colon no relacionado con poliposis (HNPCC, por sus siglas en
inglés), o variantes del síndrome de Lynch I y II y colitis ulcerosa.[10] (El PDQ también pone a su disposición un sumario adicional, que contiene información sobre la Genética del cáncer colorrectal. Nota: Este sumario solo está disponible en inglés). Juntos, estos
grupos son responsables por un total de 10% a 15% de todos los canceres
colorrectales. Se ha informado que los pacientes con HNPCC gozan de un mejor
pronóstico en los análisis de supervivencia estratificados por estadios que los
pacientes con cáncer colorrectal esporádico, pero la naturaleza retrospectiva del
estudio, así como la posibilidad de factores de selección, hacen esta observación
difícil de interpretar.[11] [Nivel de prueba: 3iiiA] Otros trastornos más
comunes que tienen un riesgo aumentado incluyen: historia personal de cáncer
colorrectal o de adenomas, historia familiar de primer grado de cáncer
colorrectal o adenomas, historia personal de cáncer de los ovarios, del
endometrio o del seno.[12,13] Estos grupos de alto riesgo son responsables nada
más por el 23% de todos los canceres colorrectales. Si se limita la evaluación y
detección temprana a estos grupos de alto riesgo no identificaríamos la mayoría
de los casos de cáncer colorrectal.[14] (El PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales, que contienen información sobre la Prevención del cáncer colorrectal y los Exámenes de detección del cáncer colorrectal. Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Después del tratamiento para el cáncer rectal, las evaluaciones periódicas pueden
conducir a la pronta identificación y control de la enfermedad recurrente.[15-18]
Sin embargo, el impacto de tal seguimiento en la mortalidad general de los
pacientes con cáncer rectal recurrente está limitado por la proporción
relativamente pequeña de pacientes en quienes se encuentra metástasis localizadas
potencialmente curables. Hasta la fecha, no ha habido pruebas aleatorias a gran
escala que documenten la eficacia de un programa estándar de vigilancia
postoperatoria.[19-23] El antígeno carcinoembrionario, (CEA, por sus siglas en
inglés) es una glicoproteína sérica que se usa con frecuencia en el manejo de los
pacientes con cáncer rectal. Un examen del uso de este marcador de tumores indica
que el CEA no es útil como prueba de detección; que el examen postoperatorio del
CEA debe restringirse a pacientes que son candidatos para la resección del hígado
o de metástasis pulmonares y que el uso rutinario del CEA solo para vigilar la
respuesta de los pacientes al tratamiento no se debe recomendar.[24] Sin embargo,
la frecuencia y el régimen óptimo de seguimiento a estos análisis, no están bien
definidos, ya que no resulta claro el impacto en la supervivencia del paciente y
la calidad de los datos es precaria.[21-23] Nuevos métodos de vigilancia,
incluyendo el CEA inmunoescintigrafía y tomografía de positrón, están bajo
evaluación clínica.[25]
A pesar de que un gran número de estudios han evaluado varios parámetros clínicos, patológicos y moleculares con el pronósticos, hasta la fecha, ninguno ha logrado un mayor impacto en el pronóstico o el tratamiento.[26] El estadio clínico sigue permaneciendo como el indicador pronóstico más importante. Los tumores del estroma gastrointestinal se pueden presentar en el colon. (Para
mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el tratamiento del Sarcoma de
tejido blando en adultos.)
Terapia adyuvante
Los pacientes con cáncer rectal en estadio II o III tienen un alto riesgo de
recaída local y sistémica. La terapia adyuvante deberá abarcar ambos problemas.
La mayoría de las pruebas de radioterapia preoperatoria o postoperatoria sola han
mostrado una disminución en la tasa de recaída local pero ningún efecto
definitivo en la supervivencia;[15,27-30] aunque un ensayo sueco ha mostrado
mejor supervivencia para el uso de la radioterapia preoperatoria en comparación
con la cirugía sola.[31] [Nivel de prueba: 1iiA] Dos pruebas han confirmado que
el fluorouracilo (FU-5) más radioterapia es eficaz y puede considerarse
tratamiento estándar.[27-29] En estas pruebas, el tratamiento adyuvante de
modalidad combinada con radioterapia y quimioterapia después de la cirugía
también resultó en tasas más bajas de fracasos locales que el tratamiento con
radioterapia o con quimioterapia sola. Un análisis de pacientes tratados con
quimioterapia postoperatoria y radioterapia sugiere que estos pacientes podrían
tener más disfunción intestinal crónica comparados con los que recibieron
resección quirúrgica sola.[32] Se puede utilizar técnicas y planificación de
radiación mejoradas para reducir las complicaciones relacionadas con el
tratamiento. Estas técnicas incluyen el uso de múltiples campos pélvicos,
posición prona, moldes de inmovilización intestinal personalizada (tabla
abdominal), distensión de la vejiga, visualización del intestino delgado con
contraste oral y la incorporación de una planificación del tratamiento
tridimensional o comparativa.[33,34] Pruebas clínicas en curso que comparan la
quimiorradioterapia adyuvante preoperatoria y postoperatoria deberán aclarar con
mayor detalle el impacto de cualquiera de los dos enfoques en la función
intestinal y otros puntos importantes de la calidad de la vida (p.ej., la
preservación del esfínter) además de los puntos finales más convencionales de
supervivencia general y supervivencia libre de enfermedad.
Enfermedad avanzada
En la mayoría de las situaciones, la radioterapia para el cáncer rectal se usa como procedimiento paliativo, pero puede tener un mayor impacto cuando se usa en forma perioperatoria. Alrededor de 10% a 20% de los pacientes pueden lograr alivio con FU-5. Varios estudios indican una ventaja en términos de tasa de respuesta y paliación de los síntomas, cuando se agrega leucovorina al FU-5. Pero no siempre en términos de supervivencia.[35-41] El Irinotecan (CPT-11) ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos en el tratamiento de pacientes cuyos tumores son refractarios al FU-5.[42-45] La participación en un ensayo clínico resulta apropiada. Cierto número de medicamentos están siendo evaluados en el tratamiento del cáncer del colon.[46] El oxiplatino solo o combinado con FU-5 y leucovorina ha mostrado cierta actividad en pacientes refractarios al FU-5.[47-50]
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