Información general
Nota: El PDQ también pone a su disposición un sumario adicional, que contiene información sobre el Tratamiento del Sarcoma de tejido blando infantil. Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un nivel de prueba. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consulte el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba).
Los sarcomas de tejido blando son tumores malignos que pueden surgir en
cualquiera de los tejidos mesodérmicos de las extremidades (50%), del tronco y el
retroperitoneo (40%), o de la cabeza y el cuello (10%). Es infrecuente que estos
tumores surjan en el tracto o el estroma gastrointestinal, y un porcentaje mínimo
de esos se les conoce como tumores gastrointestinales del estroma o (GISTs, por
sus siglas en inglés). Los GISTs malignos pueden presentarse entre el esófago al
recto, pero se presentan con mayor frecuencia en el estómago y el intestino
delgado. Los sarcomas de tejido blando ocurren con más frecuencia en pacientes
con:[1]
- La enfermedad de von Recklinghausen (neurofibromatosis).
- El síndrome de
Gardner.
- El síndrome de Werner.
- Esclerosis tuberosa.
- Síndrome de nevos de células
basales.
- Entre los parientes de Li-Fraumeni (mutaciones p53).
Los sarcomas de tejido blando
pueden ser histológicamente heterogéneos y, por lo tanto, debe obtenerse tejido
adecuado para hacer un examen microscópico ya sea por biopsia incisional o por
biopsia de aguja centrada. Para no perjudicar la resección curativa posterior,
es importante planear con cuidado la biopsia inicial. Como la selección del
tratamiento se determina de acuerdo con la histología del tumor, es indispensable
que un patólogo experimentado en el diagnóstico de sarcomas revise cuidadosamente
el tejido de la biopsia. Para determinar el tratamiento óptimo para pacientes
con esta enfermedad es necesario efectuar una clasificación completa y dejar que
un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer planeen el tratamiento.
En la mayoría de los casos, se usa una modalidad combinadade la radioterapia
preoperatoria o postoperatoria, en vez de los procedimientos quirúrgicos radicales que se utilizaban en el pasado. La función de la quimioterapia no está tan bien
definida. A causa de la constante evolución de los últimos adelantos en el
tratamiento de esta enfermedad, todos los pacientes con dichas lesiones deben ser
incluidos, siempre que sea posible, en un ensayo clínico.
El pronóstico para sarcomas de tejido blando en adultos depende de varios
factores, como la edad del paciente y el tamaño del tumor, su grado
histológico y su estadio.[2-4] Entre los factores que se asocian con un pronóstico
precario se incluyen si se tiene más de 60 años, si los tumores son más grandes
de 5 cm o una histología de alto grado.[5]
Mientras que los tumores de
grado bajo son generalmente curables con cirugía solamente, los sarcomas de grado
mayor (según lo determinen el índice mitótico y la presencia de hemorragia y
necrosis) están relacionados con tasas más elevadas de fracaso local del
tratamiento y un potencial metastático mayor.[6] La piedra angular de un
tratamiento eficaz, consiste en aplicar una cirugía de escisión de amplio margen,
que preserve las funciones siempre que sea factible, con el propósito de preservar la funcionalidad de una extremidad.[7,8] Esto podría facilitarse por medio de una cirugía reconstructiva del tejido blando.[9] La técnica quirúrgica
de Mohs podría ser considerada una alternativa a la escisión quirúrgica amplia
para los sarcomas pequeños, bien diferenciados cuando los resultados cosméticos
se consideran de suma importancia, ya que podría permitir que se aseguren los
márgenes con extirpación mínima de tejido normal.[1,10] Con frecuencia es posible
tratar eficazmente los sarcomas de tejido blando de alto grado de las
extremidades y al mismo tiempo preservar el miembro si se utiliza un tratamiento
de modalidad combinada consistente en radioterapia preoperatoria o posoperatoria
para reducir la recurrencia local.[7,11-18] En adultos, el control local de
sarcomas de tejido blando del tronco, la cabeza y el cuello se puede lograr con
cirugía, a menudo en combinación con radioterapia, con quimioterapia o sin
ella.[19] El tratamiento eficaz de los sarcomas retroperitoneales requiere la
extirpación de toda la enfermedad macroscópica, salvando al mismo tiempo las
vísceras adyacentes no invadidas por el tumor. El pronóstico para los pacientes
con sarcomas retroperitoneales de grado alto, es menos favorable que para
pacientes con tumores en otros sitios debido, en parte, a la dificultad de
resecar completamente estos tumores y a las limitaciones impuestas sobre la
radioterapia de dosis elevada.[1,20]
El resecado quirúrgico es la modalidad de tratamiento más eficaz para los
GISTs.[21] Existen pruebas que indican que un inhibidor de la
tirosina quinasa llamado mesilato de imatinib, indujo una respuesta sostenida en
aquellos pacientes con tumores GIST metastásicos no resecables.[22-24] [Nivel de
prueba: 3iiiDiii][25,26] Varios ensayos prospectivos aleatorios han sido incapaces de confirmar
de manera conclusiva si la quimioterapia adyuvante a base de doxorubicina beneficia a
los adultos con sarcomas resecables de tejido blando. La mayoría de estos
estudios acumularon pequeños números de pacientes y no mostraron que la
quimioterapia adyuvante produjera mejor supervivencia general ni supervivencia
sin metástasis.[19] Un pequeño estudio con quimioterapia adyuvante, mostró un
impacto positivo en cuanto a la supervivencia sin enfermedad y la supervivencia
en general en los pacientes que fueron tratados con quimioterapia postoperatoria.[27] Los estudios variaron ampliamente entre sí, incluso hubo diferencia en los
regímenes terapéuticos, las dosis de los fármacos, el tamaño de la muestra, el
sitio del tumor y el grado histológico. Un metaanálisis cuantitativo de
información actualizada sobre 1.568 pacientes individuales que participaron en 14
ensayos de terapia adyuvante a base de doxorubicina mostró un beneficio
absoluto, como resultado de la terapia adyuvante, de 6% en el intervalo sin
recaída local (intervalo de confianza (CI) de 95% 1-10), de 10% en el intervalo
sin recaída distante (CI de 95% 5-15) y de 10% en la supervivencia sin
recaída (CI de 95% 5-15); sin embargo, no hubo ventaja en la supervivencia
general a 10 años.[28] [Nivel de prueba: 1iiDi] Los pacientes con tumores de
grado alto (grados 3 o 4) >5 cm de diámetro tienen la mayor
tendencia a padecer metástasis de la enfermedad y satisfacen los requisitos para
participar en los ensayos clínicos de quimioterapia adyuvante.
En el caso de metástasis distantes (estadio IV), es posible realizar cirugía
curativa en pacientes seleccionados por su conducta biológica subyacente óptima
(por ejemplo, en pacientes con número limitado de metástasis, con un intervalo sin
enfermedad prolongado, y con un crecimiento clínico bajo) con metástasis pulmonar
que se haya sometido o se esté sometiendo a una resección completa del tumor
primario.[29-31] Se considera que la doxorubicina sola o con dacarbacina es el
mejor régimen quimioterapéutico para el sarcoma avanzado.[32-34] En un ensayo
aleatorio de 340 pacientes con sarcoma avanzado, el tratamiento con
doxorubicina, dacarbacina, ifosfamida y mesna (MAID) mostró tener una tasa de
respuesta más alta (32% contra 17%, P<0,002) y un período más largo hasta que
evolucionara la enfermedad (6 meses contra 4, P<0,02) que el régimen de
doxorubicina y dacarbacina solas.[35] [Nivel de prueba: 1iiDii] Podría
justificarse el uso del régimen de MAID debido a la mayor tasa de respuesta en el
manejo preoperatorio de pacientes más jóvenes con resecabilidad marginal, pero
los efectos tóxicos adicionales constituyen razones en contra de su uso en
pacientes mayores.[35]
Suele ser difícil realizar una resección quirúrgica completa de los sarcomas del
retroperitoneo debido a su gran tamaño antes de ser detectados y a su situación
anatómica.[36,37] En los ensayos prospectivos aleatorios, ni la quimioterapia
preoperatoria ni la postoperatoria adyuvante, han mostrado ninguna ventaja de
supervivencia para este subgrupo de pacientes.[28]
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