Evaluación de la paciente
Enfermedad contralateral
Terapia de reemplazo hormonal
Genética
Seguimiento
Reconstrucción del seno

Nota: El PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales en inglés, que contienen información por separado sobre la Prevención del cáncer del seno, los Exámenes para la detección del cáncer del seno, y sobre el Tratamiento del Cáncer del seno (mama) y el embarazo y el Tratamiento del Cáncer del seno (mama) masculino.

Nota: Estimado del número nuevo de casos así como de muertes a causa del cáncer de mama (en mujeres solamente) en los Estados Unidos en 2004:[1]

• Nuevos casos:215,990.
• Mortalidad: 40,110.

Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un nivel de prueba. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consulte el sumario del PDQ sobre los Niveles de pruebas).

Varios factores bien establecidos se han relacionado con un aumento en el riesgo de desarrollar cáncer de mama: historia familiar, nuliparidad, menarquía prematura, edad avanzada y antecedentes personales de cáncer de mama (in situ o infiltrante). Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ sobre Genética del cáncer del seno (mama) y el Cáncer del ovario.

Se ha establecido por medio de ensayos clínicos que la detección del cáncer por medio de mamografía, acompañada o no de un examen clínico del seno, podría disminuir la mortalidad a causa de este tipo de cáncer. Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ sobre los Exámenes para la detección del cáncer del seno. El tratamiento del cáncer de mama suele combinar cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. El pronóstico y la selección de la terapia están determinados por la edad de la paciente, la situación menopáusica, el estadio en que se encuentra la enfermedad, el grado histológico y nuclear del tumor primario, el estado del receptor de estrógeno (RE) y del receptor de progesterona (RP), medidas de su capacidad de proliferación, y la amplificación del gen HER2/neu.[2] Aunque ciertas mutaciones hereditarias poco comunes como las del BRCA1 y el BRCA2 predisponen a la mujer a desarrollar cáncer de mama, la información existente sobre las portadoras de la mutación que han desarrollado cáncer de mama es contradictoria. Puesto que los criterios de un estado menopáusico varían ampliamente, la edad mayor de 50 años ha sido sustituida en algunos estudios como definición del estado posmenopáusico. El cáncer del seno se clasifica en una variedad de tipos celulares, algunos de los cuáles son importantes en el pronóstico. Por ejemplo, entre los tipos histológicos favorables cabe mencionar el mucinoso, el medular y el carcinoma tubular.[3] Esta sección se limitará a presentar los cánceres epiteliales primarios de la mama. El seno puede ser afectado, con poca frecuencia, por otros tumores como el linfoma, el sarcoma y el melanoma. Estas enfermedades se comentan en otras partes del PDQ bajo el tipo específico de enfermedad.

El manejo de la paciente después de la sospecha inicial de cáncer del seno generalmente incluye confirmación del diagnóstico, evaluación del estadio de la enfermedad y selección de la terapia. Puede hacerse el diagnóstico por medio de marcadores de pronóstico establecidos. En el momento de la remoción quirúrgica del tejido tumoral, debe determinarse la condición del receptor de estrógeno (RE) y del receptor de progesterona (RP).

Patológicamente, el cáncer del seno puede ser una enfermedad multicéntrica y bilateral. El cáncer bilateral del seno es más común en pacientes con carcinoma lobular infiltrante. Por lo tanto, las pacientes que tienen cáncer del seno deberán hacerse una mamografía bilateral en el momento del diagnóstico para descartar la posibilidad de que exista enfermedad sincrónica. También deben seguir haciéndose reconocimientos del seno y mamografías con regularidad para detectar la presencia de recurrencia en el seno ipsilateral aquellas pacientes tratadas con cirugía para preservar el seno o para detectar un segundo cáncer primario en el seno contralateral.[4] El riesgo de desarrollar un cáncer primario en el seno contralateral es de aproximadamente 1% al año.[5,6] La edad de la paciente menor de 55 años al momento del diagnóstico o la histología de tumor lobular parecen aumentar este riesgo a un 1,5%.[7] El desarrollo de un cáncer del seno contralateral está relacionado con un mayor riesgo de recurrencia distante.[8,9]

El uso de la terapia de reemplazo hormonal (HRT, por sus siglas en inglés) presenta un dilema para el número creciente de sobrevivientes de cáncer de mama, muchas de las cuales entran en la menopausia prematuramente como resultado de la terapia. Generalmente no se usa la HRT para mujeres con cáncer del seno porque está probado que el estrógeno es un factor de crecimiento para la mayoría de las células de cáncer del seno en el laboratorio ; sin embargo, hay limitación en los datos empíricos sobre la inocuidad del HRT después del cáncer de seno.[10,11] El único informe que se tiene sobre un ensayo aleatorio en el que se comparó el HRT con un suplemento no hormonal, incluyó a 345 pacientes de cáncer evaluables con síntomas menopáusicos y tuvo que terminar antes de tiempo debido a un aumento en la incidencia de recurrencias y nuevos primarios en el grupo HRT (coeficiente de peligrosidad 3,5; 95% intervalo de confianza (CI) 1,5-7,4).[12] [Nivel de prueba: 1iiDi] En total, 26 mujeres en el grupo HRT y 7 en el grupo no-HRT desarrollaron recurrencias de nuevos primarios. Este estudio, sin embargo, no fue doble ciego, y es posible que los pacientes en HRT fueran vigilados más de cerca. Más aún, un ensayo comparativo de diseño similar, no mostró un aumento en el riesgo. No se tienen informes de este segundo ensayo. Hasta entonces, y en caso de que se disponga de datos adicionales, las decisiones concernientes al uso de HRT en pacientes con cáncer del seno, tendrán que fundamentarse en los resultados de este estudio en particular y en las inferencias del impacto del uso de HRT en el riesgo del cáncer del seno, en otro entorno.[13] Una intervención amplia que incluye educación, orientación y farmacoterapia no hormonal ha demostrado reducir los síntomas menopáusicos y mejorar el desempeño sexual en las sobrevivientes de cáncer del seno.[14] [Nivel de prueba: 1iiC]

La mujer cuya familia tiene antecedentes de cáncer del seno pueden enfrentarse a un mayor riesgo de padecer la enfermedad. Existen estimados de los riesgos específicos por edad para ayudar a orientar a estas mujeres y diseñar estrategias de detección para ellas.[15,16] Se estima que entre 5% y 10% de todas las mujeres con cáncer del seno pueden tener mutación o mutaciones de las células de la línea germinal de los genes BRCA1 y BRCA2.[17] Algunas mutaciones específicas del BRCA1 y el BRCA2 suelen ser más comunes en la mujer de ascendencia judía.[18] El riesgo estimado de desarrollar cáncer de mama durante su vida para la mujer con mutaciones del BRCA1 y del BRCA2 oscila entre 40% y 85%. Las portadoras con antecedentes de cáncer de mama corren mayor riesgo de desarrollar enfermedad contralateral, un riesgo que puede ser tan elevado como 5% al año.[19] El hombre portador de mutaciones del BRCA2 también corre mayor riesgo de padecer cáncer de mama.[20] Las mutaciones de cualquiera de estos genes también aumentan el riesgo de contraer cáncer del ovario.[20-22] Además, los portadores de la mutación podrían enfrentarse a un mayor riesgo de desarrollar otros cánceres primarios.[20,22] Hay pruebas genéticas para detectar las mutaciones en los miembros de familias de alto riesgo.[23-27] Estas personas deben primero ser enviadas a recibir orientación psicológica.[28] Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ sobre los Exámenes para la detección del cáncer de mama, la Prevención del cáncer de mama y la Genética del cáncer del seno (mama) y el cáncer del ovario.

Existe datos contundentes de ensayos aleatorios que indican que el seguimiento periódico con tomografía de huesos, ultrasonografía del hígado, radiografía del tórax y análisis de sangre para evaluar la función hepática no mejoran la calidad de vida ni la supervivencia si se comparan con los reconocimientos médicos rutinarios.[29,30] Aun cuando estos exámenes permiten detectar más temprano la enfermedad recurrente, la supervivencia de la paciente no se ve afectada.[30] Basándose en esta información, algunos investigadores recomiendan limitar el seguimiento aceptable para pacientes asintomáticas después de completar su tratamiento para cáncer del seno en estadios I-III a un examen físico y una mamografía anual. La frecuencia del seguimiento y el carácter apropiado de las pruebas de evaluación después de terminar el tratamiento primario para el cáncer del seno en estadios I-III continúan siendo temas polémicos.

Para las pacientes que optan por una mastectomía total, se puede usar la cirugía reconstructiva. Se puede hacer al momento de la mastectomía (reconstrucción inmediata) o algún tiempo después (reconstrucción retardada).[31-34] El contorno del seno puede restaurarse ya sea por la inserción submuscular de un implante artificial (lleno de solución salina) o por un injerto de músculo recto u otro colgajo. Para el implante salino, se puede insertar un expansor de tejido por debajo del músculo pectoral. Se inyecta una solución salina en el expansor para estirar los tejidos durante un período de semanas o meses hasta que se obtenga el volumen deseado. El expansor de tejido se reemplaza entonces por un implante permanente. Aunque no existe prueba firme de que un implante de silicona provoque cáncer o enfermedad autoinmunitaria, los implantes de silicona solo se pueden hacer a través de ensayos clínicos restringidos y aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) (visite el portal de Internet de la FDA, para obtener más información sobre los implantes de silicona para el seno). Los colgajos de músculo recto requieren un procedimiento operatorio considerablemente más complicado y prolongado, y pueden necesitarse transfusiones de sangre. Después de la reconstrucción del seno, puede administrarse radioterapia a la pared torácica y a los ganglios regionales ya sea en el entorno adyuvante o si recurre la enfermedad local. La radioterapia cuando hay una prótesis del seno puede afectar la cosmesis y aumentar la incidencia de fibrosis capsular, dolor o necesidad de retirar los implantes.[35]

Bibliografía

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