Descripción
Etiología
Evaluación
Intervenciones
Intervenciones primarias
        Fiebre a causa de infecciones
        Fiebre paraneoplásica
        Fiebre relacionada al uso de fármacos
        Síndrome neuroléptico maligno
        Fiebre relacionada con productos sanguíneos
Intervenciones no específicas para la paliación de la fiebre

Descripción

La temperatura normal del cuerpo humano presenta un ritmo circadiano. La temperatura corporal se encuentra en su punto mas bajo horas antes del amanecer, 36,1° C (97° F) o menos y aumenta a 37,4° C (99.3° F) o más durante las horas de la tarde. La temperatura corporal normal se mantiene gracias a mecanismos termoreguladores que ajustan la pérdida y la producción de calor.[1-3]

Las elevaciones anormales de temperatura se deben ya sea a la hipertermia o pirexia (fiebre). La hipertermia resulta de una falla de los mecanismos de control térmico. En la fiebre, los mecanismos de control térmico están intactos, pero el punto fijo térmico hipotalámico se eleva por encima de lo normal debido a fármacos pirógenos exógenos o endógenos. La fiebre cuenta con tres fases. En la fase inicial, la vasoconstricción cutánea promueve la retención de calor y los temblores generan calor adicional. Cuando se alcanza el nuevo punto fijo (elevado), la producción de calor se equilibra con la pérdida del mismo y los temblores cesan. Al descender el punto fijo a su estado normal, la vasodilatación cutánea promueve la pérdida de calor al ambiente en forma de sudor. Esos mismos mecanismos mantienen la temperatura corporal en individuos afebriles.[1-4]

La reacción a la fiebre varia con la edad. En las personas ancianas, un sistema termorregulador inadecuado puede contribuir a la aparición de hipertermia y puede también resultar en arritmias, isquemia, cambios en la condición mental o insuficiencia cardíaca a causa de un aumento de las demandas metabólicas. Los niños entre las edades de 6 meses y 6 años pueden padecer convulsiones febriles.

Entre las principales causas de fiebre en los pacientes con cáncer se encuentran: las infecciones, tumor (conocido como fiebre paraneoplásica), fármacos (reacciones alérgicas o de hipersensibilidad), la transfusión de productos sanguíneos, y la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD, por sus siglas en inglés).[2-8] Las infecciones son una causa particularmente importante en el huésped neutropénico, dada su frecuencia (casi dos tercios de los pacientes) y su resultado potencialmente letal. Tomando en cuenta que las infecciones gramnegativas son la causa predominante de la fiebre neutropénica en los pacientes de cáncer en los años 70s y principio de los 80s, las infecciones grampositivas sobre todo estreptococos y estafilococos de coagulasa negativa, han predominado desde entonces. El aumento en la incidencia de infecciones de estafilococos y estreptococos está relacionada con el uso de aparatos intravasculares, mucositis severa debido a quimioterapia de alta dosis y terapia antibiótica profiláctica con fluoroquinolones. Sin embargo, el uso de fluoroquinolones no ha disminuido la morbilidad y mortalidad de la fiebre neutropénica, pero ha resultado en un aumento de la incidencia de la bacterimia gramnegativa resistente.[9] Muchos expertos consideran que la fiebre paraneoplásica es más común en tumores primarios, como el carcinoma de células renales y el linfoma, pero la información disponible actualmente sugiere que sucede con tumores en diversos sitios primarios.[2] Entre las supuestas causas de fiebre en pacientes con tumores están las reacciones de hipersensibilidad, la producción de pirógenos, la producción primaria de citocina y la necrosis del tumor con producción secundaria de citocina. Los fármacos que causan fiebre incluyen varios fármacos quimioterapéuticos citotóxicos, modificadores de la respuesta biológica, vancomicina y anfotericina, y muchos otros medicamentos. La fiebre relacionada con tumores puede ser cíclica, surgir en momentos determinados del día o ser intermitente con periodos afebriles de días o semanas.[3,4] El perfil de la fiebre no indica si está relacionada con un fármaco o no, excepto en casos en que la relación temporal no es ambigua, ya que con muchos medicamentos existe un retraso muy variable entre el comienzo de la administración del fármaco en cuestión y la aparición de la fiebre.[4,6,7,10]

Otras etiologías de la fiebre en pacientes con cáncer incluyen el retiro de fármacos (por ejemplo, opioides y benzodiazepinas), el síndrome neuroléptico maligno, la obstrucción de una víscera (por ejemplo, la vejiga, el intestino o un riñón) y la embolización del tumor. Los padecimientos médicos comórbidos como la trombosis, los trastornos de tejidos conectivos y las hemorragias o ictus del sistema nervioso central (SNC) también pueden provocar fiebre.[4] El diagnóstico diferencial de fiebre en los pacientes con cáncer es extenso y puede ser difícil distinguir las infecciones de otras causas. Desde una perspectiva paliativa, es importante establecer un diagnóstico específico para la fiebre, ya que este influye en el manejo de la enfermedad, el bienestar y el pronóstico del paciente.

La evaluación de la fiebre incluye una historia clínica meticulosa, revisión de fármacos y un examen físico que incluya todos los sistemas importantes del cuerpo. Los individuos con supuesta infección, especialmente aquellos con fiebre neutropénica, deben someterse a una inspección cuidadosa de la piel, todos los orificios del cuerpo (por ejemplo, la boca, los oídos, la nariz, la garganta, la uretra, la vagina y el recto), los sitios de punción de dedos y de venipuntura, los sitios de biopsia y los pliegues de la piel (por ejemplo, los senos, las axilas y las ingles). La evaluación oral debe incluir los dientes, las encías, la lengua, el suelo de la boca, la nasofaringe y los senos paranasales. El área perirrectal es una fuente de infección común, sobre todo en pacientes con leucemia. Los dispositivos para acceso vascular (VAD, por sus siglas en inglés) y otros aparatos implantados (por ejemplo, tubos percutáneos para nefrostomía, para drenaje biliar o para gastrostomía o yeyunostomía) son otros focos de infección comunes. La evaluación inicial se debe completar con cultivos de orina, esputo y sangre (periférica y de puertos o lúmenes de VAD); radiografías del pecho y otras pruebas según indiquen los exámenes mencionados anteriormente. Se deberá instruir a los individuos que se estén sometiendo a quimioterapia citotóxica a que acudan al médico de inmediato si padecen fiebre cuando su recuento de neutrófilos esté bajo o descendiendo. Es de singular importancia examinar frecuentemente a los pacientes neutropénicos, sin olvidar la revisión física, puesto que los signos y síntomas de infección pueden ser mínimos. La evaluación de tumores recurrentes o que evolucionan se puede realizar al mismo tiempo que los exámenes en busca de infecciones y otras causas de fiebre.[3]

La presencia de fiebre está asociada con consecuencias metabólicas potenciales como la deshidratación y el aumento de la demanda metabólica. Los efectos pueden ser particularmente pronunciados en pacientes debilitados por el cáncer e incluir síntomas generales desagradables como la fatiga, la mialgia, la diaforesis, y los escalofríos. Entre las opciones para el manejo de la fiebre están las intervenciones primarias con enfoque en la causa subyacente, la hidratación con fluidos parenterales o mediante hipodermoclisis, el apoyo nutricional y medidas paliativas no específicas. Las opciones utilizadas dependerán de la ubicación del paciente en la trayectoria de su enfermedad y de las preferencias del paciente en cuanto a los fines de su tratamiento. Algunos pacientes pueden decidir no tratar la causa subyacente cuando les queda poco tiempo de vida. Por ejemplo, los pacientes con cáncer en etapa avanzada pueden rechazar el tratamiento para la neumonía u otras infecciones, pero solicitar medidas paliativas no específicas e hidratación para optimizar su calidad de vida. En otros casos, el paciente puede elegir la toma de antibióticos para paliar síntomas como la tos, fiebre, disnea o dolores de abscesos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer, así como la sección sobre Intervenciones no específicas para la paliación de la fiebre que aparece más adelante).

Un tratamiento antibiótico eficaz resulta en la paliación de síntomas constitucionales relacionados con la fiebre así como síntomas específicos del sitio como la tos secundaria a la neumonía o el dolor localizado provocado por la formación de abscesos. Es de suma importancia que los pacientes neutropénicos febriles (con recuentos granulocíticos < 500) reciban tratamiento antibiótico de espectro amplio de forma inmediata, ya que la tasa de mortalidad para aquellos que no recibieron terapia antibiótica durante las primeras 48 horas de fiebre es del 70%. Al tratar de la neutropenia, se considera fiebre a un incremento único de la temperatura de más de 38,5° C o tres incrementos >38° C en un período de 24 horas.[4]

Como la causa de la fiebre neutropénica no es identificable en el 50% al 70% de los pacientes, el uso de antibióticos se basa en el conocimiento de la institución que administre el tratamiento de espectros antimicrobianos y perfiles de resistencia de los antibióticos, así como de la supuesta causa. No existe consenso general acerca de qué antibiótico o combinaciones de antibióticos se deberá usar, pero la terapia antibiótica empírica por lo general cae en uno de estos cuatro protocolos:

1. Aminoglucósido más beta-lactama antiseudomona.
2. Combinación de 2 beta-lactamas.
3. Vancomicina más aminoglucósido y beta-lactama antiseudomona.
4. Monoterapia.

Cuando existan catéteres de lúmenes múltiples, la terapia antibiótica se deberá rotar a través de cada lumen. Los antibióticos bacteriostáticos (por ejemplo, tetraciclinas, eritromicina, cloranfenicol, etc.) no son beneficiosos en ausencia de granulocitos y, cuando se dan concomitantemente, reducen la eficacia de los antibióticos bactericidas.[4,11]

Los regímenes de tratamiento también dependen de la duración de la fiebre y de factores de riesgo del paciente como el tener implantadas líneas centrales u otros dispositivos artificiales o contar con antecedentes de uso de esteroides y drogas inyectadas. Varios investigadores han creado modelos que predicen los grupos de riesgo de pacientes febriles con neutropenia en los que se incluyen estrategias de manejo. Entre las opciones terapéuticas que se están evaluando están la estancia reducida en el hospital, la terapia antibiótica intravenosa en casa y los regímenes de antibióticos orales. Un subgrupo de estos estudios se centra en la población pediátrica. Debido a la rapidez de los cambios en este campo, se recomienda al lector que acuda a fuentes especializadas para obtener consejos específicos sobre el manejo de la neutropenia con fiebre.[12-14]

Después de aislar un patógeno específico, se modifica la terapia antibiótica para que provea una respuesta terapéutica óptima con toxicidad mínima. Se deberá mantener una cobertura de espectro amplio para prevenir infecciones secundarias micóticas y bacterianas. La terapia antibiótica generalmente se suspende de 5 a 7 días después siempre que el recuento granulocítico del paciente exceda 500 y el paciente permanezca libre de fiebre e infección. No hay consenso sobre el manejo apropiado en casos de granulocitopenia persistente cuando el paciente no padece fiebre. Algunos especialistas abogan por la continuación de la terapia, mientras que otros están a favor de suspender la administración de antibióticos una vez se haya estabilizado el paciente. A menudo se añade una terapia antifúngica empírica si un paciente neutropénico permanece febril después de una semana de antibióticos de espectro amplio o si presenta fiebre recurrente, puesto que la granulocitopenia continua se asocia generalmente con el desarrollo de infecciones oportunista no bacterianas, particularmente aquellas causadas por Candida y Aspergillus. Se recomienda la administración de una terapia prolongada (>10-14 días) para pacientes con un foco residual de infección bacterial o micótica, normalmente con anfotericina-B. Se recomienda el uso de fármacos antifúngicos alternos (5-fluorocitosina, miconazol, fluconazol o itraconazol) cuando los organismos desarrollan resistencia a la anfotericina-B.

El aciclovir es el fármaco más usado para el tratamiento de infecciones virales de herpes simple o de varicela zoster. El ganciclovir surte efecto contra el citomegalovirus. Ambos fármacos se usan con frecuencia de forma profiláctica durante el manejo de pacientes con alto riesgo de padecer estas infecciones. El foscarnet es útil en el tratamiento del citomegalovirus y el virus de herpes simple resistente al aciclovir.

El mejor manejo para las fiebres relacionadas con tumores es el tratamiento del neoplasma subyacente con terapias antineoplásicas definitivas, siempre que estén disponibles. De no haber terapias antineoplásicas eficaces, se suelen utilizar fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs). El naproxeno puede controlar la fiebre paraneoplásica relacionada con otros AINEs o el acetaminofeno. La respuesta al naproxeno se ha considerado diagnóstico de fiebre asociada con el tumor; no obstante, la eficacia de este fármaco y de otros antiinflamatorios no esteroides para tratar la fiebre relacionada con infecciones es una observación clínica común. La fiebre de pacientes a quienes se les ha reducido o extirpado un tumor puede aliviarse con un fármaco antiinflamatorio no esteroide de estructura diferente.

La aparición de fiebre es predecible para algunos fármacos, tales como los modificadores de la respuesta biológica, la anfotericina-B y la bleomicina. Para muchos otros, la fiebre asociada a fármacos es un diagnóstico por exclusión. Esta fiebre responde al cese de la administración del fármaco en cuestión, siempre que esto sea posible. La fiebre y los síntomas relacionados con ella que aparecen durante la administración de los modificadores de la respuesta biológica dependen del tipo, la ruta, las dosis y el horario de tomas. Estos factores se pueden alterar algunas veces para controlar la fiebre sin sacrificar la eficacia del tratamiento. La fiebre también se puede atenuar mediante el uso de acetaminofeno (paracetamol), agentes antiinflamatorios no esteroides y premedicación esteroide. Lo mismo se puede decir de la fiebre asociada con algunos fármacos citotóxicos y antimicrobianos (como la anfotericina).[6,7,10] En la práctica clínica común, se administra meperidina para atenuar los fuertes escalofríos causados por una reacción febril, aunque no existen datos empíricos que confirmen su eficacia.

El síndrome neuroléptico maligno es un síndrome poco común pero potencialmente mortal que se puede desarrollar durante el tratamiento con fármacos neurolépticos de condiciones tales como trastornos psicóticos, delirios, náusea y vómito. Este síndrome se caracteriza por fiebre, rigidez, confusión e inestabilidad autonómica al igual que por elevaciones en el conteo de leucocitos, creatinina fosfocinasa, y mioglobina en la orina. Se deberá considerar la presencia de NMS al manejar pacientes con delirio que estén recibiendo fármacos neurolépticos que desarrollen rigidez y cuya condición no mejore con neurolépticos (por ejemplo, haloperidol). El tratamiento del NMS incluye la interrupción de la administración de fármacos neurolépticos, el uso de medidas de apoyo, y esporádicamente, la administración de bromocriptina o dantrolene. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Delirio).

Las supuestas reacciones febriles se pueden minimizar usando productos sanguíneos irradiados o sin leucocitos, siempre que sea apropiado clínicamente. Una práctica común es la premedicación con acetaminofeno y difenhidramina.[8]

Las medidas para mantener cómodo al paciente, junto con el tratamiento de la causa subyacente, sirven para aliviar el malestar causado por la fiebre, los escalofríos y el sudor. Durante los episodios febriles, se puede aliviar al paciente animándole a que tome más fluidos, aligerando su indumentaria y ropa de cama y bañándolo en agua tibia o con una esponja mojada en agua tibia. Los resultados de un estudio pediátrico aleatorio controlado a placebo en los que se mojó la esponja en agua helada, alcohol isopropílico o agua templada, con o sin acetaminofeno, demostró que todas las combinaciones ayudan a controlar la fiebre. Los niños que más alivio sintieron fueron los que recibieron el placebo o el baño con esponja, seguidos de los que recibieron acetaminofeno combinado con un baño de esponja templada. El baño con esponja mojada ya sea en agua helada o en alcohol isopropílico, con o sin acetaminofeno, proporcionó el mayor malestar.[15] Durante periodos de escalofríos, se puede mantener a los pacientes más cómodos cambiando la ropa de cama húmeda con otra seca y caliente, manteniendo a los pacientes alejados de corrientes de aire, y ajustando la temperatura del cuarto al gusto del paciente.

El alivio sintomático de la fiebre persistente o intermitente puede beneficiarse del uso de AINE (como el naproxeno) o acetaminofeno.[15] La aspirina también puede ser eficaz a la hora de reducir la fiebre, pero se debe usar con cuidado en los pacientes con el linfoma de Hodgkin y los pacientes de cáncer con riesgo de trombocitopenia. La aspirina no se recomienda para los pacientes febriles cuyos sistemas inmunológicos están comprometidos, debido al riesgo de provocarles el síndrome de Reye.[4]

Bibliografía

1. Boulant JA: Thermoregulation. In: Machowiak PA, ed.: Fever: Basic Mechanisms and Management. New York, NY: Raven Press, 1991, pp 1-22. 
   
   
2. Dinarello CA, Bunn PA Jr: Fever. Semin Oncol 24 (3): 288-98, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Young LS: Fever and septicemia. In: Rubin RH, Young LS, eds.: Clinical Approach to Infection in the Compromised Host. 2nd ed. New York, NY: Plenum Medical, 1988, pp 75-114. 
   
   
4. Cleary JF: Fever and sweats: including the immunocompromised hosts. In: Berger A, Portenoy RK, Weissman DE, eds.: Principles and Practice of Supportive Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1998, pp 119-131. 
   
   
5. Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, et al.: Fever of unknown origin in the 1980s. An update of the diagnostic spectrum. Arch Intern Med 152 (1): 51-5, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Mackowiak PA, LeMaistre CF: Drug fever: a critical appraisal of conventional concepts. An analysis of 51 episodes in two Dallas hospitals and 97 episodes reported in the English literature. Ann Intern Med 106 (5): 728-33, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Mackowiak PA: Drug fever. In: Machowiak PA, ed.: Fever: Basic Mechanisms and Management. New York, NY: Raven Press, 1991, pp 255-265. 
   
   
8. Huh YO, Lichtiger B: Transfusion reactions in patients with cancer. Am J Clin Pathol 87 (2): 253-7, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Marchetti O, Calandra T: Infections in neutropenic cancer patients. Lancet 359 (9308): 723-5, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Quesada JR, Talpaz M, Rios A, et al.: Clinical toxicity of interferons in cancer patients: a review. J Clin Oncol 4 (2): 234-43, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Pizzo PA: Management of fever in patients with cancer and treatment-induced neutropenia. N Engl J Med 328 (18): 1323-32, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Karthaus M, Carratalà J, Jürgens H, et al.: New strategies in the treatment of infectious complications in haematology and oncology: is there a role for out-patient antibiotic treatment of febrile neutropenia? Chemotherapy 44 (6): 427-35, 1998 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, et al.: The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol 18 (16): 3038-51, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Talcott JA, Siegel RD, Finberg R, et al.: Risk assessment in cancer patients with fever and neutropenia: a prospective, two-center validation of a prediction rule. J Clin Oncol 10 (2): 316-22, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Steele RW, Tanaka PT, Lara RP, et al.: Evaluation of sponging and of oral antipyretic therapy to reduce fever. J Pediatr 77 (5): 824-9, 1970.  [PUBMED Abstract]
    
    

Volver Arriba

Siguiente Sección >