Instrucciones: Por favor complete este formulario en tinta negra o escriba a máquina. Firmelo y envíelo a la dirección que aparece en la página 3.
Querellante: 
Dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Teléfono: Domicilio: Empleo:
Persona contra la cual se cometió la discriminación (si es diferente a la persona que somete la querella):
Dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Telefono: Domicilio: Empleo:
Agencia gubernamental u organización, o institución acusada de discriminación:
Nombre:
Dirección:
Condado:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Teléfono:
En qué ocasión ocurrió la discriminación? Fecha:
Describa cómo surgió la discriminación. Incluya nombre(s) cuando sea posible de los individuos que
discriminaron (use el espacio en la página 3 si es necesario).
Ha tratado de remediar la situación con una división interna del manejo de querella, del gobierno, organización
o institución?
Si No
Si contesta que sí, hasta qué punto ha llegado el caso?
Se ha hecho una querella a cualquier otra agencia del Departamento de Justicia o cualquier otra agencia federal, estatal o local de Derechos Civiles o en un tribunal?
Si No
Si contesta sí:
Agencia o tribunal:
Persona de Contacto:
Dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Teléfono:
Fecha en que la querella se sometió:
Planea usted entablar una querella con otra agencia o tribunal?
Si No
Agencia o tribunal:
Dirección :
Ciudad, Estado, Código Postal:
Teléfono:
Espacio adicional para las contestaciones:
Firma:
Fecha:
Return to:
U.S. Department of Justice Civil Rights Division
950 Pennsylvania Avenue. N.W
Disability Rights Section - NYAV
Washington, D.C. 20530
