T4, N0, M0 de TNM del AJCC; o cualquier T, cualquier N, M1

T4, N0, M0 de TNM del AJCC; o cualquier T, cualquier N, M1

Casi todos estos pacientes son incurables. La embolización del tumor, la irradiación con haz externo y la nefrectomía pueden ayudar a paliar los síntomas causados por el tumor primario o relacionados con la producción ectópica de hormonas. Hay indicios mínimos de que la nefrectomía induce la regresión de las metástasis a distancia. Por lo tanto, la nefrectomía que se hace con la esperanza de que producirá una regresión espontánea de las metástasis, no se recomienda. Ocurren ocasionalmente las regresiones espontáneas; de hecho, una serie prospectiva de vigilancia de 73 pacientes con cáncer avanzado de células renales mostró una aparente regresión objetiva temporal en 5 pacientes (7%) sin nefrectomía u otra terapia.[1] Ciertos pacientes con una sola metástasis o con un número limitado de metástasis a distancia pueden lograr supervivencia prolongada con nefrectomía y resección quirúrgica de las metástasis. Éste ha sido el caso inclusive para los pacientes con metástasis cerebrales.[2] La probabilidad de lograr un beneficio terapéutico con este enfoque parece ser mejor para los pacientes que han tenido un intervalo largo libre de enfermedad entre la nefrectomía inicial y el desarrollo de enfermedad metastática.

En general, la respuesta a la quimioterapia citotóxica no excede el 10% de los pacientes en ninguno de los regímenes que se han estudiado en números adecuados. Debido a informes iniciales de éxito, se ha administrado agentes progestacionales a pacientes con cáncer metastático de células renales, pero la frecuencia de respuesta es baja en forma decepcionante, y no hay justificación para su uso como terapia anticáncer. Sin embargo, estos agentes pueden ofrecer paliación subjetiva. Se han evaluado diversas terapias biológicas. Los interferones alfa tienen aproximadamente una tasa de respuesta objetiva de 15% en individuos seleccionados correctamente.[3,4] En general, estos pacientes tienen metástasis pulmonares no voluminosas o de tejido blando, o ambos, con excelente nivel de rendimiento (ECOG 0.1) y sin pérdida de peso. En los estudios que han obtenido buenas tasas de respuesta, se han utilizado dosis de interferón alfa de un nivel intermedio, 6-20 millones de unidades - tres veces a la semana. Estas respuestas rara vez son completas o duraderas. Los tratamientos que emplean interleucina-2 (IL-2), son más prometedores.[5-8] La administración de la IL-2, parece tener una tasa de respuesta general similar a la del interferón alfa, pero aproximadamente 5% de los pacientes correctamente seleccionados tienen una remisión completa duradera. Se ha estudiado las combinaciones de IL-2 e interferón pero no se ha mostrado que sean mejores que la IL-2 sola en dosis elevadas.[9] Se desconoce cuál debe ser la óptima dosis de IL-2. La terapia de altas dosis parece estar asociada con mayores tasas de respuesta pero con más efectos tóxicos. Los regímenes de dosis baja para los pacientes hospitalizados pueden retener su eficacia con menos efectos tóxicos, especialmente hipotensión.[10] La administración subcutánea para los pacientes externos también ha mostrado respuestas con efectos tóxicos aceptables.[11] Debido al precario resultado general del tratamiento con fármacos, los pacientes con cáncer metastático de células renales deben ser considerados candidatos para ensayos clínicos, especialmente los experimentos de fase I y II, que tratan de evaluar nuevos agentes quimioterapéuticos y biológicos como los interferones o la IL-2 y estrategias para modular el fenotipo de resistencia contra múltiples fármacos, que tiene un alto grado de expresión en los cánceres de células renales.[1,3-6]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Interleuquina-2.[5-7,9,12]
2. Interferón alfa.[1,3,4]
3. Irradiación con haz externo (paliativa).
4. Nefrectomía paliativa.[13]
5. Nefrectomía radical (para lesiones T4).
6. Excisión quirúrgica de enfermedad metastática con nefrectomía radical (para pacientes M1 selectos).[14]
7. Ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de internet del NCI, Cancer.gov.

Bibliografía

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2. Wroński M, Arbit E, Russo P, et al.: Surgical resection of brain metastases from renal cell carcinoma in 50 patients. Urology 47 (2): 187-93, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
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5. Rosenberg SA, Lotze MT, Muul LM, et al.: A progress report on the treatment of 157 patients with advanced cancer using lymphokine-activated killer cells and interleukin-2 or high-dose interleukin-2 alone. N Engl J Med 316 (15): 889-97, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
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10. Yang JC, Topalian SL, Parkinson D, et al.: Randomized comparison of high-dose and low-dose intravenous interleukin-2 for the therapy of metastatic renal cell carcinoma: an interim report. J Clin Oncol 12 (8): 1572-6, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
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