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Índice Información general
Clasificación celular
Información sobre los estadios
Sistema de clasificación internacional
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Retinoblastoma intraocular
Retinoblastoma extraocular
Retinoblastoma recurrente
Modificaciones a este sumario (05/19/2004)
Información adicional
Información general
Este sumario informativo sobre el tratamiento del cáncer provee un compendio que abarca tanto el pronóstico y diagnóstico como
la clasificación y tratamiento del retinoblastoma.
El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general. Estos sumarios son periódicamente actualizados conforme a las más recientes investigaciones y descubrimientos publicados en la literatura especializada por un Consejo Editorial conformado por especialistas en oncología y pediatría.
El cáncer es poco común en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con
cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico
multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el
tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia.
Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera,
subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras,
especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica,
trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes
reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una
calidad de vida y supervivencia óptima. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre el Cuidado médico de apoyo.
Las pautas para los centros de cáncer
pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han
sido delineados por la Academia Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros oncológicos
pediátricos, se llevan acabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que
se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o
familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos
ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para
comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que
se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la
identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a
través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI, Cancer.gov.
(Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés). El retinoblastoma es un tumor relativamente poco común en la niñez que aparece
en la retina y representa alrededor del 3% de los cánceres que surgen entre
los niños menores de 15 años.[2] Se estima que la incidencia anual del retinoblastoma es
de alrededor de cuatro casos por cada millón de niños. Aunque puede presentarse a
cualquier edad, se presenta con mayor frecuencia en preescolares, por lo general antes de los 2 años de edad. Noventa y cinco por ciento de
los casos son diagnosticados antes de la edad de los 5 años. El tumor puede ser unilateral (75%) o bilateral
(25%). El retinoblastoma se limita generalmente al ojo y, como resultado, más de 90%
de los niños con retinoblastoma se curan.
La dificultad actual para los que tratan el retinoblastoma es evitar la ceguera y otros trastornos serios del tratamiento que reducen el período de vida o la calidad de la supervivencia.
El retinoblastoma es un tumor que se presenta como línea germinal (40%) o
esporádico (60%). La enfermedad germinolineal comprende aquellos pacientes con
un historial familiar con individuos positivos a esta enfermedad (enfermedad
hereditaria) y aquellos pacientes que han sufrido mutaciones nuevas en la línea germinal. El locus genético responsable por la predisposición al retinoblastoma se encuentra dentro de la banda q14 del cromosoma 13.
El retinoblastoma germinolineal podría manifestarse como enfermedad unilateral
o bilateral. Generalmente la enfermedad unilateral es esporádica o no germinolineal, mientras que todos los niños con enfermedad bilateral padecen el tipo germinolineal de la enfermedad. Los tumores germinolineal
tienden a presentarse a una edad más temprana que los tumores esporádicos. Los
tumores unilaterales en niños pequeños tienen más probabilidad de tener
mutaciones germinolineal, mientras que los niños mayores tienen mayor
probabilidad de tener tumores esporádicos.[3] Los tumores unilaterales en los
niños más jóvenes, presentan menos anomalías genéticas que los niños
mayores.[4] Los niños que padecen del tipo germinolineal (historia familiar
positiva o retinoblastoma bilateral o ambos, o mutaciones en el gen RB) que
tienen un examen normal en al menos uno de los ojos al momento de la
presentación inicial, necesitan ser revisados con frecuencia en busca de la
aparición de nuevos tumores de retinoblastomas. Se recomienda que sean
examinados cada 2 a 4 meses por al menos 28 meses.[5] Después del tratamiento,
los pacientes requieren de una vigilancia cuidadosa hasta cumplir los 7 años
de edad.[6]
El retinoblastoma trilateral es un síndrome bien reconocido que consiste en
retinoblastoma germinolineal unilateral o bilateral asociado a un tumor
neuroblástico intracraneal. Se ha observado que entre el 5% y el 15% de los
niños ya sea con retinoblastoma familiar, multifocal, o bilateral podrían
desarrollar de igual manera, un tumor neuroblástico intracraneal.[7] Los niños
con retinoblastoma germinolineal, tienen particularmente una alta incidencia
de retinoblastoma trilateral, el cual es casi siempre mortal.[8] También se ha
descubierto que los pacientes que son asintomáticos al momento de ser
diagnosticado con tumor intracraneal, gozan de una mejor supervivencia en
sentido general, que aquellos pacientes sintomáticos.[7] Los exámenes de
detección mediante neuroimagenología podrían mejorar la tasa de curación. Se ha recomendado que a los niños con retinoblastoma
germinolineal se les practique un examen de detección en el que se utilice
resonancia magnética de imaginería cada seis meses
después de hacerse el diagnóstico y luego durante los siguientes cuatro años, ya que estos tumores no suelen presentarse después de los 5 años de edad.[8] La costumbre actual de utilizar la quimioterapia para reducir la extensión del tumor intraocular en casos de enfermedad bilateral puede evitar el desarrollo de los tumores pineales.[9]
Los pacientes con retinoblastoma germinolineal, tienen una marcada frecuencia
en el aumento de neoplasmas de malignidades secundarias (SMN, por sus siglas
en inglés).[10] La incidencia cumulativa es de alrededor de un 26% ±10%
dentro de los pacientes no irradiados y 58% ±10% en los pacientes irradiados por 50
años después de un diagnóstico de retinoblastoma. A una tasa de alrededor del
1% por año.[11] La mayoría de los SMN en cánceres fueron osteosarcomas,
sarcomas de tejido blando, o melanomas. El efecto carcinogénico de la
radiación aumenta con la dosis. En los pacientes irradiados, dos tercios de
los cánceres secundarios ocurren dentro del tejido irradiado y un tercio fuera
del campo de radiación.[11] El riesgo de SMN en el campo de radiación depende
grandemente de la edad del paciente al momento de aplicar radiación de haz
externo. Este riesgo podría ser menor en aquellos pacientes mayores de 12
meses.[6,12] Las malignidades secundarias deben ser tratadas con
intención curativa.[13] Aquellos que sobreviven a un SMN, corren un mayor
riesgo de desarrollar malignidades secundarias adicionales, a una tasa de
alrededor del 2% por año.[14] No existe un aumento claro en las malignidades
secundarias en aquellos pacientes con retinoblastoma esporádico más allá del
relacionado con el tratamiento.[11,15]
La consejería de tipo genético debe ser una parte integral de la terapia del
paciente con retinoblastoma, ya sea unilateral o bilateral. Sin embargo, este
tipo de consejería no siempre es específica. Aquellas familias con
retinoblastoma podrían tener un precursor con mutagenesidad embriónica que
causa mosaisismo genético de gametos.[16] Una porción significante (10%-18%)
de niños con retinoblastoma tiene mosaisismo genético somático,[17,18]
logrando hacer la historia genética algo más complejo y contribuir a la
dificultad de la consejería genética.
Todos los hermanos de pacientes con retinoblastoma deberán ser examinados, y algunos estudios indican que el análisis de polimorfismo
del ADN puede emplearse para predecir qué personas están en riesgo y que se
justifica que estén en estrecha observación. A veces se observan
anomalías citogenéticas (por ejemplo, supresión en el brazo largo del
cromosoma 13).[19] Está creándose en algunos centros el servicio clínico de laboratorio que realiza
pruebas genéticas de parientes de pacientes con retinoblastoma para
determinar el riesgo de susceptibilidad hereditaria a la enfermedad. A pesar
de encontrarse confinado a la investigación, la secuencia "exón a exón" del
gen RB1 demuestra mutación germinolineal en 90% de los pacientes con
retinoblastoma.[20,21] Aunque un resultado positivo confirma su susceptibilidad con la tecnología actual, un resultado negativo no puede descartarla de forma absoluta.
El tipo de tratamiento requerido depende tanto del grado de la enfermedad
dentro del ojo, como de si la enfermedad se ha diseminado más allá del ojo, ya
sea al cerebro o al resto del cuerpo.[22] No se indican las biopsias
rutinarias de médula ósea y punciones lumbares, excepto cuando existe un alto grado de suspicacia de que el tumor se halla extendido más allá
del globo ocular.[23,24] Un ejemplo serían aquellos pacientes con un recuento completo anómalo (CBC, por sus siglas en inglés) o aquellos que en un, en un examen patológico del espécimen enucleado, presentan tumores que se extienden
más allá de la lámina cribosa.
La mayoría de los pacientes con retinoblastoma presenta enfermedad extensa dentro
del ojo al momento del diagnóstico, con tumores masivos que afectan más de la
mitad de la retina, tumores múltiples que afectan difusamente la retina, o
impregnación obvia del humor vítreo. La meta de la terapia tienen dos
propósitos: erradicar la enfermedad y preservar la visión en la medida de lo posible.
Bibliografía
- Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997.
[PUBMED Abstract]
- Donaldson SS, Egbert PR, Lee WH: Retinoblastoma. In: Pizzo PA, Poplack DG: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 2nd ed. Philadelphia, Pa: JB Lippincott, 1993, pp 683-696.
- Zajaczek S, Jakubowska A, Kurzawski G, et al.: Age at diagnosis to discriminate those patients for whom constitutional DNA sequencing is appropriate in sporadic unilateral retinoblastoma. Eur J Cancer 34 (12): 1919-21, 1998.
[PUBMED Abstract]
- Herzog S, Lohmann DR, Buiting K, et al.: Marked differences in unilateral isolated retinoblastomas from young and older children studied by comparative genomic hybridization. Hum Genet 108 (2): 98-104, 2001.
[PUBMED Abstract]
- Abramson DH, Mendelsohn ME, Servodidio CA, et al.: Familial retinoblastoma: where and when? Acta Ophthalmol Scand 76 (3): 334-8, 1998.
[PUBMED Abstract]
- Abramson DH, Frank CM: Second nonocular tumors in survivors of bilateral retinoblastoma: a possible age effect on radiation-related risk. Ophthalmology 105 (4): 573-9; discussion 579-80, 1998.
[PUBMED Abstract]
- Paulino AC: Trilateral retinoblastoma: is the location of the intracranial tumor important? Cancer 86 (1): 135-41, 1999.
[PUBMED Abstract]
- Kivelä T: Trilateral retinoblastoma: a meta-analysis of hereditary retinoblastoma associated with primary ectopic intracranial retinoblastoma. J Clin Oncol 17 (6): 1829-37, 1999.
[PUBMED Abstract]
- Shields CL, Meadows AT, Shields JA, et al.: Chemoreduction for retinoblastoma may prevent intracranial neuroblastic malignancy (trilateral retinoblastoma). Arch Ophthalmol 119 (9): 1269-72, 2001.
[PUBMED Abstract]
- Gallie BL, Dunn JM, Chan HS, et al.: The genetics of retinoblastoma. Relevance to the patient. Pediatr Clin North Am 38 (2): 299-315, 1991.
[PUBMED Abstract]
- Wong FL, Boice JD Jr, Abramson DH, et al.: Cancer incidence after retinoblastoma. Radiation dose and sarcoma risk. JAMA 278 (15): 1262-7, 1997.
[PUBMED Abstract]
- Moll AC, Imhof SM, Schouten-Van Meeteren AY, et al.: Second primary tumors in hereditary retinoblastoma: a register-based study, 1945-1997: is there an age effect on radiation-related risk? Ophthalmology 108 (6): 1109-14, 2001.
[PUBMED Abstract]
- Moll AC, Imhof SM, Bouter LM, et al.: Second primary tumors in patients with retinoblastoma. A review of the literature. Ophthalmic Genet 18 (1): 27-34, 1997.
[PUBMED Abstract]
- Abramson DH, Melson MR, Dunkel IJ, et al.: Third (fourth and fifth) nonocular tumors in survivors of retinoblastoma. Ophthalmology 108 (10): 1868-76, 2001.
[PUBMED Abstract]
- Dunkel IJ, Gerald WL, Rosenfield NS, et al.: Outcome of patients with a history of bilateral retinoblastoma treated for a second malignancy: the Memorial Sloan-Kettering experience. Med Pediatr Oncol 30 (1): 59-62, 1998.
[PUBMED Abstract]
- Munier FL, Thonney F, Girardet A, et al.: Evidence of somatic and germinal mosaicism in pseudo-low-penetrant hereditary retinoblastoma, by constitutional and single-sperm mutation analysis. Am J Hum Genet 63 (6): 1903-8, 1998.
[PUBMED Abstract]
- Sippel KC, Fraioli RE, Smith GD, et al.: Frequency of somatic and germ-line mosaicism in retinoblastoma: implications for genetic counseling. Am J Hum Genet 62 (3): 610-9, 1998.
[PUBMED Abstract]
- Munier F, Pescia G, Jotterand-Bellomo M, et al.: Constitutional karyotype in retinoblastoma. Case report and review of literature. Ophthalmic Paediatr Genet 10 (2): 129-50, 1989.
[PUBMED Abstract]
- Wiggs J, Nordenskjöld M, Yandell D, et al.: Prediction of the risk of hereditary retinoblastoma, using DNA polymorphisms within the retinoblastoma gene. N Engl J Med 318 (3): 151-7, 1988.
[PUBMED Abstract]
- Noorani HZ, Khan HN, Gallie BL, et al.: Cost comparison of molecular versus conventional screening of relatives at risk for retinoblastoma. Am J Hum Genet 59 (2): 301-7, 1996.
[PUBMED Abstract]
- Lohmann DR, Gerick M, Brandt B, et al.: Constitutional RB1-gene mutations in patients with isolated unilateral retinoblastoma. Am J Hum Genet 61 (2): 282-94, 1997.
[PUBMED Abstract]
- Kopelman JE, McLean IW, Rosenberg SH: Multivariate analysis of risk factors for metastasis in retinoblastoma treated by enucleation. Ophthalmology 94 (4): 371-7, 1987.
[PUBMED Abstract]
- Moscinski LC, Pendergrass TW, Weiss A, et al.: Recommendations for the use of routine bone marrow aspiration and lumbar punctures in the follow-up of patients with retinoblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 18 (2): 130-4, 1996.
[PUBMED Abstract]
- Pratt CB, Meyer D, Chenaille P, et al.: The use of bone marrow aspirations and lumbar punctures at the time of diagnosis of retinoblastoma. J Clin Oncol 7 (1): 140-3, 1989.
[PUBMED Abstract]
 Volver Arriba Clasificación celular
El tumor está compuesto principalmente de células anaplásicas indiferenciadas
que surgen de las capas nucleares de la retina. La histología muestra una
semejanza al neuroblastoma y al meduloblastoma, que incluye agregación
alrededor de los vasos sanguíneos, necrosis, calcificación y las rosetas de
Flexner-Wintersteiner. Los retinoblastomas están caracterizados por la
proliferación de células marcadas como evidencia de un conteo alto de mitosis
y índices extremadamente altos de los marcadores MIB-1.[1]
Bibliografía
- Schwimer CJ, Prayson RA: Clinicopathologic study of retinoblastoma including MIB-1, p53, and CD99 immunohistochemistry. Ann Diagn Pathol 5 (3): 148-54, 2001.
[PUBMED Abstract]
Volver Arriba Información sobre los estadios
A pesar de que existen varios sistemas de estadificación actualmente
disponibles para el retinoblastoma, para los fines de tratamiento, el
retinoblastoma se categoriza como enfermedad intraocular y extraocular.
Intraocular
Supervivencia libre de enfermedad a 5 años: >90%
El retinoblastoma intraocular se localiza en el ojo y puede limitarse a la
retina o puede extenderse afectando el globo; sin embargo, no se extiende más
allá del ojo en los tejidos alrededor del ojo o a otras partes del cuerpo.
Extraocular
Supervivencia libre de enfermedad a 5 años: <10%
El retinoblastoma extraocular se ha extendido más allá del ojo. Puede
limitarse a los tejidos alrededor del ojo, o puede haberse diseminado
típicamente al sistema nervioso central (SNC) o a otras partes del cuerpo.
Clasificación de Reese-Ellsworth para tumores intraoculares
Una clasificación generalmente adoptada de
retinoblastoma intraocular ha demostrado tener importancia pronóstica en
el mantenimiento de la vista y el control de la enfermedad local pero fue diseñada específicamente para utilizarse con radioterapia. El sistema Reese-Ellsworth
se considera de importancia en las decisiones referentes al uso de modalidades
locales de tratamiento y quimiorreducción, pero otro sistema que ha evolucionado desde entonces podría ofrecer una mayor precisión en estratificar los riesgos para la terapias más recientes. (Ver Sistema de clasificación internacional).
Grupo I: muy favorable para la conservación de la vista
- Tumor solitario, más pequeño que 4 diámetros discales,
localizado en o detrás del ecuador.
- Tumores múltiples, ninguno mayor de 4 diámetros discales, localizados en el ecuador o detrás de él.
Grupo II: favorable para la conservación de la vista
- Tumor solitario, de 4-10 diámetros discales, localizado en el ecuador o detrás de él.
- Tumores múltiples, de 4-10 diámetros discales, detrás del ecuador.
Grupo III: posible conservación de la vista
- Cualquier lesión anterior al ecuador.
- Tumor solitario mayor de 10 diámetros discales, detrás del ecuador.
Grupo IV: desfavorable para conservación de la vista
- Tumores múltiples, algunos mayores de 10 diámetros discales.
- Cualquier lesión que se extiende anteriormente a la ora serrata.
Grupo V: muy desfavorable para la conservación de la vista
- Tumores masivos que afectan más de la mitad de la retina.
- Diseminación vítrea.
Volver Arriba Sistema de clasificación internacional
El nuevo Sistema de clasificación internacional para el retinoblastoma intraocular (ABC) se basa en la ubicación y extensión del retinoblastoma intraocular y está siendo utilizado en la serie de protocolos que se avecina provenientes del Grupo Oncológico Pediátrico (COG, por sus siglas en inglés). La versión preliminar de este sistema fue verificada para su reproducción con datos provenientes de cinco centros que presentaron pacientes en un sitio de Internet en agosto de 2000.
Grupo A - Tumores pequeños (≤3 mm) confinados en la retina y >3 mm de fóvea y >1,5 mm del disco óptico.
Grupo B - Tumores >3 mm confinados en la retina en cualquier lugar.
- Fluido claro subretinal ≤6 mm del margen tumoral.
Grupo C - Metástasis localizada vítrea o subretinal (<6 mm en total del margen tumoral. [Nota: Si hay más de un sitio con metástasis vítrea localizada o subretinal, entonces el total de estos sitios deberá ser <6 mm.]
- No hay masa tumoral, grumos, o bolas de nieve en el espacio vítreo o subretinal.
Grupo D - Metástasis difusa vítrea o subretinal (≥6 mm en total del margen tumoral. [Nota: Si hay más de un sitio con metástais vítrea localizada o subretinal, entonces el total de estos sitios deberá ser ≥6 mm.]
- Fluido subretinal >6 mm del margen tumoral.
Grupo E - No hay potencial visual; O
- Presencia de uno o más de los siguientes:
- Tumor en el segmento anterior.
- Tumor dentro o sobre el cuerpo ciliar.
- Glaucoma neovascular.
- Hemorragia vítrea que opaca el tumor de hipema significativa.
- Ojo tísico o pretísico.
- Presentación de pseudocelulitis orbital.
Volver Arriba Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Se requiere la planificación del tratamiento por un equipo multidisciplinario
de especialistas en cáncer que tienen experiencia para tratar tumores oculares
infantiles para determinar e implementar un tratamiento óptimo. Debido a la
complejidad de la terapia, la pericia en radioterapia pediátrica y en
oftalmología deberán estar a disposición.
Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación
clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan
reembolsos.
Volver Arriba Retinoblastoma intraocular
El tratamiento para el retinoblastoma deberá planificarse después que se
conozca el grado tumoral dentro y fuera del ojo. Las opciones de tratamiento
consideran tanto la curación como la preservación de la vista.[1,2]
Las opciones de tratamiento para el ojo afectado son:
- Enucleación, si el tumor es masivo o si hay poca expectativa de mantener
visión útil.
- Radiación con haz externo con dosis que varían de 3,500 cGy a 4,600 cGy. Debido
a la necesidad de sedar a niños pequeños y los detalles intrincados de la
planificación de campos, es importante la pericia especial en radioterapia
pediátrica.
Métodos más nuevos de administración de radiación externa, están siendo utilizados en muchos centros en un intento de reducir efectos adversos a largo plazo. Entre estos tenemos Radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas in inglés) radioterapia esterostática y radioterapia de haz de protón. El Grupo oncológico pediátrico (COG) está llevando a cabo un protocolo en el que utiliza dosis reducidas de (2,600 cGy) IMRT en combinación con quimiorreducción.
- La crioterapia, que se usa además de radiación o en lugar de
fotocoagulación en el caso de lesiones menores de 4 diámetros discales en la
porción anterior de la retina.
- Ocasionalmente, se emplea sola la coagulación por luz (fotocoagulación) en
tumores pequeños. En los pacientes con etapa temprana de la enfermedad,
generalmente se emplea la coagulación por luz además de radioterapia o donde
hay recidiva limitada después de radioterapia. La fotocoagulación se emplea en
tumores ubicados posteriormente que tienen menos de 4 diámetros discales,
distintos de la cabeza del nervio óptico y la mácula, y sin afectar los vasos
nutricios grandes o de la coroides. La termoterapia llevada a cabo mediante
radiación infraroja constituye una alternativa a la fotocoagulación láser.[3]
- Braquiterapia con placas radiactivas para las presentaciones focales
unilaterales o para enfermedad recurrente después de radiación previa con
haz externo.[4]
- Durante los últimos 10 años, el uso de quimioterapia sistémica para
reducir el volumen del tumor (quimioreducción) y para eludir los efectos a
largo plazo ocasionados por la radioterapia en pacientes con tumores
intraoculares ha logrado hacer que muchos ojos sean tratables mediante crioterapia, o fotocoagulación
sola.[1,2,5] La quimioterapia puede continuarse también, o iniciarse, con intervenciones concurrentes de control local.[6] Algunos factores tales como ubicación del tumor (mácula), edad del
paciente, (paciente mayor de dos años) y tamaño del tumor se correlacionan con la respuesta a la quimioterapia.[6,7] La mayoría de los tumores tratados con vincristina y carboplatino requieren
de terapia local adicional;[1,2,5,8] la adición de etopósido al régimen
quimioterapéutico podría mejorar los resultados,[7,9] pero podría aumentar el
riesgo de desarrollar leucemia aguda.
Enfermedad unilateral
Opciones de tratamiento
Debido a que la mayoría de las enfermedades unilaterales son generalmente
masivas y a menudo no hay ninguna expectativa de preservar visión útil,
usualmente se inicia cirugía (enucleación) y no se administra radioterapia a
la base del tumor. No obstante, hasta esto está poniéndose a prueba, ya que se han tratado pacientes con enfermedad unilateral a base de quimioterapia con el propósito de preservar la visión en el ojo afectado.[2,10,11]
En los casos donde existe la posibilidad de preservar la visión
debido a que los tumores son más pequeños, deberá considerarse tratamiento con
otras modalidades (radioterapia, fotocoagulación, crioterapia, termoterapia
quimioreducción y braquiterapia) en vez de cirugía.
La quimoreducción en determinados niños con enfermedad unilateral, redujo la necesidad de enucleación o radiación de haz externo a un 68% dentro de los 5 años de tratamiento. El grupo de Reese-Ellsworth (RE) correlacionó con una quimioreducción exitosa: 11% de los niños clasificaron bajo los que tenían enfermedad del grupo RE II o III, 60% de los niños que tenían enfermedad del grupo RE IV, y 100% de los niños que tenían enfermedad del grupo RE necesitaron enucleación o radiación de haz externo dentro de los 5 años de tratamiento.[12] Debido a que una proporción de niños que presentan retinoblastoma unilateral con el
tiempo desarrollarán la misma enfermedad en el ojo opuesto, es muy importante
que los niños con retinoblastoma unilateral sean examinados periódicamente del
ojo no afectado. La enfermedad bilateral asincrónica ocurre más
frecuentemente en familias en que los padres están afectados.
Es necesario que un patólogo experimentado realice el reconocimiento concienzudo del espécimen enucleado para determinar si presenta características de alto riesgo de enfermedad metastásica. Estas comprenden siembras en la cámara anterior, complicación coroidea, tumor más allá de la lámina cribrosa, hemorragia intraocular, o extensión esclerosa o extraesclerosa.[13] La terapia sistémica adyuvante a base de vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida o de vincristina, carboplatino y etopósido ha sido utilizada en pacientes con ciertas características de alto riesgo evaluadas mediante revisión patológica después de la enucleación para evitar el desarrollo de la enfermedad metastásica.[14,15] Es necesario realizar ensayos clínicos para determinar con precisión cuáles son las características que verdaderamente indican alto riesgo.
Enfermedad bilateral
El manejo de enfermedad bilateral depende del grado de la enfermedad en cada
ojo.
Opciones de tratamiento
Generalmente la enfermedad se encuentra más avanzada en un ojo, con menos
afección del otro ojo. En el pasado el tratamiento estándar era la
extirpación del globo ocular con mayor daño. Sin embargo, si existe la
posibilidad de preservar la visión en ambos ojos, se indica efectuar
irradiación bilateral o quimiorreducción prestando una particular atención a la respuesta, y al tratamiento focal (o sea, crioterapia o terapia de rayos láser), según se indica.
Varios de los centros más grandes tanto en Europa como en Norteamérica, han publicado los resultados de ensayos sobre la utilización de quimioterapia sistémica en pacientes
cuyos tumores intraoculares no son factibles de un manejo local.[2,5,9-11,16-18]
Ejemplos de tales tumores son aquellos demasiados grandes para ser tratados
con crioterapia, fotocoagulación con rayos láser, o radioterapia con placa
(braquiterapia). Otro ejemplo es el caso del recién nacido con un tumor sobre
la cabeza del nervio óptico. Todas estas situaciones comparten la
posibilidad de que la terapia local limite la visión de tal manera, que
ofrezca muy poca ventaja sobre la extirpación del globo ocular. La mayoría de
los centros han limitado este enfoque a los pacientes con enfermedad
bilateral, al razonar que los pacientes con enfermedad unilateral, la
morbilidad por extracción del globo ocular es de carácter modesto. Cuando la enfermedad es masiva y no hay expectativa de poder preservar una visión útil, se suele realizar cirugía y no se aplica radioterapia.
En todos los casos, la meta de la quimioterapia es la
reducción (de aquí el término "quimiorreducción") del volumen tumoral, haciendo
posible el uso de terapia local (crioterapia, fotocoagulación, termoterapia y
radioterapia de placa, terapia local hipertérmica con díodo laser). [2,13] Todos los centros que hasta la
fecha nos informan, han mostrado que la meta a corto plazo es alcanzable,
especialmente en aquellos tumores que son Reese-Ellsworth del grupo IV o más baja, en el que se informa de respuestas en el 75% de los ojos. Los tumores
del grupo V, particularmente aquellos con semilla vítrea, han demostrado ser
problemáticos.[10,11] Las siembras subretinales tienen una tasa de recurrencia de 5% después de la quimioterapia.[19]
Bibliografía
- Friedman DL, Himelstein B, Shields CL, et al.: Chemoreduction and local ophthalmic therapy for intraocular retinoblastoma. J Clin Oncol 18 (1): 12-7, 2000.
[PUBMED Abstract]
- Shields CL, Honavar SG, Meadows AT, et al.: Chemoreduction plus focal therapy for retinoblastoma: factors predictive of need for treatment with external beam radiotherapy or enucleation. Am J Ophthalmol 133 (5): 657-64, 2002.
[PUBMED Abstract]
- Shields CL, Santos MC, Diniz W, et al.: Thermotherapy for retinoblastoma. Arch Ophthalmol 117 (7): 885-93, 1999.
[PUBMED Abstract]
- Shields CL, Shields JA, Cater J, et al.: Plaque radiotherapy for retinoblastoma: long-term tumor control and treatment complications in 208 tumors. Ophthalmology 108 (11): 2116-21, 2001.
[PUBMED Abstract]
- Gündüz K, Shields CL, Shields JA, et al.: The outcome of chemoreduction treatment in patients with Reese-Ellsworth group V retinoblastoma. Arch Ophthalmol 116 (12): 1613-7, 1998.
[PUBMED Abstract]
- Lumbroso L, Doz F, Urbieta M, et al.: Chemothermotherapy in the management of retinoblastoma. Ophthalmology 109 (6): 1130-6, 2002.
[PUBMED Abstract]
- Gombos DS, Kelly A, Coen PG, et al.: Retinoblastoma treated with primary chemotherapy alone: the significance of tumour size, location, and age. Br J Ophthalmol 86 (1): 80-3, 2002.
[PUBMED Abstract]
- Wilson MW, Rodriguez-Galindo C, Haik BG, et al.: Multiagent chemotherapy as neoadjuvant treatment for multifocal intraocular retinoblastoma. Ophthalmology 108 (11): 2106-14; discussion 2114-5, 2001.
[PUBMED Abstract]
- Kingston JE, Hungerford JL, Madreperla SA, et al.: Results of combined chemotherapy and radiotherapy for advanced intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol 114 (11): 1339-43, 1996.
[PUBMED Abstract]
- Shields CL, Shields JA: Editorial: chemotherapy for retinoblastoma. Med Pediatr Oncol 38 (6): 377-8, 2002.
[PUBMED Abstract]
- Schouten-Van Meeteren AY, Moll AC, Imhof SM, et al.: Overview: chemotherapy for retinoblastoma: an expanding area of clinical research. Med Pediatr Oncol 38 (6): 428-38, 2002.
[PUBMED Abstract]
- Shields CL, Honavar SG, Meadows AT, et al.: Chemoreduction for unilateral retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (12): 1653-8, 2002.
[PUBMED Abstract]
- Levy C, Doz F, Quintana E, et al.: Role of chemotherapy alone or in combination with hyperthermia in the primary treatment of intraocular retinoblastoma: preliminary results. Br J Ophthalmol 82 (10): 1154-8, 1998.
[PUBMED Abstract]
- Uusitalo MS, Van Quill KR, Scott IU, et al.: Evaluation of chemoprophylaxis in patients with unilateral retinoblastoma with high-risk features on histopathologic examination. Arch Ophthalmol 119 (1): 41-8, 2001.
[PUBMED Abstract]
- Honavar SG, Singh AD, Shields CL, et al.: Postenucleation adjuvant therapy in high-risk retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (7): 923-31, 2002.
[PUBMED Abstract]
- Beck MN, Balmer A, Dessing C, et al.: First-line chemotherapy with local treatment can prevent external-beam irradiation and enucleation in low-stage intraocular retinoblastoma. J Clin Oncol 18 (15): 2881-7, 2000.
[PUBMED Abstract]
- Murphree AL, Villablanca JG, Deegan WF 3rd, et al.: Chemotherapy plus local treatment in the management of intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol 114 (11): 1348-56, 1996.
[PUBMED Abstract]
- Shields CL, De Potter P, Himelstein BP, et al.: Chemoreduction in the initial management of intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol 114 (11): 1330-8, 1996.
[PUBMED Abstract]
- Shields CL, Honavar SG, Shields JA, et al.: Factors predictive of recurrence of retinal tumors, vitreous seeds, and subretinal seeds following chemoreduction for retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (4): 460-4, 2002.
[PUBMED Abstract]
Volver Arriba Retinoblastoma extraocular
Pocos pacientes con retinoblastoma presentan enfermedad
extraocular. La enfermedad extraocular puede localizarse en los tejidos
blandos que rodean el ojo o en el nervio óptico más allá del margen de
resección. Sin embargo, puede ocurrir extensión adicional al cerebro y
meninges con sembrado posterior en el líquido espinal, así como enfermedad
metastásica distante que afecta los pulmones, huesos y médula ósea.
En pacientes con la forma genética de retinoblastoma, es más probable que la enfermedad del sistema nervioso central (SNC) sea un foco intracraneal primario, como un tumor pineal, que el resultado de diseminación metastásica o regional. El diagnóstico temprano podría ser útil; se recomienda la realización de tomografía computarizada o imaginería de resonancia magnética craneal dos veces al año hasta los 5 años de edad para aquellos que llevan el gen (en casos germinolineales bilaterales y unilaterales).
Opciones de tratamiento estándar
No existe una terapia efectiva claramente probada para el tratamiento de
retinoblastoma extraocular, aunque se han usado la irradiación orbital y la
quimioterapia. En general, se ha usado terapia paliativa con radiación
(incluyendo irradiación craneoespinal cuando hay afección meníngea) o
quimioterapia intratecal con metotrexato, citarabina e hidrocortisona más asistencia médica de apoyo al paciente.[1]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
La meta principal de la terapia en pacientes con retinoblastoma extraocular es
de mejorar la supervivencia desfavorable que se ha visto en el pasado. Además
de radioterapia a la órbita, los siguientes enfoques están en evaluación.
- Quimioterapia sistémica. Los fármacos utilizados en el pasado son vincristina,
ciclofosfamida y doxorubicina. Aunque producen una respuesta inicial, la supervivencia global no ha sido óptima. El carboplatino, la ifosfamida y el etopósido han dado resultados prometedores de remisión y pueden utilizarse junto con quimioterapia de alta dosis, seguida de rescate mediante células madre.[2-5] Los datos preliminares indican que la quimioterapia para la enfermedad avanzada podría evitar los tumores pineales (retinoblastoma trilateral) en individuos con predisposición genética.[6] Los pacientes que presentan
metástasis del SNC no extensas, han sido tratados de forma exitosa con
quimioterapia mieloablativa con células madres de rescate.[7]
- Quimioterapia intratecal en pacientes con la enfermedad en el SNC o meníngeo. Los fármacos más nuevos incluyen la diazicuona.
Bibliografía
- Rootman J, Hofbauer J, Ellsworth RM, et al.: Invasion of the optic nerve by retinoblastoma: a clinicopathological study. Can J Ophthalmol 11 (2): 106-14, 1976.
[PUBMED Abstract]
- Doz F, Neuenschwander S, Plantaz D, et al.: Etoposide and carboplatin in extraocular retinoblastoma: a study by the Société Française d'Oncologie Pédiatrique. J Clin Oncol 13 (4): 902-9, 1995.
[PUBMED Abstract]
- Doz F, Khelfaoui F, Mosseri V, et al.: The role of chemotherapy in orbital involvement of retinoblastoma. The experience of a single institution with 33 patients. Cancer 74 (2): 722-32, 1994.
[PUBMED Abstract]
- Namouni F, Doz F, Tanguy ML, et al.: High-dose chemotherapy with carboplatin, etoposide and cyclophosphamide followed by a haematopoietic stem cell rescue in patients with high-risk retinoblastoma: a SFOP and SFGM study. Eur J Cancer 33 (14): 2368-75, 1997.
[PUBMED Abstract]
- Kremens B, Wieland R, Reinhard H, et al.: High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue in children with retinoblastoma. Bone Marrow Transplant 31 (4): 281-4, 2003.
[PUBMED Abstract]
- Shields CL, Meadows AT, Shields JA, et al.: Chemoreduction for retinoblastoma may prevent intracranial neuroblastic malignancy (trilateral retinoblastoma). Arch Ophthalmol 119 (9): 1269-72, 2001.
[PUBMED Abstract]
- Dunkel IJ, Aledo A, Kernan NA, et al.: Successful treatment of metastatic retinoblastoma. Cancer 89 (10): 2117-21, 2000.
[PUBMED Abstract]
Volver Arriba Retinoblastoma recurrente
El pronóstico para un paciente con retinoblastoma recidivante o evolutivo
depende del sitio y del grado de la recidiva o evoluciona. Se ha informado de
respuestas tan elevadas como un 85% después de tratamiento con etopósido y
carboplatino.[1] Si la recidiva o evolución de retinoblastoma se limita
al ojo y es pequeña, el pronóstico para la vista y la supervivencia serán
excelentes sólo con terapia local. Si la recidiva o evolución se limitan al
ojo pero son extensas, el pronóstico para la vista será pobre; no obstante, la
supervivencia continúa siendo excelente. Si la recidiva o evolución es
extraocular, entonces la probabilidad de supervivencia es probablemente menos del 50%. En esta
circunstancia, el tratamiento dependerá de muchos factores y de las
consideraciones individuales de cada paciente; el uso de pruebas clínicas
puede ser un procedimiento adecuado y deberá considerarse.
Bibliografía
- Doz F, Neuenschwander S, Plantaz D, et al.: Etoposide and carboplatin in extraocular retinoblastoma: a study by the Société Française d'Oncologie Pédiatrique. J Clin Oncol 13 (4): 902-9, 1995.
[PUBMED Abstract]
Volver Arriba Modificaciones a este sumario (05/19/2004)
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Sección sobre Información sobre los estadios Se añadió texto para indicar que el sistema Reese-Ellsworth
se considera de importancia en las decisiones referentes al uso de modalidades
locales de tratamiento y quimiorreducción, pero otro sistema que ha evolucionado desde entonces podría ofrecer una mayor precisión en estratificar los riesgos para la terapias más recientes. A esta sección del sumario se añadió un bosquejo de este sistema. Sección de Tratamiento para enfermedad intraocular Se añadió texto para indicar que métodos más nuevos de administración de radiación externa, están siendo utilizados en muchos centros en un intento de reducir efectos adversos a largo plazo. Entre estos tenemos Radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas in inglés) radioterapia esteróstática y radioterapia de haz de protón. El Grupo oncológico pediátrico (COG) está llevando a cabo un protocolo en el que utiliza dosis reducidas de (2,600 cGy) IMRT en combinación con quimiorreducción. Sección de Tratamiento para enfermedad extraocular Se añadió a Kremens et al. como referencia 5.
Volver Arriba Información adicional
Qué es el PDQ Sumarios adicionales del PDQ Importante: La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
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