Opciones de tratamiento estándar
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

Opciones de tratamiento estándar

Puesto que casi todos los pacientes con enfermedad aparentemente localizada en el momento del diagnóstico tienen enfermedad metastásica oculta, el tratamiento indicado para todos los pacientes es quimioterapia con múltiples fármacos a la vez que se controla la enfermedad mediante cirugía, radiación o ambas.[1-6]

Los estándares quimioterapéuticos actuales en los Estados Unidos incluyen la vincristina, doxorubicina, y ciclofosfamida (VAdriaC) alternando con ifosfamida y etopósido.[7] La importancia de la doxorubicina ha sido demostrada en ensayos comparativos aleatorios.[8] El aumento en la intensidad de la dosis de doxorubicina durante los primeros meses de terapia dio como resultado una supervivencia sin complicaciones (EFS, por sus siglas en inglés).[7,9] Estos resultados han llevado a descontinuar el uso de dactinomicina en protocolos del Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en inglés). Sin embargo, la dactinomicina se incluye aún en regímenes de terapia utilizados por algunos grupos europeos con resultados similares.[10] La combinación de ifosfamida y etopósido han demostrado actuar en los tumores óseos de Ewing (ETB), y un estudio clínico de magnitud, aleatorio y un ensayo no aleatorio, demostró que los resultados mejoraban cuando la combinación de ifosfamida y etopósido se administraba en combinación con cursos alternos de VAdriaC.[4,7,11] La utilización de dosis altas de VAdriaC ha dado resultados positivos en un número limitado de pacientes, sin embargo, en un ensayo del antigüo Grupo oncológico infantil (CCG), que comparó un régimen quimioterapéutico de dosis intensificada de vincristina, doxorubicina, ciclofosfamida, ifosfamida y etopósido con dosis estándar del mismo régimen, no se observaron diferencias en los resultados.[12] Cuarenta y cuatro pacientes tratados con dosis altas de VAdriaC e ifosfamida/etopósido tuvieron un 82% de EFS de 4 años.[13]

El control local puede lograrse mediante cirugía, radiación o ambas. La cirugía suele ser el enfoque de elección siempre que la lesión sea resecable.[14-16] Nunca ha podido probarse la superioridad de la resección local para el control local durante un estudio aleatorio prospectivo. La aparente superioridad podría representar una parcialización en la selección. En estudios anteriores, los tumores más pequeños y periféricos tuvieron más probabilidades de ser tratados con cirugía, mientras que los tumores mayores y más centrales tuvieron la probabilidad de ser tratados con radioterapia.[17] Si un niño de corta edad padece de ETB, la cirugía podría ser una terapia menos mórbida que la radioterapia debido a que la radiación retrasa el crecimiento óseo. Otro de los beneficios potenciales de la resección quirúrgica del tumor primario, lo es la información relacionada con la cantidad de necrosis del tumor resecado. Los pacientes con tumor residual viable en el espécimen resecado, tiene un resultado más precario cuando se compara con aquellos que exhiben una necrosis completa. En el estudio francés sobre Ewing (EW88), la EFS en aquellos pacientes con <5% de tumor viable, los que tenía de un 5% a 30% de tumor viable y los de >30% de tumor viable fue de 75%, 48% y 20% respectivamente.[18] Al presente existen estudios europeos en curso que investigan si la intensificación del tratamiento (quimioterapia de alta dosis con rescate de células madre [SCR, por sus siglas en inglés]) mejorará los resultados en pacientes con respuesta histológica precaria. La radioterapia se emplea en pacientes que no tienen la opción de una cirugía que preserve la funcionalidad y en pacientes cuyos tumores han sido resecados pero con márgenes inadecuados.

La radioterapia debe ser llevada a cabo en un ambiente en el que se aplican estrictas técnicas de planificación por profesionales experimentados en el tratamiento de tumores del grupo de Ewing (EFTs, por sus siglas en inglés). Tal enfoque resultará en un control local del tumor con morbilidad aceptable en la mayoría de los pacientes.[2,3,19] La dosis de radiación puede ser ajustada dependiendo de la extensión de la enfermedad residual después del procedimiento quirúrgico. La radioterapia se administra generalmente en dosis de 5,600 cGy a la extensión tumoral prequimoterapia. Un estudio aleatorio con 40 pacientes con ETB en el que se usó 5,580 cGy en una extensión tumoral con un margen de 2 cm prequimioterapia comparada con la misma dosis tumoral total seguido de 3,960 cGy al hueso entero, no mostró ninguna diferencia en cuanto a control local o EFS.[3] La radioterapia hiperfraccionada no estuvo relacionada en ningún momento con un control local, o una disminución en la morbilidad.[2] Algunos pacientes podrían requerir resección quirúrgica después de la radioterapia.

Un análisis retrospectivo de pacientes con EFT de la cavidad torácica comparó a aquellos pacientes que recibieron radioterapia al hemitórax con aquellos que recibieron radioterapia a la cavidad torácica solamente. Pacientes con invasión pleural, efusión pleural, o contaminación intraoperatoria fueron asignados a recibir la radioterapia hemitórax. La EFS fue más alta en aquellos pacientes que recibieron radiación al hemitórax, pero la diferencia no fue significativa estadísticamente hablando. Además, casi todos los pacientes con tumores vertebrales primarios no recibieron radiación al hemitórax y tuvieron una probabilidad más baja de desarrollar EFS.[20]

Las recomendaciones actuales del Estudio Intergrupal del Sarcoma de Ewing (IESS, por sus siglas en inglés) en aquellos pacientes con enfermedad residual macroscópica es de 4,500 cGy más un refuerzo de 1,080 cGy. En aquellos con enfermedad residual microscópica, la recomendación consiste en 4,500 cGy más un refuerzo de 540 cGy. No se recomienda radioterapia en aquellos que no muestran señales de enfermedad residual microscópica después de someterse a una resección quirúrgica.

La radioterapia está relacionada con neoplasias malignas secundarias. Un estudio retrospectivo pudo notar que los pacientes que recibieron 6,000 Gy o más tuvieron una incidencia de tumores secundarios del 20%. Los que recibieron de 4,800 cGy a 6,000 cGy tuvieron una incidencia del 5%, y los que recibieron <4,800 cGy no desarrollaron tumores secundarios.[21]

La propuesta de estudio del Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en inglés) alea los pacientes con enfermedad no metastásica para que reciban dosis intensas de quimioterapia en la que se alternan (VadriaC, ifosfamida, y etopósido con filgrastim (GCSF, por sus siglas en inglés) administradas en un período de 21 días o 14 días para determinar si el aumentar la intensidad de la dosis de todos los medicamentos simultáneamente mediante la reducción de los intervalos entre los ciclos quimioterapéuticos, "compresión de los intervalos" mejora la supervivencia. El grupo dedicado a compresión de los intervalos está basado en un estudio piloto no aleatorio que utilizó el factor de crecimiento hematopoyético para promover la compresión de dosis a intervalos para reducir los cursos de quimioterapia de 21 a 14 días.[22]

Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI, Cancer.gov. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés).

Bibliografía

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2. Dunst J, Jürgens H, Sauer R, et al.: Radiation therapy in Ewing's sarcoma: an update of the CESS 86 trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (4): 919-30, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Donaldson SS, Torrey M, Link MP, et al.: A multidisciplinary study investigating radiotherapy in Ewing's sarcoma: end results of POG #8346. Pediatric Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (1): 125-35, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Craft A, Cotterill S, Malcolm A, et al.: Ifosfamide-containing chemotherapy in Ewing's sarcoma: The Second United Kingdom Children's Cancer Study Group and the Medical Research Council Ewing's Tumor Study. J Clin Oncol 16 (11): 3628-33, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
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8. Nesbit ME Jr, Gehan EA, Burgert EO Jr, et al.: Multimodal therapy for the management of primary, nonmetastatic Ewing's sarcoma of bone: a long-term follow-up of the First Intergroup study. J Clin Oncol 8 (10): 1664-74, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
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11. Ferrari S, Mercuri M, Rosito P, et al.: Ifosfamide and actinomycin-D, added in the induction phase to vincristine, cyclophosphamide and doxorubicin, improve histologic response and prognosis in patients with non metastatic Ewing's sarcoma of the extremity. J Chemother 10 (6): 484-91, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
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13. Kolb EA, Kushner BH, Gorlick R, et al.: Long-term event-free survival after intensive chemotherapy for Ewing's family of tumors in children and young adults. J Clin Oncol 21 (18): 3423-30, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
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17. Paulussen M, Ahrens S, Dunst J, et al.: Localized Ewing tumor of bone: final results of the cooperative Ewing's Sarcoma Study CESS 86. J Clin Oncol 19 (6): 1818-29, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Oberlin O, Deley MC, Bui BN, et al.: Prognostic factors in localized Ewing's tumours and peripheral neuroectodermal tumours: the third study of the French Society of Paediatric Oncology (EW88 study). Br J Cancer 85 (11): 1646-54, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Arai Y, Kun LE, Brooks MT, et al.: Ewing's sarcoma: local tumor control and patterns of failure following limited-volume radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (6): 1501-8, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Schuck A, Ahrens S, Konarzewska A, et al.: Hemithorax irradiation for Ewing tumors of the chest wall. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54 (3): 830-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Kuttesch JF Jr, Wexler LH, Marcus RB, et al.: Second malignancies after Ewing's sarcoma: radiation dose-dependency of secondary sarcomas. J Clin Oncol 14 (10): 2818-25, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Womer RB, Daller RT, Fenton JG, et al.: Granulocyte colony stimulating factor permits dose intensification by interval compression in the treatment of Ewing's sarcomas and soft tissue sarcomas in children. Eur J Cancer 36 (1): 87-94, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    

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