Síndrome de neoplasia endocrina múltiple
Cáncer de la piel (melanoma, carcinoma de células basales y de células escamosas)
Cáncer de sitio primario desconocido

Entre los demás cánceres poco comunes de la niñez se encuentran el síndrome de neoplasia endocrina múltiple, el cáncer de la piel, y cáncer de sitio primario desconocido. El pronóstico, el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de estos otros cánceres poco comunes de la niñez se examinan más abajo.

Estos síndromes son trastornos familiares que se caracterizan por transformaciones neoplásicas en más de un órgano endocrino.[1] Entre estas transformaciones figuran la hiperplasia, los adenomas benignos y los carcinomas. Son trastornos genéticos distintos con presentaciones clínicas características que se les llama MEN 1, MEN 2a y MEN 2b. Hay otro complejo al cual denominamos el complejo de Carney, que se relaciona con la neoplasia endocrina múltiple relacionada con tumores del corazón y la piel.[2-4]

El síndrome de MEN 1, también llamado síndrome de Werner,[5] puede involucrar tumores de la glándula pituitaria, la paratiroidea, estructuras suprarrenales, gástricas y pancreáticas, que pueden segregar hormonas como insulina. El gen para este síndrome está situado en el cromosoma 11q13. El síndrome MEN 2a (Síndrome de Sipple) se relaciona con el carcinoma medular de la tiroidea, la hiperplasia de la paratiroidea, adenomas y feocromocitoma. El síndrome de MEN 2b se relacina con carcinoma medular tiroideo, hiperplasia de las paratiroideas, adenomas, feocromocitoma, neuromas mucosos y ganglioneuromas.[6] Los pacientes con el síndrome de MEN 2b pueden ser de talle esbelto y tener extremidades largas y delgadas, paladar de arco alto, y pectus excavatum o pes cavus. La cara puede caracterizarse por labios gruesos a causa de neuromas mucosos. Estos pacientes también se pueden identificar haciendo la prueba de estimulación pentagastrina o por análisis genético preselectivo en las familias que se sabe que están afectadas. En este síndrome, el carcinoma medular de la tiroidea puede surgir en una edad temprana y los niños de más edad tienen mayores probabilidades de haber desarrollado metástasis. Por tanto, la tiroidea debe extirparse al alcanzarse la edad de 6 meses a un año en los individuos afectados.

Una mutación de línea germinal en el oncogen RET (receptor tirosina-kinasa) en el cromosoma 10q11.2 es el responsable de la multiplicación descontrolada de las células en el carcinoma tiroideo medular relacionado con el síndrome MEN 2a y MEN 2b.[7,8] El manejo actual del cáncer tiroideo medular en niños provenientes de familia con el síndrome de MEN 2 dependen de la detección presintomática de la mutación del gen proto-oncógena RET, la cual es responsable de la enfermedad. Los niños con Men 2a deben someterse a una tiroidectomía total aproximadamente a los 5 años de edad antes de que el cáncer se expanda más allá de la glándula tiroidea.[9] Debido al aumento en cuanto a virulencia del carcinoma tiroideo medular en niños con MEN 2b, se recomienda que estos niños se sometan a una tiroidectomía profiláctica durante la infancia.[9,10] Se recomienda la extirpación completa de la glándula tiroidea como procedimiento adecuado en el manejo quirúrgico del cáncer medular de la tiroidea en niños, ya que existe una alta incidencia de enfermedad bilateral.

El complejo de Carney comprende la relación de la enfermedad corticosuprarrenal ganglionar pigmentada primaria con el nevo azul de la piel y la mucosa, y una variedad de otros tumores endocrinos y no endocrinos. Puede haber mixomas de la piel o la mama y tumores nacidos en la vaina de los nervios periféricos.[2-4] El resultado de los pacientes con síndrome de MEN 1 generalmente es bueno mientras se obtenga tratamiento adecuado para los tumores paratiroideo, pancreáticos y pituitarios. El resultado para los pacientes con el síndrome de MEN 2a también es bueno generalmente, pero existe la posibilidad de recurrencia del carcinoma medular de la tiroidea y del feocromocitoma.[11-13] Para los pacientes con complejo de Carney, el pronóstico depende de la frecuencia de las recurrencias de mixomas cardíacos y epiteliales y de otros tumores.

Se cree que el melanoma es el cáncer de la piel más común en los niños, seguido de los carcinomas de células basales y de células escamosas.[14-20] La incidencia de melanoma en los niños y adolescentes representa aproximadamente 1% de los nuevos casos de melanoma que se diagnostican cada año en este país. En todas las instancias, el melanoma en la población pediátrica es similar al de los adultos con relación al sitio de presentación, los síntomas, la descripción, la diseminación y el pronóstico. [20] Una serie indicó que el melanoma en niños en la etapa de prepubertad crece más rápidamente que el melanoma en personas mayores de edad.[21]

La mayor causa de cáncer de la piel de cualquier tipo es la exposición a los rayos ultravioletas (UV) de la luz solar.[22-25] Otras causas pueden estar relacionadas con la carcinogénesis química, exposición a la radiación, inmunodeficiencia o inmunosupresión. La persona que tiene mayor probabilidad de desarrollar un melanoma se quema fácilmente al sol, tiene dificultad para broncearse al sol y generalmente tiene pelo claro, ojos azules y piel pálida. En todo el mundo, hay una incidencia creciente de cánceres cutáneos, tanto melanoma como no melanoma. El melanoma presenta como una lesión oscura relativamente plana que puede crecer, penetrar la piel o metastizar.

Los melanomas pueden ser congénitos.[17] A veces se asocian con grandes manchas negras congénitas, conocidas como nevo melanocítico, que pueden cubrir el tronco y los muslos. Los melanomas también pueden desarrollarse en individuos con xerodermia pigmentosa, un raro trastorno recesivo caracterizado por sensibilidad extrema a la luz del sol, queratosis y varias manifestaciones neurológicas. Los individuos con xerodermia pigmentosa pueden también desarrollar otros cánceres de la piel, incluso carcinomas de células escamosas o de células basales.[18] Los niños con inmunodeficiencias hereditarias tienen mayor riesgo de desarrollar un melanoma durante su vida.

La melanosis neurocutánea es una afección poco común que se asocia con nevos congénitos múltiples o grandes de la piel y depósitos de melanina dentro del sistema nervioso central. Estos depósitos pueden detectarse por imaginería de resonancia magnética del cerebro o de la médula espinal. Los nevos displásicos ocurren en 5% de la población estadounidense aproximadamente y son precursores potenciales del melanoma.[18] Los individuos con lunares atípicos que incluyen lesiones abultadas (que pueden sangrar) y varios tonos de color (marrón, canela, rosado, negro) corren mayor riesgo de desarrollar melanoma y de tener hijos afectados por estas lesiones premalignas.

El carcinoma de células basales aparece por lo general en forma de bultos elevados o de lesiones ulceradas, comúnmente en áreas de exposición previa al sol. Pueden ser tumores múltiples y empeoran con la radioterapia.[26] El síndrome de carcinoma de células basales nevoide (síndrome de Gorlin) es un trastorno poco común con una predisposición al desarrollo temprano de neoplasmas, incluso al carcinoma de células basales, fibroma ovárico y meduloblastoma desmoplásico.[27-29] El carcinoma de células escamosas suele presentar como lesiones rojizas con grados variantes de escamas o costras y una apariencia semejante a eccema, infecciones, trauma o psoriasis.

Para determinar el diagnóstico del cáncer de la piel es necesario hacer una biopsia o escisión. El diagnóstico es necesario para tomar decisiones adicionales acerca del tratamiento. El carcinoma de células basales y el de células escamosas son, por lo general, curables con cirugía sola, pero el tratamiento del melanoma requiere mayor consideración porque tiene potencial de metastizar. La cirugía para el melanoma depende de su tamaño, el sitio donde se encuentra, el grado de invasión y la diseminación metastásica o la etapa del tumor.[18] Podría ser necesario hacer una escisión amplia con injerto de la piel. Se recomienda actualmente que la resección quirúrgica incluya un margen de 2 cm de profundidad para las lesiones de melanoma y examen de los ganglios linfáticos regionales que drenan en el sitio del melanoma. Este procedimiento puede requerir que se inyecte un radioisótopo, se siga su distribución y entonces se realice la escisión de los ganglios linfáticos regionales relacionados (técnica de biopsia de ganglios centinelas).[30] Exige la inyección de un colorante azul vital y un radioisótopo en la piel para determinar las características del drenaje ganglionar. La disección de los ganglios linfáticos es necesaria si los ganglios centinelas están afectados por el tumor; sin embargo, si la enfermedad no se ha diseminado más allá de los ganglios linfáticos, se puede recomendar terapia adyuvante con interferón alfa-2b solo durante un periodo de un año.[18] El encontrar del ganglio linfático regional asociado con el tumor (mediante una biopsia de ganlgio linfático sentinela) puede aclarar también la sospecha de melanoma en situaciones diagnósticamente difíciles como el nevo Spitz con atipia significativa en el sitio primario.[30] Para los individuos con enfermedad metastásica, se ha propuesto una combinación de cisplatino, vinblastina, carboxamida de imidazol, interleucina-2 e interferón alfa-2b.[18] El pronóstico para los niños y adolescentes con melanoma es semejante al de los adultos con enfermedad en etapa similar, y depende del grosor del tumor y del grado de diseminación en el momento del diagnóstico.[31,32] La supervivencia disminuye según aumenta la profundidad de la invasión y con la metástasis a los ganglios linfáticos. Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Cáncer de la piel en adultos.

Estos cánceres presentan como un cáncer metastásico en el cual no se puede determinar el sitio preciso del tumor primario.[33] Por ejemplo, los ganglios linfáticos en la base del cráneo se pueden dilatar en relación con un tumor que puede estar en la cara o en el cuero cabelludo, pero que no es evidente ni en el examen físico ni por imaginería radiográfica. Por lo tanto, las técnicas modernas de imaginería pueden indicar la diseminación de la enfermedad pero no su ubicación primaria. Los tumores como adenocarcinoma, melanoma y los tumores embrionales como el rabdomiosarcoma y el neuroblastoma pueden presentar de esta manera.

Para todos los pacientes que presentan con tumores de sitio primario desconocido, el tratamiento debe tener en cuenta la patología del tumor y debe ser apropiado para el tipo general de cáncer, independientemente del lugar o lugares afectados.[33] Tan pronto como sea posible deben iniciarse los tratamientos de quimioterapia y radioterapia correctos y pertinentes a la categoría general de carcinoma o sarcoma, según la histología, los síntomas y la diseminación del tumor.

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