Tratamiento posterior a la remisión

Tratamiento posterior a la remisión

Uno de los principales desafíos en el tratamiento de los niños con leucemia mieloide aguda (LMA) es prolongar la duración de la remisión inicial con quimioterapia adicional o con trasplante de médula ósea. En la práctica, la mayoría de los pacientes se tratan con quimioterapia intensiva después de que se logra la remisión, porque sólo un pequeño subgrupo tiene un donante emparentado compatible. Este tratamiento utiliza fármacos que se usaron en la inducción y suele incluir dosis altas decitarabina. Los estudios en adultos con LMA han demostrado que la consolidación con un régimen de dosis altas de citarabina mejora los resultados en comparación con la consolidación que se alcanza con un régimen de citarabina en dosis estándar.[1,2] No se han realizado realizado estudios aleatorios en niños para evaluar la contribución de dosis altas citarabina al tratamiento posterior a la remisión, pero los estudios en que se han empleado controles históricos indican que la consolidación con un régimen de este tipo mejora los resultados en comparación con lo observado en tratamientos de consolidación menos intensivos.[3-5] El número óptimo de cursos de terapia posremisión no resulta aún del todo claro.

Desde finales de los años setenta se ha evaluado el trasplante de médula ósea en la primera remisión. Ensayos recientes de trasplante en niños con LMA indican que más de 60% a 70% de los niños que tienen donantes compatibles disponibles y que se someten a trasplante alógeno de médula ósea durante su primera remisión experimentan remisiones a largo plazo.[6,7] Los ensayos de trasplante alógeno comparado con quimioterapia o trasplante autólogo han demostrado resultados superiores en pacientes que se asignaron a trasplante alogénico con base en la disponibilidad de un donante emparentado 6/6 o 5/6.[6-11] En el estudio MRC la diferencia (70% frente a 60%) no alcanzó significancia estadística pero los números de pacientes inscritos no le confirieron al estudio poder suficiente para demostrar esta diferencia.[7] Varios ensayos clínicos grandes de grupos comparativos de niños con LMA no han logrado demostrar la existencia de beneficios para el autotrasplante de médula ósea por encima de la quimioterapia intensiva.[6-8,10]

Han surgido dos enfoques para el uso de trasplante alógeno de médula ósea en la primera remisión. En el primero, los pacientes que tienen características pronósticas favorables al momento del diagnóstico sólo se someten a trasplante después de una recidiva.[12] El grupo de Berlín-Francfort-Munster (BFM) emplea una combinación de respuesta medular al día 15 (<5% blastos), y el subtipo del Grupo franco-americano-británico (FAB) (M1 y M2 con bastones de Auer, M3 o M4Eo) para definir un grupo de buen riesgo.[13] De manera parecida, el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido (MRC) ha identificado un grupo de pacientes de buen riesgo con una supervivencia a siete años después de una remisión total años de 78% y una supervivencia libre de enfermedad de 59%. Los pacientes de este grupo incluyen aquellos que tienen t(8;21), t(15;17), FAB M3, inv 16.[7] Esto muy probablemente identifica un grupo equivalente de pacientes incluidos en el grupo de riesgo estándar del BFM. El segundo enfoque es ofrecer trasplante alógeno de médula ósea a todos los pacientes que tienen un donante pariente compatible.[14] Los estudios del Grupo de Estudio del Cáncer Infantil (COG) asignan a todos los pacientes que tienen donantes emparentados compatibles apropiados a trasplante de médula ósea. Cabe destacar que los pacientes con síndrome de Down con leucemia promielocítica aguda, (LPA) y FAB M3 o t(15;17) se tratan en un protocolo separado en el que no se indica trasplante de médula ósea en su primera remisión completa. No se ha definido de manera precisa el papel que desempeñan los trasplantes de donantes compatibles o donantes alternos (médula de una persona no emparentada o sangre de cordón umbilical) en la primera remisión de la LMA y se necesita el estudio adicional.[12,14,15]

Si bien la quimioterapia de mantenimiento se ha incorporado al tratamiento de la LMA pediátrica y sigue en uso en los estudios del grupo de BFM, no hay datos que demuestren que el tratamiento de mantenimiento administrado después del tratamiento intensivo posterior a la remisión prolongue de forma significativa la duración de la misma.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

• El COG está llevando a cabo un estudio piloto (AAML03P1) [16] que evalúa la factibilidad y la toxicidad de un régimen intensivo que utiliza una terapia basada en el MRC más el gemtuzumab ozogamicina (GMTZ, por sus siglas en inglés) como estrategia tanto para la inducción a la remisión como la consolidación de niños con LMA recién diagnosticada.  [Nota: Este ensayo excluye los niños con síndrome de Down o LPA.]

Bibliografía

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2. Cassileth PA, Lynch E, Hines JD, et al.: Varying intensity of postremission therapy in acute myeloid leukemia. Blood 79 (8): 1924-30, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Wells RJ, Woods WG, Buckley JD, et al.: Treatment of newly diagnosed children and adolescents with acute myeloid leukemia: a Childrens Cancer Group study. J Clin Oncol 12 (11): 2367-77, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
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7. Stevens RF, Hann IM, Wheatley K, et al.: Marked improvements in outcome with chemotherapy alone in paediatric acute myeloid leukemia: results of the United Kingdom Medical Research Council's 10th AML trial. MRC Childhood Leukaemia Working Party. Br J Haematol 101 (1): 130-40, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
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12. Creutzig U, Reinhardt D: Current controversies: which patients with acute myeloid leukaemia should receive a bone marrow transplantation?--a European view. Br J Haematol 118 (2): 365-77, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Creutzig U, Ritter J, Zimmermann M, et al.: Idarubicin improves blast cell clearance during induction therapy in children with AML: results of study AML-BFM 93. AML-BFM Study Group. Leukemia 15 (3): 348-54, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Chen AR, Alonzo TA, Woods WG, et al.: Current controversies: which patients with acute myeloid leukaemia should receive a bone marrow transplantation?--an American view. Br J Haematol 118 (2): 378-84, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Burnett AK, Wheatley K, Goldstone AH, et al.: The value of allogeneic bone marrow transplant in patients with acute myeloid leukaemia at differing risk of relapse: results of the UK MRC AML 10 trial. Br J Haematol 118 (2): 385-400, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Franklin J, Children's Oncology Group: Phase II Pilot Study of Gemtuzumab Ozogamicin in Children With Newly Diagnosed Acute Myeloid Leukemia Undergoing Intensive Remission Induction and Intensification Therapy, COG-AAML03P1, Clinical trial, Active.  [PDQ Clinical Trial]
    
    

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