Síndrome carcinoide

Debido a que los tumores carcinoides son frecuentemente indolentes en el crecimiento, y asintomáticos, no todos los pacientes requieren tratamiento al ser diagnosticados con la enfermedad metastásica. Un periodo de observación puede dar un tiempo para hacer una decisión concerniente a un cuidado de suporte óptimo o un tratamiento contra tumor.

Opciones de tratamiento para metástasis a distancia:

1. Tratamiento quirúrgico: Aun en la presencia de metástasis a distancia reconocida con o sin el síndrome carcinoide maligno, frecuentemente, el tratamiento quirúrgico puede proporcionar paliación eficaz, particularmente a través de anastomosis quirúrgica o de una resección o paliativa de los tumores que obstruyen el intestino delgado. Se han hecho intentos heróicos en la citoreducción quirúrgica, sin embargo, no se indican salvo para resección hepática en pacientes con síndrome carcinoide (vea el enlace a la sección sobre el síndrome carcinoide). Aunque las metástasis al hígado son generalmente múltiples y no son ni voluminosas ni conglomeradas, las múltiples resecciones en cuña, criocirugía o ablación por radiofrecuencia de las lesiones, son medidas que se pueden considerar en los pacientes con el síndrome carcinoide.



2. Quimioterapia: Aunque se ha informado de actividad con una variedad de agentes solos y en combinaciones de fármacos (fluorouracilo, doxorubicina, dacarbazina, ciclofosfamida, fluorouracilo + estreptozocina, y etoposido + cisplatino [1] ), las tasas de respuesta rara vez exceden el 30%. Respuestas completas son poco comunes. La duración de las respuestas es generalmente corta, aunque se han observado remisiones ocasionales que duran un año o más. De otro modo, hay poca evidencia de que la quimioterapia contribuye a la supervivencia de pacientes. La quimioterapia debe emplearse sólo en forma paliativa en pacientes sintomáticos que deben incluirse en ensayos clínicos orientadas hacia el desarrollo de nuevos tratamientos más eficaces. La infusión continua de agentes tales como la floxuridina en la arteria hepática no ha sido analizada prospectivamente entre los pacientes en series grandes.



3. Quimioembolización: Se ha informado que la infusión de fluorouracilo o doxorubicina, mitomicina, o cisplatino en la arteria hepática, combinada con embolización de la arteria hepática con fibras de colágeno (p.ej., espuma de gel lipiodol o alcohol polivinil) se ha informado de que reducen el volumen de las metástasis del hígado de tumores carcinoides en un 50% o más en hasta un 60% de los pacientes.[2] Las embolizaciones paliativas que sean eficaces podrían repetirse si los síntomas vuelven.



4. Radioterapia: La función de la radioterapia en el manejo de pacientes con tumor es carcinoides con metástasis a distancia está restringida a la paliación sintomática.[3] Aunque el tumor persiste, las metástasis óseas dolorosas pueden ser aliviadas.



5. MIBG: Yodo¹³¹. Se han evaluado dosis terapéuticas de metayodobencilguanidina (MIBG, por sus siglas en inglés) marcada con el isótopo yodo¹³¹ y de MIBG no marcada, con reducción de los síntomas encontrados en estudios preliminares.[4]



6. Modificación biológica (inmunoterapia): Del interferón alfa en baja dosis y octreotido, solo o combinado, se ha dicho de que ejercen acción.[5,6]

Opciones de tratamiento relacionadas con el tumor carcinoide metastásico:

1. Tratamiento quirúrgico: La cirugía a veces tiene un valor importante en el paciente que tiene metástasis hepática grande o extensiva que afecta áreas quirúrgicamente accesibles del hígado (una o varias). Las metástasis hepáticas recidivantes (después de la resección previa) deben considerarse para resección si las lesiones se colocan en un área donde la resección puede hacerse con mínima morbilidad. Existen técnicas alternativas quirúrgicas ablativas no recesivas que incluyen tales como la criocirugía, ablación de radiofrecuencia y las inyecciones percutáneas de alcohol. En el caso de pacientes muy cuidadosamente seleccionados con enfermedad indolente y cardiopatía carcinoide sintomática, puede indicarse el reemplazo de válvulas.



2. Ligación de la arteria hepática o embolización: En el caso de pacientes con metástasis hepáticas voluminosas o sintomáticas, la ligación o embolización de la arteria hepática puede causar necrosis sustancial del tumor. Los efectos tóxicos producidos por el embolismo son frecuentes y pueden ser severos, sobre todo si todo el hígado se trata de una solo vez. Se pueden atenuar las reacciones si las sesiones de múltiples tratamientos se llevan a cabo en intervalos de varias semanas o meses. Esto incluye dolores abdominales, fiebre, náusea y empeoramiento transitorio del síndrome. Sin embargo, muchos pacientes tienen alivio sintomático subsiguiente.[7,8] Dicho tratamiento puede ser también administrado en conjunción con quimioterapia sistémica en pacientes seleccionados.[9] La quimioterapia intraarterial por vía de la arteria hepática puede causar regresión de las lesiones en los pacientes seleccionados. Estas lesiones tienden a ser duraderas tanto cuanto se continúe el tratamiento.



3. Manejo farmacológico: Se ha demostrado que el análogo de somatostatina (octreótida) alivia los síntomas del síndrome carcinoide maligno en la gran mayoría de los pacientes, con reducción significativa de los niveles de ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA). Raramente se observa la reducción de tumores.[10-13]

   Los pacientes pueden beneficiarse de intervenciones farmacológicas específicas que suprimen la producción de aminas vasoactivas o bloquean sus efectos periféricos. Estos agentes incluyen la ciproheptadina, y bloqueadores de los receptores H2.

   Los inhibidores de monoamino oxidasa y agonistas adrenérgicos son fármacos que deben evitarse específicamente en estos pacientes ya que exacerbarán el síndrome al inhibir la degradación de serotonina o producir una crisis del síndrome carcinoide.




4. Las preparaciones de interferón alfa pueden tener la función de controlar los síntomas del síndrome carcinoide o de detener el crecimiento del tumor.[14] Estos beneficios han generalmente sido transitorios y han estado acompañados de efectos tóxicos que generalmente son más importantes que los beneficios terapéuticos,[15] aunque se ha informado que el interferón alfa vuelve a inducir el control de síntomas en pacientes que no han respondido a la octreótida.[16] La combinación de interferón alfa con la infusión continua de fluorouracilo ha demostrado actividad antitumoral o antihormonal y, a semejanza de otros regímenes de fármacos, puede proporcionar paliación útil.[17] De la combinación de interferón alfa y ostreotido también se ha reportado cierta actividad.[5]



5. Se deberán considerar los ensayos clínicos que usan combinaciones de quimioterapia para pacientes sintomáticos.[18] Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso del NCI, consultar en el portal de Internet, Cancer.gov.

Bibliografía

1. Moertel CG, Kvols LK, O'Connell MJ, et al.: Treatment of neuroendocrine carcinomas with combined etoposide and cisplatin. Evidence of major therapeutic activity in the anaplastic variants of these neoplasms. Cancer 68 (2): 227-32, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Diaco DS, Hajarizadeh H, Mueller CR, et al.: Treatment of metastatic carcinoid tumors using multimodality therapy of octreotide acetate, intra-arterial chemotherapy, and hepatic arterial chemoembolization. Am J Surg 169 (5): 523-8, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Schupak KD, Wallner KE: The role of radiation therapy in the treatment of locally unresectable or metastatic carcinoid tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (3): 489-95, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Taal BG, Hoefnagel CA, Valdes Olmos RA, et al.: Palliative effect of metaiodobenzylguanidine in metastatic carcinoid tumors. J Clin Oncol 14 (6): 1829-38, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Oberg K: Advances in chemotherapy and biotherapy of endocrine tumors. Curr Opin Oncol 10 (1): 58-65, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Öberg K: Carcinoid Tumors: Current Concepts in Diagnosis and Treatment. Oncologist 3 (5): 339-345, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Carrasco CH, Charnsangavej C, Ajani J, et al.: The carcinoid syndrome: palliation by hepatic artery embolization. AJR Am J Roentgenol 147 (1): 149-54, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Moertel CG, May GR, Martin JK, et al.: Sequential hepatic artery occlusion (HAO) and chemotherapy for metastatic carcinoid tumor and islet cell carcinoma (ICC). [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 4: 80, 1985. 
   
   
9. Moertel CG, Johnson CM, McKusick MA, et al.: The management of patients with advanced carcinoid tumors and islet cell carcinomas. Ann Intern Med 120 (4): 302-9, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Kvols LK, Moertel CG, O'Connell MJ, et al.: Treatment of the malignant carcinoid syndrome. Evaluation of a long-acting somatostatin analogue. N Engl J Med 315 (11): 663-6, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Kvols LK, Martin JK, Marsh HM, et al.: Rapid reversal of carcinoid crisis with a somatostatin analogue. N Engl J Med 313 (19): 1229-30, 1985.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Gorden P, Comi RJ, Maton PN, et al.: NIH conference. Somatostatin and somatostatin analogue (SMS 201-995) in treatment of hormone-secreting tumors of the pituitary and gastrointestinal tract and non-neoplastic diseases of the gut. Ann Intern Med 110 (1): 35-50, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Kvols LK: The carcinoid syndrome: a treatable malignant disease. Oncology (Huntingt) 2 (2): 33-41, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Oberg K, Norheim I, Lind E, et al.: Treatment of malignant carcinoid tumors with human leukocyte interferon: long-term results. Cancer Treat Rep 70 (11): 1297-304, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Moertel CG, Rubin J, Kvols LK: Therapy of metastatic carcinoid tumor and the malignant carcinoid syndrome with recombinant leukocyte A interferon. J Clin Oncol 7 (7): 865-8, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Tiensuu Janson EM, Ahlström H, Andersson T, et al.: Octreotide and interferon alfa: a new combination for the treatment of malignant carcinoid tumours. Eur J Cancer 28A (10): 1647-50, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Andreyev HJ, Scott-Mackie P, Cunningham D, et al.: Phase II study of continuous infusion fluorouracil and interferon alfa-2b in the palliation of malignant neuroendocrine tumors. J Clin Oncol 13 (6): 1486-92, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Moertel CG: Karnofsky memorial lecture. An odyssey in the land of small tumors. J Clin Oncol 5 (10): 1502-22, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    

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