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Índice Información general
Clasificación celular
Información sobre los estadios
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Linfoma periférico/sistémico relacionado con el SIDA
Linfoma primario del sistema nervioso central relacionado con el SIDA
Modificaciones a este sumario (06/16/2004)
Información adicional
Información general
Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un nivel de prueba. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba 1.)
El síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se describió por primera vez
en 1981, y las primeras definiciones incluían ciertas infecciones oportunistas,
el sarcoma de Kaposi y linfomas del sistema nervioso central (SNC). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el tratamiento del Sarcoma de Kaposi 2 y el tratamiento del Linfoma primario del sistema nervioso central 3.) En 1984, un
estudio que abarcó múltiples centros describió el espectro clínico de linfomas no
Hodgkin (LNH) en las poblaciones con riesgo de SIDA.[1] En 1985 y 1987, los Centros
para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) revisaron la definición del SIDA para
incluir a pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
que tenían LNH de células B agresivo. La incidencia del LNH ha aumentado en un curso casi paralelo con la epidemia del SIDA y
representa entre 2% a 3% de los casos de SIDA recién diagnosticados.[2]
Patológicamente, los linfomas relacionadas con el SIDA están compuestos de un
estrecho abanico de tipos histológicos que consisten casi exclusivamente en
tumores agresivos a base de células B. Estos comprenden:
- El linfoma de células B grandes difusas.
- El linfoma inmunoblástico de células B.
- El linfoma de células pequeñas no hendidas, de
Burkitt o semejante.
Los linfomas asociados con el VIH pueden ser categorizados
como: - Linfoma agresivo de células B.
- Linfoma primario del sistema nervioso central (PCNSL, por sus siglas en
inglés) los cuales representan 20% de todos los casos de linfoma no Hodgkin en
los pacientes del SIDA. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma primario del SNC 3.)
- Linfoma de efusión primaria.
- Enfermedad de Castleman plasmablástica multicéntrica.
El linfoma de efusión primaria se ha relacionado con el Sarcoma de Kaposis asociado con el virus del
hérpes humano, tipo 8 (KSHV/HHV-8, por sus siglas en inglés).[3,4] El linfoma de efusión primaria se presenta en una fase líquida que se esparce sobre las membranas serosas en la ausencia de nódulos o adenopatía.[3] Además de HHV-8, muchos casos están también relacionados con el virus Epstein-Barr. Podría presentarse extensión del linfoma desde la efusión hacia el tejido subyacente. La enfermedad de Castleman plasmablástica multicéntrica también está relacionada con una coinfección de KSHV/HHV-8 y HIV.[5,6] Típicamente los pacientes presentan fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. Los pacientes podrían evolucionar a un linfoma de efusión primaria o a un linfoma de células grandes plasmablástico o anaplástico. Se ha afirmado anecdóticamente de respuesta ante el rituximab.[5] [Nivel de prueba: 3iiiDiii] Una base de datos internacional compuesta de 48,000 individuos VIH seropositivos
de los Estados Unidos, Europa y Australia encontró un descenso de 42% en la
incidencia de LNH desde 1997 hasta 1999 en comparación con
aquellos desde 1992 a 1996, ambos sobre PCNSL y linfoma sistémico.[7] La
introducción del tratamiento con antirretrovirales altamente activos (HAART, por sus siglas en inglés) ha sido la
razón de esta disminución; se siguen llevando acabo estudios confirmatorios.
El diagnóstico del SIDA precede el inicio del LNH en
aproximadamente 57% de los pacientes, pero en un 30%, el diagnóstico del SIDA se
hace en el momento del diagnóstico del LNH y la reacción positiva
al VIH.[8] La distribución geográfica de estos linfomas es también similar a la
propagación geográfica del SIDA. A diferencia del sarcoma de Kaposi, que muestra
predilección por los hombres homosexuales y parece estar disminuyendo en
incidencia, todos los grupos de riesgo parecen tener un número excesivo de
LNH; estos grupos de riesgo incluyen a personas que usan drogas
intravenosas y a niños de individuos con VIH positivo.
En general, el entorno clínico y la respuesta al tratamiento de los pacientes con
linfoma relacionado con el SIDA son muy diferentes de los de los pacientes sin
VIH con linfoma. El individuo con linfoma agresivo que está infectado por el VIH
se presenta generalmente con enfermedad en estadio avanzado que suele ser
extraganglionar.[9] Entre los sitios entranodales más comunes se encuentra la
médula ósea, el hígado, las meninges y el tracto gastrointestinal, mientras que a
la vez sitios poco usuales también son característicos como el ano, corazón,
canal biliar, encía y los músculos. El curso clínico es más agresivo, y la
enfermedad es más extensa y menos sensible a la quimioterapia. La
inmunodeficiencia y las citopenias, común en estos pacientes en el momento de la
presentación inicial, son exacerbadas con la administración de la quimioterapia.
En consecuencia, el tratamiento de la malignidad aumenta el riesgo de infecciones
oportunistas que, a su vez, comprometen aún más el uso del tratamiento adecuado.
El pronóstico de los pacientes con linfoma relacionado con el SIDA ha estado
asociado con el estadio (grado de la enfermedad, afección extraganglionar y
afección de la médula ósea), la gravedad de la inmunodeficiencia subyacente
(medida por el conteo de linfocitos CD4 en la sangre periférica), el nivel
funcional y el diagnóstico previo del SIDA (historia clínica de infección
oportunista o sarcoma de Kaposi). Los pacientes con linfoma primario del SNC (LPSNC)
relacionado con el SIDA parecen tener una enfermedad subyacente relacionada con
el VIH más grave que los pacientes con linfoma sistémico. En un informe, esta
gravedad se manifestó en pacientes con LPSNC que tenían mayor
incidencia de diagnóstico previo de SIDA (73% contra 37%), un número mediano de
linfocitos CD4 más bajo(30/dL contra 189/dL) y peor supervivencia mediana (2,5
meses contra 6,0 meses).[10] Este informe mostró también que los pacientes con
factores precarios de riesgo (definidos como nivel funcional de Karnofsky menor
del 70%, historia de diagnóstico previo de SIDA y afección de la médula ósea)
tenían una supervivencia mediana de 4,0 meses comparados con un grupo de
pronóstico bueno sin ninguno de estos factores de riesgo, que tenían una
supervivencia mediana de 11,3 meses.
En otro informe, los factores de pronóstico
se evaluaron en un grupo de 192 pacientes con linfoma relacionado con el SIDA
recién diagnosticado que se dividieron de manera aleatoria para recibir ya fuera
bajas dosis de metotrexato, bleomicina, doxorubicina, ciclofosfamida,
vincristina y dexametasona (m-BACOD) o dosis estándar de m-BACOD con el factor
estimulante de la colonia de granulocitos y macrófagos.[11] No hubo diferencia
entre estos dos tratamientos en términos de su eficacia en relación con la
supervivencia libre de enfermedad, la supervivencia mediana ni la proporción de
riesgo de muerte.[11] [Nivel de prueba: 1iiA] En un análisis con múltiples
variables, los factores asociados con la disminución de la supervivencia fueron
edad mayor de 35 años, historia de uso de drogas intravenosas, enfermedad en
estadio III o IV y recuentos de CD4 menores de 100 células por mm3. Las
tasas de supervivencia mediana fueron de 46 semanas para los pacientes sin
factores de riesgo o con uno sólo, 44 semanas para los pacientes con 2 factores
riesgosos y 18 semanas para los pacientes con 3 o más factores de riesgo. El
índice de pronóstico internacional podría ser un factor pronóstico de la
supervivencia.[12-14] En un estudio de cohorte multicéntrico, con 203 pacientes, en un modelo Cox multivariable, la respuesta a HAART estuvo independientemente relacionada con una supervivencia prolongada (coeficiente de peligro 0,32; 95% intervalo de confianza 0,16-0,62).[15] [Nivel de prueba: 3iiiD] Linfoma de Hodgkin relacionado con el VIH
Desde 1984, se ha revisado varias series de casos de linfoma de Hodgkin que
ocurrieron en pacientes con riesgo de SIDA;[16] sin embargo, el linfoma de
Hodgkin todavía no forma parte de la definición del SIDA del CDC porque no ha
habido una clara demostración de que tenga mayor incidencia en combinación con el
VIH, como es el caso del LNH agresivo. Los CDC, junto con el
Departamento de Salud Pública de San Francisco, informaron sobre un estudio en el
cual hombres infectados por el VIH tuvieron un riesgo excesivo, que se atribuyó a
la infección del VIH, de 19,3 casos de linfoma de Hodgkin por 100,000 persona-
años y 224,9 casos de LNH por 100,000 persona-años. Aunque en
este informe se encontró una incidencia excesiva de linfoma de Hodgkin en los
hombres homosexuales infectados con VIH, será necesario realizar estudios
epidemiológicos adicionales antes que los CDC vuelvan a tomar en consideración el
linfoma de Hodgkin como malignidad asociada con el VIH.[17]
El linfoma de Hodgkin asociado con el VIH se presenta en una forma agresiva, a
menudo con afección extraganglionar o de médula ósea.[16,18] Una característica
peculiar del linfoma de Hodgkin asociado con el VIH es la menor frecuencia de
adenopatía mediastinal en comparación con la misma enfermedad no asociada con el
VIH. La mayoría de los pacientes en estas series tenía ya sea celularidad mixta
o linfoma de Hodgkin con depleción linfocítica, expresión de proteínas asociadas
con el virus de Epstein-Barr en células de Reed-Stenberg, síntomas de categoría B
y un conteo medio de 300/dL o menos de linfocitos CD4.[19] La supervivencia
mediana es de 8 a 20 meses, mucho menos que la supervivencia que se espera en los
pacientes con el linfoma de Hodgkin no asociada con el VIH. Entre las posibles
causas de la disminución en la supervivencia se encuentran la muerte temprana por
motivo de otras enfermedades relacionadas con el SIDA, la eficacia disminuida de
las terapias de norma y los mayores efectos tóxicos del tratamiento.
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Clasificación celular
Desde el punto de vista patológico, los linfomas relacionadas con el SIDA están
compuestos de un estrecho abanico de tipos histológicos que consisten casi
exclusivamente en tumores agresivos a base de células B. Estos comprenden:
- El
linfoma de células B grandes difuso.
- El inmunoblástico de células B.
- El linfoma de células pequeñas
no hendidas, de Burkitt o semejante.
Los tres tipos patológicos están
distribuidos igualmente y representan la enfermedad agresiva.
Los linfomas relacionados con el SIDA, aunque usualmente se originan de células
B, como lo demuestran los estudios de transposición de los genes de
inmunoglobulinas de cadena pesada, también se ha mostrado que son oligoclonales,
policlonales y monoclonales en su origen. El VIH, a pesar de que no parece
tener una función etiológica directa, sí conduce a un ambiente inmunológico
alterado. El VIH generalmente infecta a los linfocitos T, cuya pérdida de la
función reguladora lleva a una hipergamaglobulinemia e hiperplasia policlonal de
células B. Las células B no representan el blanco de la infección del VIH. Es el
virus conocido como Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés), en cambio, el
que se piensa que es al menos un cofactor en la etiología de algunos de estos
linfomas. El genoma del EBV se ha detectado en diversos números de pacientes con
linfomas relacionados con el SIDA; el análisis molecular indica que las células
fueron infectadas antes de que empezara la proliferación clonal.[1] El EBV se
detecta en 30% de los pacientes que presentan células pequeñas no hendidas y en
80% de los pacientes con linfomas de células grandes difusos. El raro linfoma de
efusión primaria constantemente hospeda el virus del herpes humano tipo 8 y frecuentemente contiene EBV.[2]
También se ha identificado linfomas de células T
relacionados con el VIH y parecen estar asociados con la infección del EBV.[3]
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Información sobre los estadios
Aunque el estadio es importante al seleccionar el tratamiento para los pacientes
con (LNH) que no tienen el síndrome de la inmunodeficiencia
adquirida (SIDA), la mayoría de los pacientes con linfomas relacionados con el
SIDA tienen enfermedad bastante avanzada. En general, el sistema de
clasificación usado es el sistema de Ann Arbor, el cual es idéntico al que se usa
para los LNH que no están relacionados con el SIDA.
Sistema de subclasificación por estadios
El LNH en estadios I, II, III y IV puede subclasificarse en
categorías A y B: B para aquellos con síntomas generalizados bien definidos y A
para aquellos sin dichos síntomas. La designación B se da a los pacientes con
cualquiera de los siguientes síntomas:
- pérdida inexplicable de más del 10% del peso corporal en los 6 meses antes del
diagnóstico
- fiebre inexplicable con temperaturas mayores de 38° C
- sudores nocturnos que empapan
La designación "E" se emplea cuando las malignidades linfoides extraganglionares
surgen en los tejidos que se encuentran lejos de los agregados linfáticos
principales. Si se ha presentado prueba patológica de afección de uno o más
sitios extralinfáticos, se indica el símbolo para el sitio de afección, seguido
de un signo más (+). Los sitios se identifican con las anotaciones siguientes:
| N = ganglios | H = hígado | L = pulmón | M = médula ósea | | S = bazo | P = pleura | O = hueso | D = piel |
Estadio I El LNH en estadio I significa afección de una sola región de
ganglios linfáticos (I) o afección localizada de un solo órgano o sitio
extralinfático (IE).[1,2]
Estadio II El LNH en estadio II significa afección de dos o más regiones de
ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (II) o afección localizada de un
solo órgano o sitio extralinfático asociado y sus ganglios linfáticos regionales,
con complicación de otras regiones de ganglios linfáticos al mismo lado del
diafragma o sin ellas (IIE).[1,2]
Estadio III El LNH en estadio III significa afección de las regiones de ganglios
linfáticos a ambos lados del diafragma (III) que también puede estar acompañada
por afección localizada de un órgano o sitio extralinfático (IIIE), afección del
bazo (IIIS) o de ambos (IIIS+E).[1,2]
Estadio IV El LNH en estadio IV significa afección diseminada (multifocal) de
uno o más órganos extralinfáticos con afección asociada de ganglios linfáticos o
sin ella, o afección aislada de órgano extralinfático con afección ganglionar
distante (no regional).[1,2]
Algunos factores que son importantes para determinar el pronóstico no están
incluidos en el sistema de clasificación de los LNH. Todos estos
factores deben tomarse en cuenta cuando se seleccione el tratamiento. El
pronóstico está relacionado con la gravedad de la deficiencia inmunológica
subyacente (conteo de linfocitos CD4), la presencia o historia clínica de
infecciones oportunistas (enfermedad previa que define el SIDA), afección de la
médula ósea, nivel funcional y la presencia de enfermedad extraganglionar.[3]
Típicamente, los linfomas relacionados con el SIDA están diseminados con
enfermedad extraganglionar en el momento de su presentación. Los sitios
extraganglionares más comunes son la región gastrointestinal (GI), el sistema
nervioso central, la médula ósea y el hígado. En una serie, el grupo más grande
de pacientes tenía tanto enfermedad extraganglionar como ganglionar (43%), pero
un tercio de los pacientes se presentó con enfermedad extraganglionar
solamente.[4] En una segunda serie, 87% de los pacientes tenía enfermedad
extraganglionar en la presentación.[5]
Dos tercios de los pacientes tienen
enfermedad en estadio IV al momento del diagnóstico. Además, las presentaciones
inusuales son la afección del recto, el corazón, el pericardio, el parénquima
pulmonar, los conductos biliares, la boca y los tejidos subcutáneos y blandos.
Las características clínicas de los linfomas relacionados con el SIDA se
correlacionan con la histopatología. La mayoría de los pacientes con linfomas de
células pequeñas no hendidas (de Burkitt) se presenta con enfermedad en estadio IV,
principalmente debido a la afección de la médula ósea. Esto se compara con un
40%, aproximadamente, de presentación en estadio IV entre aquellos con linfomas
inmunoblásticos y de células grandes. Se ha observado una ocurrencia particular
de afección de la región GI en los pacientes que tienen linfomas de tipo
inmunoblástico y de células grandes no hendidas.[6] Aunque se debe evaluar el
comportamiento de alto riesgo en cada paciente, el análisis del VIH probablemente
se deberá hacer para cualquier paciente que tenga linfoma de Burkitt o la
presentación atípica del linfoma extraganglionar que afecta sitios raros, es
decir, el recto, la región GI, el hueso, o la órbita. En forma similar, el
linfoma maligno deberá considerarse en cualquier paciente infectado por el VIH
que tiene linfadenopatía progresiva, tumores en cualquier sitio, síntomas en el
SNC, o emaciación inexplicable, fiebre o dolor abdominal.
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un nivel de
prueba. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal
para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los
resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba 1).
El tratamiento de los linfomas relacionados con el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) presenta el reto de integrar la terapia apropiada para el estadio y el subconjunto histológico de linfoma maligno con las limitaciones impuestas
por la infección del VIH, hasta la fecha enfermedad incurable.[1] Además de la
terapia antitumoral, los elementos esenciales de una estrategia terapéutica
óptima contra el linfoma no Hodgkin incluye terapia antirretroviral, profilaxis
para infecciones oportunistas y reconocimiento y tratamiento rápidos de las
infecciones concurrentes.[2] Los pacientes con reacción positiva al VIH e
inmunodeficiencia subyacente tienen poca reserva de médula ósea, comprometiendo
de ese modo el potencial para la intensidad de la dosis de fármacos. Hay un
riesgo de infección oportunista intercurrente, que también puede conducir a una
disminución en la entrega de los fármacos. Además, la quimioterapia misma
compromete el sistema inmune aumentando así la probabilidad de infección
oportunista. En general, las tasas de respuesta son más bajas que para una
población no infectada de VIH. Ocurren respuestas completas, pero tienden a ser
de duración más corta con recaídas frecuentes. El asunto es si el potencial
curativo de la quimioterapia de dosis alta está tan afectado por la morbilidad y
la mortalidad relacionada con el tratamiento que se deba usar quimioterapia de
dosis baja. La mayoría de los estudios han empleado una intensidad inferior de
dosis, y los retrasos en el tratamiento han sido comunes. Algunos investigadores
han tratado de usar regímenes intensivos, produciendo una supervivencia general
mediana en los pacientes tratados de entre 6 y 9 meses.[3-6]
Los pacientes con los pronósticos más favorables y supervivencia prolongada
tienden a tener un conteo de linfocitos CD4 superior a 100/μL, menos
enfermedad (estadio I o II), ningún síntoma sistémico, buen nivel funcional, además
de no tener ningún síntoma sistémico ni ninguna afección del sistema nervioso
central o de la médula ósea. La intensidad óptima de la dosis de quimioterapia en
estos pacientes se encuentra en evaluación clínica. En un estudio aleatorio
prospectivo, 198 pacientes seropositivos al VIH, con linfoma agresivo sin tratar,
recibieron una terapia de dosis estándar con metotrexato, bleomicina,
doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina y dexametasona(m-BACOD) más factor
estimulante de la colonia de granulocitos y macrófagos (GM-CSF, por sus siglas en inglés) o una dosis
reducida de m-BACOD con GM-CSF administrado según se necesitara.[7] No hubo
diferencias en las tasas de respuesta, de supervivencia sin enfermedad ni de
supervivencia (la supervivencia mediana fue de 8 meses).[7] [Nivel de prueba: 1iiA] Las dosis reducidas de m-BACOD causaron menos efectos hematológicos tóxicos y
días de hospitalización sin perder su eficacia.
Fuera del contexto de un ensayo
clínico, la quimioterapia de dosis baja debe tenerse en cuenta para la mayoría de
los pacientes con infección VIH y un conteo de linfocitos CD4 menor de 200.
Aunque la terapia m-BACOD se utilizó en el ensayo aleatorio, muchos clínicos
ahora emplean la mitad de la dosis de CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina,
vincristina y prednisona).[8] Los pacientes con VIH y conteo de linfocitos CD4 por
encima de 200 pueden tolerar la quimioterapia a dosis entera con menos
complicaciones; todavía no se sabe si la eficacia en este grupo de pacientes se
vería comprometida por una terapia de dosis baja. Se puede administrar ya sea
una dosis modificada o dosis completa de CHOP en combinación con la terapia
antirretroviral altamente activa.[2,9,10] Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.
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[PUBMED Abstract]
Linfoma periférico/sistémico relacionado con el SIDA
Como se indica arriba, el tratamiento de los linfomas relacionados con el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) implica la superación de varios
problemas. Todos estos son linfomas agresivos, que por definición son linfomas
de células grandes difusos o inmunoblásticos, o linfomas de células pequeñas no
hendidas. Estos linfomas con frecuencia afectan la médula ósea y el sistema
nervioso central y por lo tanto están generalmente en un estadio avanzado.
Además, la inmunodeficiencia del SIDA y la leucopenia que comúnmente se observa
con la infección del VIH dificultan el uso de la quimioterapia inmunosupresora.
Se ha informado que un gran número de estudios retrospectivos, y varios estudios
prospectivos, usan regímenes como la combinación de ciclofosfamida,
doxorubicina, vincristina y prednisona (CHOP) y la combinación de dosis
intermedia de metotrexato, bleomicina, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina
y dexametasona (m-BACOD), como se emplea comúnmente con linfomas agresivos no
relacionados con el SIDA.[1-4] En general, estos estudios han combinado los
diversos subgrupos histológicos de linfomas periféricos sistémicos relacionados
con el SIDA. Los
investigadores han tratado los linfomas difusos de células grandes o
inmunoblásticos como lo han hecho con los linfomas de células pequeñas no
hendidas y no como trataron a los linfomas que no estaban relacionados con el VIH. Estos estudios han revelado que las remisiones completas son posibles,
aunque las respuestas son a menudo de duración corta y las recaídas son
frecuentes. Los pacientes que entran en remisión tienen mayor probabilidad de
tener menos enfermedad, sin afección de la médula ósea o del sistema nervioso
central (SNC), sin enfermedad previa definidora del SIDA y con mejor nivel
funcional. Aquellos pacientes en riesgo de comprometer subsecuentemente el SNC
incluye aquellos con compromiso de la médula ósea o aquellos con el virus
Epstein-Barr que haya sido identificado en el tumor primario o en el fluido
cerebroespinal (mediante Reacción en Cadena de la Polimerasa).[5-7] Usualmente se
toma en cuenta la quimioterapia intratecal para aquellos pacientes que corren un
riesgo mayor de compromiso del SNC. Se ha observado respuestas completas
generales aproximadamente en el 50% de los pacientes. La tasa de respuesta
completa y el tiempo de supervivencia es mayor en los pacientes con linfoma
difuso de células grandes. No se sabe a ciencia cierta si los pacientes con
linfoma inmunoblástico y de células pequeñas no hendidas tienen un pronóstico
peor; éste varía de una serie a otra.[8]
No se conoce el régimen de tratamiento más apropiado para pacientes con linfoma
relacionado con el SIDA. Los retrasos en la terapia y las reducciones de dosis
son a menudo necesarios, y algunos investigadores han abogado por el empleo de
regímenes quimioterapéuticos de dosis más baja. Como la mielosupresión y las
infecciones oportunistas son los efectos tóxicos predominantes, los esfuerzos se
han enfocado en combinar la quimioterapia de combinación con los factores
estimuladores de colonias y la terapia antirretroviral. Se observó menos
mielosupresión cuando una infusión de 96 horas de ciclofosfamida, doxorubicina y
etopósido (CDE) se combinó con filgastrim (G-CSF) y didanosina (ddI).[9] El Consorcio Estadounidense sobre la Malignidad del SIDA está comparando la dosis
estándar de CHOP con rituximab o sin este (el anticuerpo monoclonal anti-CD20).[10] Se puede
administrar una dosis modificada o completa de CHOP en combinación con la terapia
antirretroviral altamente activa.[11]
Ya sea la dosis modificada o la dosis completa el CHOP se puede administrar en combinación con la terapia antiretroviral altamente activa (HAART).[12-14]
Una serie de pacientes altamente selectos con linfoma resistente o de recaída luego de aplicarse quimioterapia de primera línea y con respuesta continua al HAART, se sometieron a quimioterapia de segunda línea. Dieciséis pacientes respondieron a la quimioterapia y subsiguientemente se sometieron a altas dosis de terapia y trasplante de células madre periféricas autólogas. No hubo decesos a causa del tratamiento y seis pacientes permanecieron vivos y sin enfermedad por un promedio de 8 meses luego del trasplante.[15] [Nivel de prueba: 3iiiDii]
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[PUBMED Abstract]
Linfoma primario del sistema nervioso central relacionado con el SIDA
Hasta el decenio 1980-90, los linfomas primarios del sistema nervioso central
(LPSNC) eran una enfermedad rara. El PCNSL ha aumentado de forma dramática relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA).[1] El LPSNC representa aproximadamente un 0.6% de los
diagnósticos iniciales del SIDA y es la segunda lesión nodular más
frecuente del sistema nervioso central (SNC) en adultos con el SIDA. Como otros linfomas relacionados con el SIDA,
estos son ordinariamente neoplasmas agresivos de células B, ya sea linfomas
difusos de células grandes o linfomas difusos inmunoblásticos no Hodgkin. Sin
embargo, a diferencia de los linfomas sistémicos relacionados con el SIDA en los
cuales de un 30% a un 50% de los tumores se asocian con el virus de Epstein-Barr
(EBV), se ha observado que el LPSNC relacionado con el SIDA
tiene una asociación de 100% con EBV.[2] Este porcentaje indica una función
patógena del EBV en esta enfermedad. Estos pacientes tienen generalmente
evidencia de SIDA muy avanzado, están gravemente debilitados y presentan síntomas
neurológicos focales como convulsiones, cambios del estado mental y parálisis.
Los rastreos de tomografía computarizada muestran lesiones masivas que se definen
por contraste, las cuales no pueden siempre distinguirse de otras enfermedades
del SNC, como la toxoplasmosis, que ocurren en los pacientes con SIDA.[3] Los
estudios de imaginería de resonancia magnética utilizando el contraste con
gadolinio pueden ser un instrumento diagnóstico inicial útil para diferenciar el
linfoma de toxoplasmosis cerebral y el de la leucoencefalopatía multifocal
progresiva. El linfoma tiende a presentar grandes lesiones que son realzadas por
el gadolinio. En la toxoplasmosis cerebral, el realce en forma de aros es muy
común, las lesiones tienden a ser más pequeñas y se ven lesiones múltiples.[4-6]
El uso de rastreo por emisión de positrón ha mostrado una mejor capacidad en distinguir el PCNSL de la toxoplasmosis.[7,8] El PSNCL tiene mayor
absorción mientras que las lesiones de toxoplasmosis son inactivas
metabólicamente. Los anticuerpos en contra de la toxoplasmosis también pueden
ser muy útiles, ya que casi toda la toxoplasmosis cerebral ocurre como
consecuencia de la reactividad de una infección previa. Si la titulación con IgG
es menos de 1:4, lo más probable es que la enfermedad no sea toxoplásmica. Una
punción lumbar puede ser útil para detectar hasta 23% de los pacientes con
células malignas en el fluido de la columna vertebral (CSF, por sus siglas en
inglés). Evaluar el CSF para ver si contiene DNA de EBV podría ser un
instrumento útil específicamente para detectar linfomas ya que el EBV se
encuentra presente en todos los pacientes con PCNSL. A pesar de todas estas
evaluaciones, sin embargo, la mayoría de los pacientes con PCNSL requieren un
diagnóstico patológico.[9-11] El diagnóstico se hace mediante biopsia. A veces
se intenta llevar acabo una biopsia solo después del fracaso del tratamiento con
antibióticos para tratar la toxoplasmosis, lo cual producirá una mejoría clínica
y radiográfica dentro de 1 a 3 semanas en aquellos pacientes con toxoplasmosis
cerebral.[12] El LPSNC suele identificarse como una
manifestación terminal del SIDA o en una examinación postmortem.
La radioterapia sola se ha empleado generalmente en este grupo de pacientes. Con
dosis entre 3500 y 4000 cGy, la supervivencia mediana ha sido solamente de 72 a
119 días.[3,13,14] La supervivencia es más larga en los pacientes más jóvenes
con un mejor nivel funcional y ausencia de infección oportunista.[15] La mayoría
de los pacientes responde al tratamiento mostrando una mejoría parcial de los
síntomas neurológicos. Las autopsias han revelado que estos pacientes mueren de
infecciones oportunistas así como de progresión del tumor. El tratamiento de
estos pacientes también está complicado por otras infecciones del SNC
relacionadas con el SIDA, entre ellas, la encefalitis subaguda del SIDA, la
encefalitis citomegaloviral y encefalitis toxoplásmica. Se ha informado sobre las
remisiones espontáneas después de la terapia antirretroviral altamente activa.[16]
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[PUBMED Abstract]
Modificaciones a este sumario (06/16/2004)
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información general Se añadió a Simonelli et al. como referencia de esta sección. Se expandió la lista de tipos histológicos de linfomas relacionados con el SIDA y categorías de linfomas relacionados con el HIV y se revisó el texto para indicar que el linfoma de efusión primaria se presenta en una fase líquida que se esparce sobre las membranas serosas en la ausencia de nódulos o adenopatía. Además de HHV-8, muchos casos están también relacionados con el virus Epstein-Barr. Se añadió texto para indicar que podría presentarse extensión del linfoma desde la efusión hacia el tejido subyacente. También se añadió que la enfermedad de Castleman plasmablástica multicéntrica está de igual manera relacionada con una coinfección de KSHV/HHV-8 y HIV (se citó a Goedert y a Marcelin et al.) y que típicamente los pacientes presentan fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. Los pacientes podrían evolucionar a un linfoma de efusión primaria o a un linfoma de células grandes plasmablástico o anaplástico. Se ha afirmado anecdóticamente de respuesta ante el rituximab (se citó el nivel de prueba: 3iiiDiii). Se añadió texto para indicar que en un estudio de cohorte multicéntrico, con 203 pacientes, en un modelo Cox multivariable, la respuesta a HAART estuvo independientemente relacionada con una supervivencia prolongada (se citó a Hoffmann et al. y el nivel de prueba: 3iiiD). Clasificación celular Se añadió a Simonelli et al. como referencia de esta sección. Linfoma periférico sistémico relacionado con el SIDA Se añadió a Spina et al. como referencia de esta sección. Se añadió texto para indicar que una serie de pacientes altamente selectos con linfoma resistente o de recaída luego de aplicarse quimioterapia de primera línea y con respuesta continua al HAART, se sometieron a quimioterapia de segunda línea. Dieciséis pacientes respondieron a la quimioterapia y subsiguientemente se sometieron a altas dosis de terapia y trasplante de células madre periféricas autólogas. No hubo decesos a causa del tratamiento y seis pacientes permanecieron vivos y sin enfermedad por un promedio de 8 meses luego del trasplante (se citó a Re et al. y el nivel de prueba: 3iiiDii). Información adicional
Qué es el PDQ Sumarios adicionales del PDQ Importante: La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
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