El patólogo tiene una función central en la evaluación del carcinoma de tumor primario desconocido (CUP). Una evaluación minuciosa de un espécimen adecuado para realizar evaluaciones histológicas, inmunohistoquímicas y, siempre y cuando sea apropiado, microscópicas electrónicas es probablemente el indicio más importante en el reto que presenta el diagnóstico de CUP. Las evaluaciones patológicas proporcionan orientación para una evaluación clínica apropiada. Un corolario obvio a la función del patólogo es la interacción crítica entre el médico primario, el patólogo y el oncólogo.[1]

La complejidad de la evaluación patológica tiende a estar inversamente relacionada con el grado de diferenciación tumoral. Para tumores bien o moderadamente diferenciados, el diagnóstico patológico de un cáncer epitelial versus linfoma, sarcoma, melanoma o un tumor de células germinales, por ejemplo, a menudo es evidente. Colorantes histológicos comúnmente utilizados, como mucicarmín o ácido periódico-Schiff sensible a diastasa pueden ser importantes en la confirmación del diagnóstico de ciertos tumores de origen gastrointestinal o renal.

Estudios especiales pueden ayudar a distinguir tumores precariamente diferenciados;[2,3] la distinción genérica entre un tumor mal diferenciado de origen epitelial, hematopoyético o neuroectodérmico (p. ej., melanoma) es importante. Se ha hecho uso del análisis de microsatélite para evaluar las alteraciones genéticas en los ganglios linfáticos cervicales. Estas alteraciones fueron idénticas en 18 pacientes con hitología normal de la mucosa y ganglios malignos, lo que indica el sitio de origen de un tumor primario.[4]

Otras pruebas diagnósticas:

• Análisis inmunohistoquímico: Varios estudios pueden ser importantes para poder hacer estas distinciones generales, en particular, los estudios que evalúan la coloración para las queratinas, leucocito antígeno común y S-100, un antígeno neuroectodérmico expresado en melanomas.[5]



• Análisis del antígeno específico de la próstata (PSA): Este estudio histoquímico puede diferenciar con precisión tumores de origen prostático de otros tipos de cáncer. Con mayor frecuencia el cáncer de la próstata se encuentra como un cáncer de la próstata obvio a través de un examen digital rectal. Sin embargo, aproximadamente el 3% de los CUP resultan ser finalmente cáncer de la próstata. Estos cánceres, como se indica anteriormente, parecen tener una distribución metastásica diferente a la distribución ósea predominante que por lo general se encuentra en el cáncer de la próstata. Por lo tanto, cuando existe alguna sospecha de que la enfermedad primaria pudo haberse originado en la próstata, deben llevarse a cabo exámenes específicos de detección del cáncer de la próstata a fin de descartar un diagnóstico de cáncer primario de la próstata.[6]



• Análisis de gonadotropinas coriónicas humanas (GCH) y de alfa-fetoproteína (AFP): Existen colorantes inmunohistoquímicos disponibles para ambas proteínas. Aunque ninguna es totalmente específica para tumores de células germinales y AFP no es específica para el hepatoma, son importantes porque los tumores de células germinales se tratan eficazmente con quimioterapia de combinación; una terapia adecuada puede conducir a la cura.[7] El hallazgo de tumores de células germinales por análisis genético ha sido asociado con una tasa de respuesta alta a la terapia de cisplatino, indicando así que los estudios moleculares o citogenéticos pueden ser útiles en la identificación de tumores no diferenciados que de lo contrario no son clasificables.[8]



• Análisis de reacción en cadena de la polimerasa: En los pacientes en que se sospecha carcinoma nasofaríngeo, se puede usar amplificación de DNA de genomas del virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés) para el diagnóstico con tejido obtenido por biopsia de aspiración de aguja fina. La presencia de EBV en metástasis de un tumor primario oculto sugiere el desarrollo de un carcinoma nasofaríngeo evidente.[9] Un estudio ha mostrado que el marcador cromosómico i(12p) puede ser usado como un instrumento diagnóstico en pacientes en los que se sospecha tumores de célula germinal en las regiones de la línea media.[10]



• Análisis de microscopía electrónica: La evaluación microscopía electrónica (EM, por sus siglas en inglés) a veces puede ayudar en el diagnóstico de CUP. En particular, la presencia de desmosomas y haces de tonofilamentos son característicos de cánceres escamocelulares. La presencia de gránulos centrales que son diagnóstico de origen neuroendocrino se ve en tumores neuroendocrinos mal diferenciados de sitio primario desconocido.[11]

  Espacios acinares y espacios microacinosos se ven en adenocarcinomas. Gránulos de electrón de secreción densa se ven en tumores de origen neuroectodérmico. Se pueden encontrar premelanosomas en la mayoría de melanomas amelanóticos.

  Las características anteriormente mencionadas se asocian en general con diferenciación a lo largo de una línea específica. A menudo tumores mal diferenciados no muestran tales características, haciendo que la evaluación EM tenga poco valor. Se estima que EM puede ayudar a distinguir un diagnóstico primario que no ha sido obtenido por microscopía liviana aproximadamente un 10% de las veces.[12-14] Debido al desarrollo de colorantes inmunohistoquímicos, pocas veces se necesita el EM.

Bibliografía

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3. Mackay B, Ordonez NG: Pathological evaluation of neoplasms with unknown primary tumor site. Semin Oncol 20 (3): 206-28, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Califano J, Westra WH, Koch W, et al.: Unknown primary head and neck squamous cell carcinoma: molecular identification of the site of origin. J Natl Cancer Inst 91 (7): 599-604, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Battifora H: Recent progress in the immunohistochemistry of solid tumors. Semin Diagn Pathol 1 (4): 251-71, 1984.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Yam LT, Winkler CF, Janckila AJ, et al.: Prostatic cancer presenting as metastatic adenocarcinoma of undetermined origin. Immunodiagnosis by prostatic acid phosphatase. Cancer 51 (2): 283-7, 1983.  [PUBMED Abstract]
   
   
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10. Bosl GJ, Ilson DH, Rodriguez E, et al.: Clinical relevance of the i(12p) marker chromosome in germ cell tumors. J Natl Cancer Inst 86 (5): 349-55, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Hainsworth JD, Johnson DH, Greco FA: Poorly differentiated neuroendocrine carcinoma of unknown primary site. A newly recognized clinicopathologic entity. Ann Intern Med 109 (5): 364-71, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Hanna W, Kahn HJ: The ultrastructure of metastatic adenocarcinoma in serous fluids. An aid in identification of the primary site of the neoplasm. Acta Cytol 29 (3): 202-10, 1985 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Herrera GA, Reimann BE: Electron microscopy in determining origin of metastatic adenocarcinomas. South Med J 77 (12): 1557-66, 1984.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Mackay B, Ordonez NG: The role of the pathologist in the evaluation of poorly differentiated tumors. Semin Oncol 9 (4): 396-415, 1982.  [PUBMED Abstract]
    
    

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