Nota: Existen sumarios adicionales a su disposición, que tratan sobre los Exámenes de detección del cáncer de testículo. Nota: Este sumario solo está disponible en inglés.

Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un nivel de prueba. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba.)

El cáncer de testículo es un cáncer sumamente tratable, generalmente curable y que usualmente se desarrolla en los hombres jóvenes y de edad media. El cáncer de testículo se divide ampliamente en tipos seminoma y no seminoma con el fin de facilitar la planificación de tratamientos, ya que el tipo seminoma es más sensible a la radioterapia. En el caso de los pacientes con seminoma (todos los estadios combinados), la tasa de curación excede el 90%. Para los pacientes con enfermedad en estadio bajo, la tasa de curación se aproxima al 100%.[1]

Los tumores que tienen componentes mezclados de seminoma y no seminoma deberán ser tratados como no seminoma. Entre los no seminoma se encuentran el carcinoma embrionario, teratoma, carcinoma de saco vitelino y coriocarcinoma, y varias combinaciones de estos tipos de células. Los tumores que parecen tener una histología de seminoma pero que tienen niveles séricos elevados de alfa-fetoproteína (AFP) deberán ser tratados como no seminomas. Aproximadamente un 10% de los pacientes con seminoma puro presentan un aumento en la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (HCG, por sus siglas en inglés) sola.

El riesgo de metástasis es más bajo en teratoma y más alto en coriocarcinoma, quedando en término medio los otros tipos de células.

Se encuentran en uso varios esquemas de clasificación pronóstica para cáncer metastático de testículo no seminomatoso y para cáncer de células germinales primarios extragonadales no seminomatosos tratados con quimioterapia.[2-4] La mayoría incorporan algunos o todos los factores siguientes que pueden independientemente predecir un peor pronóstico:

• Presencia de metástasis al hígado, hueso o cerebro.
• Marcadores muy altos de suero.
• Noseminoma mediastinal primario grande.
• Un gran número de metástasis pulmonares.

Es importante notar que aun los pacientes con metástasis diseminadas durante la presentación, incluyendo a los que tienen metástasis cerebral, pueden aún ser curables y deberán ser tratados con esta intención.[5]

Una orquiectomía inguinal radical con ligación inicial alta del cordón espermático es el procedimiento predilecto, cuando se está tratando una masa testicular maligna.[6] La biopsia transescrotal no es considerada apropiada debido al riesgo de diseminación local del tumor hacia el escroto o la diseminación a los ganglios linfáticos inguinales. Un análisis retrospectivo de informes sobre series en que se usó un enfoque transescrotal, mostró un aumento pequeño pero estadísticamente significativo en la tasa de recurrencia comparado con el enfoque inguinal (2.9% versus 0.4%).[7] [Nivel de prueba: 3iiiDi] Sin embargo, las recurrencias distales y las tasas de supervivencia fueron indistinguibles en ambos enfoques. La recurrencia local fue similar en aquellos pacientes que no tuvieron intervención escrotal, independientemente de si se usó tratamiento adicional tales como radiación hemiescrotal, resección hemiescrotal, o disección inguinal de los ganglios linfáticos.

Un aspecto importante en el diagnóstico y seguimiento del cáncer de testículo es el uso de marcadores séricos. Entre los marcadores séricos se encuentran AFP, HCG (la medición de la subunidad beta reduce la reactividad cruzada de la hormona luteinizante, LH) y la deshidrogenasa láctica (LDH, por sus siglas en inglés). Pueden detectar un tumor que es demasiado pequeño para ser detectado en un examen físico o en radiografías. Cerca del 90% de los cánceres de células germinales testiculares que se encuentran en edades menores de 15 años, son tumores de saco vitelino. En prácticamente todos estos pacientes, la AFP se encuentra elevada durante el diagnóstico y es un indicador excelente de la respuesta a la terapia y a la condición de la enfermedad.[8] Los marcadores séricos más radiografías torácicas son importantes en los exámenes mensuales para los pacientes después de la terapia definitiva de cáncer de testículo así como también la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal periódica por 2 a 3 años. La ausencia de marcadores no implica ausencia tumoral. Los pacientes típicamente reciben un seguimiento mensual durante el primer año y un mes si otro no durante el segundo año después del diagnóstico y tratamiento. A pesar de que la mayoría de recidivas tumorales aparecen en un lapso de 2 años, se han reportado recaídas tardías, y por lo tanto se recomienda hacer exámenes de por vida de los marcadores, radiográficos y físicos en forma continua.[9]

La evaluación de los ganglios linfáticos retroperitoneales es un aspecto importante en la planificación de tratamientos para los adultos con cáncer de testículo. Estos ganglios por lo general son evaluados por medio de TAC.[10,11] Sin embargo, los pacientes con un resultado negativo tienen una probabilidad de 25% a 30% de presentar compromiso microscópico de los ganglios linfáticos. En el caso de seminoma, algunos médicos creen que el saber los resultados tanto del linfangiograma como de la tomografía axial computarizada es importante para la planificación de tratamiento. Sin embargo, en el caso de no seminoma, la inexactitud de ambos es un problema y frecuentemente se requiere efectuar una clasificación quirúrgica. Cerca de un cuarto de los pacientes con cáncer de testículo no seminomatoso en estadio clínico I serán reclasificados al estadio patológico II con disección de ganglio linfático retroperitoneal (RPLND, por sus siglas en inglés), y cerca de un cuarto de los pacientes con estadio clínico II serán reclasificados a estadio patológico I con RPLND.[12] En niños, el uso de mediciones seriadas de AFP ha probado ser suficiente para la monitorización de respuestas después de una orquiectomía inicial. La disección de ganglios paraaórticos y la linfangiografía no parecen ser útiles o necesarias en la clasificación y manejo adecuados de estos pacientes.[8]

Los pacientes que han sido curados de cáncer de testículo tienen aproximadamente un riesgo acumulativo de 2% a 5% de desarrollar cáncer en el testículo opuesto durante los 25 años siguientes al diagnóstico inicial.[13,14] Sin embargo, en una serie, el riesgo de un segundo cáncer en el testículo opuesto no aumentó en los pacientes que habían sido tratados con quimioterapia para el tumor original.[15] Ha habido informes que indican que los hombres infectados por el VIH tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de testículo de células germinales.[16] Dependiendo de las condiciones de co-morbilidad tales como infecciones activas, estos hombres son generalmente controlados de manera similar a los pacientes no infectados por el VIH.

Puesto que la mayoría de los pacientes con cáncer de testículo que reciben quimioterapia son curables, es importante saber los posibles efectos a largo plazo del tratamiento a base de platino:

1. Fertilidad: Varios pacientes tienen oligospermia o anormalidades en el esperma antes de la terapia. Virtualmente, todos llegan a estar oligospérmicos durante quimioterapia. Sin embargo, muchos recuperan la producción de esperma y pueden tener hijos. Los hijos no parecen tener un riesgo especial de malformaciones congénitas.[17-20]
2. Leucemias secundarias: Han aparecido varios informes de riesgos elevados de contraer leucemia aguda secundaria, primariamente no linfocítica.[21] En algunos casos, estos fueron asociados con el uso prolongado de agentes alquilantes o con el uso de radiación.[22,23] Los regímenes que contienen etopósido también están asociados con un riesgo de leucemias agudas secundarias, por lo general en las líneas mieloides, y con una característica de desplazamiento 11q23.[24-27] Las leucemias asociadas con etopósido típicamente ocurren pronto después de la terapia que las leucemias asociadas con agentes alquilantes y a menudo muestran desplazamientos cromosómicas balanceadas en el brazo largo del cromosoma 11.[24] Las dosis estándar de etopósido (dosis cumulativa de <2 gm/m² ) están asociadas con un riesgo relativo de 15 a 25, pero esto se traduce en una incidencia cumulativa de leucemia de menos de 0.5% a 5 años. Datos preliminares sugieren que las dosis cumulativas de más de 2 gm/m² de etopósido pueden conferir un riesgo mayor.]
3. Función renal: Ocurren disminuciones pequeñas en la evacuación de creatinina (cerca de un 15% de disminución, en promedio) durante la terapia a base de platino, pero éstas parecen permanecer estables a largo plazo, sin deterioro significativo.[28]
4. Audición: Ocurren déficit de audición bilaterales con la quimioterapia a base de cisplatino, pero estos ocurren por lo general en frecuencias de sonido de 4 a 8 kilohertz, fuera de la escala de los tonos de conversación.[28] Por lo tanto, raramente se requieren aparatos de audición con dosis estándar de cisplatino.

Aunque puede ocurrir toxicidad pulmonar derivada de la bleomicina, es pocas veces mortal con dosis totales acumulativas por debajo de 400 unidades. Sin embargo, debido a que podría ocurrir toxicidad pulmonar que pone la vida en riesgo, el fármaco deberá ser discontinuado si se desarrollan señales tempranas de toxicidad pulmonar. Aunque son frecuentes las disminuciones de la función pulmonar, estos son rara vez sintomáticos y son reversibles después de completada la quimioterapia. Existe un reporte de que los hombres tratados curativamente para tumores de células germinales con regímenes a base de cisplatino han tenido elevaciones en el colesterol sérico total.[29] Sin embargo, esto no se pudo confirmar en otro estudio.[30] No se han mostrado efectos claros a largo plazo en enfermedad arterial coronaria.

La radioterapia, que se emplea con frecuencia en el manejo de cánceres de células germinales puramente seminomatosas, ha sido relacionada con el desarrollo de cánceres secundarios, especialmente tumores sólidos en la irradiación portal, usualmente después de un período de latencia de una década o más.[21,24] Estos incluyen cáncer del estómago, la próstata, de la vejiga, colon, recto y posiblemente del páncreas.

Muchos pacientes padecen de oligospermia o deficiencias relacionadas con la esperma, antes de someterse a terapia. La radioterapia que se usa en el tratamiento del cáncer de testículo puro seminomatoso, puede causar problemas de fertilidad debido a la dispersión de los rayos que impactan el otro testículo durante la irradiación de los ganglios linfáticos retroperineales.[31] Dependiendo de la dosis de dispersión, el número de esperma decae después de la radiación, pero podría recuperarse después de 1 a 2 años. Podrían utilizarse ciertas técnicas para proteger el testículo normal cubriéndolo con una coraza para reducir la dispersión. Al igual que con el tratamiento de quimioterapia, algunos hombres han informado el haber tenido hijos después de recibir radioterapia al seminoma, y los hijos no parecen tener un alto riesgo de malformaciones congénitas.[31] [Nivel de prueba: 3iiiDiii]

La radioterapia o quimioterapia del cáncer de testículo está relacionada con un aumento aproximado de 2.5 en la morbilidad cardiovascular. En series restrospectivas con 992 pacientes a los que se les dió seguimiento después del diagnóstico de cáncer de testículo, los riesgos actuariales de los sucesos cardiácos fueron 7.2% para la radioterapia (92% de los que no recibieron radiación al mediastino), 3.4% de quimioterapia (principalmente a base de platino), 4.1% de terapia de combinación, y 1.4% para el manejo dela vigilancia después de 10 años de seguimiento.[32] La edad promedio en la cual se comunicaba con el paciente sobre la encuesta fue 44 años.

Aún cuando el cáncer testicular es sumamente curable, todos los pacientes recién diagnosticados deberán considerarse candidatos a ensayos clínicos diseñados para reducir la morbilidad del tratamiento dando cabida a la vez a la mejoría de las tasas de curación.

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