Información general
Clasificación celular
Información sobre los estadios

Definiciones TNM Agrupación por estadios del AJCC Sistema de clasificación Jewett

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Complicaciones quirúrgicas Complicaciones de la radiación Complicaciones de la terapia hormonal

Cáncer de la próstata en estadio I
Cáncer de próstata en estadio II
Cáncer de la próstata en estadio III
Cáncer de la próstata en estadio IV
Cáncer recurrente de la próstata
Modificaciones a este sumario (07/20/2004)
Información adicional

Información general

Nota: El PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales en inglés, que contienen información por separado sobre la Prevención del cáncer de la próstata y los Exámenes para la detección del cáncer de la próstata.

Nota: Algunas citas en esta sección son seguidas por niveles de prueba. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba).

El carcinoma de próstata es predominantemente un tumor que se presenta en hombres mayores, frecuentemente responde a tratamiento aun cuando está generalizado y puede curarse cuando está localizado. La tasa de crecimiento tumoral varía de muy lenta a moderadamente rápida y algunos pacientes tienen una supervivencia prolongada incluso después de que el cáncer ha hecho metástasis a sitios distantes, como al hueso. Puesto que la edad media para el diagnóstico es de 72 años, muchos pacientes, especialmente aquellos con tumor localizado, pueden morir de otras enfermedades sin jamás haber padecido ninguna incapacidad significativa proveniente de su cáncer. El enfoque al tratamiento está influido por la edad y los problemas médicos coexistentes. Los efectos secundarios de las diversas formas de tratamiento se deberán tomar en cuenta al seleccionar el control apropiado. A pesar de la alta incidencia de cáncer de la próstata, todavía existe controversia en cuanto al significado de los exámenes de detección, la evaluación más apropiada para su clasificación en estadios y el tratamiento óptimo para cada estadio de la enfermedad.[1]

Una característica que dificulta cualquier análisis de supervivencia después del tratamiento de cáncer de la próstata y la comparación de las diversas estrategias de tratamiento es que existen pruebas de un aumento en el diagnóstico de tumores no letales a medida que los métodos de diagnóstico han mejorado con el tiempo. Las comparaciones no aleatorias de tratamientos pueden por lo tanto ser confundidas no sólo por factores de selección de pacientes, sino también por factores de tiempo. Por ejemplo, un estudio basado en la población en Suecia mostró que durante el período de 1960 y finales de los años 80, previó al uso del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) para escrutinio, las tasas relativas de supervivencia a largo plazo después del diagnóstico de cáncer de la próstata mejoraron sustancialmente a medida que se introdujeron métodos de diagnóstico más sensibles. Esto ocurrió a pesar de la utilización de observación y espera o el tratamiento hormonal paliativo como las estrategias de tratamiento más comunes para el cáncer de la próstata localizado durante toda la era (menos de 150 prostatectomías radicales por año fueron realizadas en Suecia durante finales de los años 80). Los investigadores estimaron que si todos los cánceres diagnosticados entre 1960 y 1964 eran de la variedad letal, entonces por lo menos un tercio de los cánceres diagnosticados entre 1980 y 1984 eran de la variedad no letal.[2] [Nivel de prueba: 3iB] Con la llegada de escrutinio de PSA, la capacidad de diagnosticar cánceres de la próstata no letales puede aumentar. Otro asunto que complica la comparación de resultados entre series no concurrentes de pacientes, es la posibilidad de cambios de criterio para el diagnóstico histológico del cáncer de la próstata.[3]

Aún resulta polémico el hecho de evaluar a hombres asintomáticos para cáncer de la próstata con examen digital del recto (DRE, por sus siglas en inglés), PSA, o ultrasonido.[4,5] El suero PSA y el ultrasonido transrectal son más sensibles y aumentarán el resultado del diagnóstico de cáncer de la próstata cuando se usen en combinación con un examen del recto (para mayor información en inglés, ver el sumario del PDQ sobre los Exámenes para la detección del cáncer de la próstata); sin embargo, estos métodos de tamizaje también están relacionados con tasas altas de resultados positivos-falsos y pueden identificar algunos tumores que no amenazarán la salud del paciente.[6-8] Este asunto se complica aún más debido a la morbilidad asociada al tratamiento y al proceso valuador de dichos tumores, y también el costo considerable, mucho más que el de un examen rectal de rutina. Además, debido a que un alto porcentaje de tumores identificados por la PSA sola se han diseminado fuera de la próstata, los exámenes de detección con PSA podrían no mejorar la expectativa de vida. En cualquier caso, el clínico que usa PSA para la detección del cáncer de la próstata debe estar consciente que no hay un estándar uniforme, de modo que si un laboratorio cambia a un equipo de prueba diferente, ensayos en serie podrían dar valores no equivalentes a PSA.[9] El Instituto Nacional del Cáncer está patrocinando un ensayo con varios centros que examina la importancia que tiene la detección temprana en la disminución de la mortalidad.[10]

La supervivencia del paciente con carcinoma prostático está relacionada con la extensión del tumor. Cuando el cáncer se limita a la glándula prostática, se puede anticipar una supervivencia promedio de más de 5 años. Generalmente, los pacientes con cáncer local avanzado no son curables, y una fracción substancial de ellos morirá de su tumor, aunque el promedio de supervivencia puede ser de hasta 5 años. Si el cáncer de la próstata se ha propagado a órganos distantes, la terapia actual no lo curará. La supervivencia promedio es ordinariamente de 1 a 3 años, y la mayoría de tales pacientes morirá de cáncer de la próstata. Sin embargo, aun en este grupo de pacientes, se pueden observar cursos clínicos indoloros que duran muchos años.

Otros factores que afectan el pronóstico de pacientes con cáncer de la próstata, que pueden ser útiles al tomar decisiones terapéuticas, incluyen el grado histológico del tumor, la edad del paciente, otras enfermedades médicas, y la concentración del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés).[11-15] Los tumores precariamente diferenciados tienen más probabilidades de haberse diseminado al momento del diagnóstico, y están asociados con un pronóstico más precario. Para pacientes tratados con radioterapia, la combinación de tumor en estadio (T) clínico, el marcador Gleason y el índice de pretratamiento PSA pueden ser usados para dar estimados más agudos acerca del riesgo de recaída.[16] [Nivel de prueba: 3iDi] En la mayoría de los estudios, la citometría de flujo ha mostrado que la ploidía nuclear de ADN es un indicador independiente de pronóstico para el progreso y para supervivencia específica a la causa en pacientes con estadio patológicos C y D1. Los tumores diploides tienen un resultado más favorable que los tumores tetraploides o aneuploides. El uso de las técnicas de citometría de flujo y análisis de histogramas, para determinar el pronóstico, requerirán estandarización.[17-20]

El tratamiento definitivo generalmente se considera para hombres más jóvenes con cáncer de la próstata y sin enfermedades médicas concomitantes graves, ya que los hombre más jóvenes tienen una mayor probabilidad de morir de cáncer de la próstata que hombres de mayor edad u hombres con enfermedades médicas graves concomitantes. Los aumentos de fosfatasa ácida sérica están asociados con un pronóstico precario tanto en la enfermedad localizada como en la propagada. El antígeno prostático específico, PSA, un marcador específico del órgano con gran sensibilidad y una especificidad extremadamente alta para el tejido de la próstata, es usado con frecuencia como un marcador tumoral.[13,14,21-26] Después de la prostatectomía radical, cantidades apreciables de PSA identifican al paciente que tiene un elevado riesgo de fracasar en el tratamiento local o enfermedad metastásica;[23] sin embargo, una proporción substancial de pacientes con cantidades apreciables de PSA o en aumento después de cirugía puede permanecer clínicamente libre de síntomas por períodos largos de tiempo.[27] Por lo tanto, la prueba de fracaso bioquímico que se base sólo en un PSA elevado o que está elevándose lentamente no puede ser suficiente para alterar el tratamiento. Por ejemplo, en un análisis retrospectivo con cerca de 2.000 hombres que fueron sometidos a prostatectomía radical con intención curativa y al que se le dio un seguimiento promedio de 5,3 años, 315 hombres (15%) mostraron un PSA anormal ≥0,2 ng/ml, lo cual se estima como prueba de "recurrencia bioquímica". De estos 315 hombres, 103 de ellos (34%) desarrollaron evidencia clínica de recurrencia. El tiempo promedio en el que desarrollaron metástasis clínica después de la recurrencia bioquímica fue de 8 años. Después que estos hombres desarrollaron enfermedad metastásica, el tiempo promedio de defunción fue de 5 años adicionales.[28]

Después de una radioterapia con intención curativa un PSA en aumento o persistentemente elevado podría ser un factor de pronóstico de recurrencia de enfermedad clínica; sin embargo informes de una serie de casos han usado una diversidad de definiciones para el "fracaso del PSA". La American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Concensus Panel ha desarrollado un criterio.[29] Por tanto es difícil basar las decisiones sobre instituir terapia adicional en el fracaso bioquímico. No se conoce la implicación de las varias definiciones de "fracaso de PSA" para la supervivencia en general y tal como en las series quirúrgicas, muchas recaídas bioquímicas (el incremento del PSA en si) podría no manifestarse en los pacientes tratados con radiación.[30,31]

Datos preliminares de cohortes retrospectivos de pacientes con cáncer de la próstata localizado, clínicamente tratados ya sea con prostatectomía radical o radioterapia, indicaron que un postratamiento corto de tiempo doble con PSA (<3 meses en este estudio) es un criterio indirecto de valorización útil en la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad del cáncer de la próstata después de una cirugía o radiación.[32] Dicha observación se debe confirmar de forma independiente mediante un diseño de estudio y pudiera no aplicar a los pacientes que se tratan con terapia hormonal.

Después de terapia hormonal, la reducción del PSA a cantidades no apreciables, proporciona información referente a la duración del estado libre de evolución;[13] sin embargo, las disminuciones de PSA de menos de un 80% pueden no ser muy indicadoras.[13] Sin embargo, debido a que la misma expresión de PSA está bajo control hormonal, la terapia para limitar el andrógeno puede disminuir la concentración del suero de PSA independientemente de la respuesta del tumor. Por lo tanto, los clínicos no pueden confiar únicamente en la concentración de PSA para controlar la respuesta del paciente a la terapia hormonal; ellos deben seguir también criterios clínicos.[33]

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Clasificación celular

Más del 95% de los cánceres primarios de la próstata son adenocarcinomas y esta discusión se limita a pacientes con este diagnóstico. En general, el grado de diferenciación tumoral y la anormalidad del comportamiento histológico de crecimiento están directamente relacionados con la probabilidad de metástasis y con la muerte. Debido a la variabilidad marcada de diferenciación tumoral de un campo microscópico a otro, muchos patólogos informarán del rango de diferenciación entre las células malignas que están presentes en una biopsia (grado de Gleason).[1,2]

La biopsia por aspiración de la próstata (en general se realiza de manera transrectal) ha demostrado tener una exactitud diagnóstica igual que la biopsia tradicional de aspiración central cuando el citopatólogo tiene experiencia en esta técnica y si logra un espécimen adecuado para el análisis.[3] La biopsia por aspiración es menos dolorosa que la biopsia central y por lo tanto puede realizarse en pacientes ambulatorios y a intervalos periódicos durante el seguimiento controlado. Existe polémica en cuanto a si es tan confiable para propósitos de clasificación, especialmente en el rango de clasificación aparente en campos diferentes.[4] Actualmente, muchos urólogos usan una pistola bióptica, esta biopsia es relativamente indolora y se hace guiada por ultrasonido. El riesgo de complicaciones con esta técnica es bajo. Puede usarse un procedimiento transperineal guiado por ultrasonido en aquellos pacientes que podrían tener un riesgo mayor de complicaciones por medio de un procedimiento transrectal.[5] En una serie de 670 hombres que se sometieron a biopsia con aguja de calibre 18, la tasa de complicación fue del 2%, con solamente cuatro pacientes que requirieron hospitalización.[6]

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Información sobre los estadios

La detección de enfermedad metastásica asintomática en cáncer de la próstata se ve afectada enormemente por los exámenes de clasificación realizados. Actualmente, las gammagrafías óseas son las pruebas disponibles más ampliamente usadas para determinar metástasis óseas, el sitio más común de propagación tumoral distante. La imagen de resonancia magnética (IRM) es más sensible que la gammagrafía ósea pero no es práctica en la evaluación de todo el esqueleto. Algunas pruebas indican que las concentraciones del antígeno prostático específico sérico (PSA) podrían ser capaces de predecir los resultados de la serie radionúclida del hueso en pacientes recientemente diagnosticados. En una serie, solamente 2 de 852 pacientes (0,23%) con un PSA <20 μg/L tuvieron un rastreo óseo positivo en ausencia de dolor óseo.[1] En otra serie de 265 pacientes con cáncer de la próstata, 0 de 23 con un PSA <4 tuvieron un rastreo óseo positivo, y 2 de 114 con un PSA <10 tuvieron un rastreo óseo positivo.[2] El pronóstico es más precario en pacientes con complicación de ganglios linfáticos pélvicos.

Se puede discutir si se debe someter a todos los pacientes a una disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND, por sus siglas en inglés), pero el estado ganglionar es tomado como un asunto de curso, en pacientes que se someten a una prostatectomía radical retropúbica. En pacientes que han tenido una prostatectomía radical perineal en quienes el valor PSA <20, y el grado de Gleason es bajo, existen indicios que señalan que un PLND es probablemente innecesario, especialmente en pacientes cuya tumor no era palpable pero que fue detectado mediante ultrasonido.[3,4] Un PLND es aún el método más preciso de evaluar metástasis a los ganglios pélvicos y una PLND laparoscópica ha mostrado que evalúa con precisión los ganglios pélvicos tan eficazmente como un procedimiento abierto.[5] Se está evaluando la función exacta del PLND en el diagnóstico y tratamiento subsiguiente, aunque ya se ha determinado que el tiempo de hospitalización después de una PLND laparoscópica es más corto que después de un procedimiento abierto. El factor determinante para decidir si cualquier tipo de PLND está indicado es si la terapia definitiva puede ser alterada. De la misma forma, la biopsia preoperatoria de la vesícula seminal puede ser útil en pacientes con ganglios palpables quienes están siendo tomados en cuenta para prostatectomía radical (al menos que tengan un grado de Gleason bajo), ya que la complicación de la vesícula seminal podría afectar la selección de la terapia primaria y predice metástasis a ganglios linfáticos pélvicos.[6]

En pacientes con cáncer de la próstata clínicamente localizado (estadio A y B), el grado patológico de Gleason y los valores enzimáticos de fosfatasa ácida prostática sérica (aun dentro de los rangos normales) anticipan la probabilidad de penetración capsular, invasión de vesículas seminales o compromiso de los ganglios linfáticos regionales.[3] El análisis de una serie de 166 pacientes con cáncer de la próstata en estadio clínico A y B que se sometieron a prostatectomía radical reveló una correlación entre el grado Gleason de la biopsia y el riesgo de metástasis ganglionar linfática encontrada por cirugía. Los riesgos de metástasis ganglionares para pacientes agrupados de acuerdo a sus grados de Gleason de las biopsias fue de 2%, 13%, y 23% para los grados de Gleason de 5, 6, y 8, respectivamente.[7]

Un examen de ultrasonido transrectal (TRUS, por sus siglas en inglés) puede facilitar el diagnóstico al dirigir la biopsia de aguja; sin embargo, el ultrasonido depende del operador y no se fija por el tamaño de los ganglios linfáticos. Además, un estudio multiinstitucional con TRUS preoperatorio en hombres con cáncer de la próstata clínicamente localizado que se pensó calificarían para una prostatectomía, mostró que TRUS no fue mejor que el examen rectal digital en predecir la extensión del tumor extracapsular o el envolvimiento de las vesículas seminales.[8] La tomografía computarizada puede detectar los ganglios excesivamente agrandados pero define mal las características intraprostáticas;[9] por lo tanto, no es confiable para la clasificación de enfermedad ganglionar pélvica si se compara con la clasificación quirúrgica.[10] Aunque IRM ha sido usado para detectar extensión extracapsular de cáncer de la próstata, un valor predictivo positivo de 70% y considerable variación entre observadores, son problemas que hacen incierto su uso rutinario para clasificación.[11] Sin embargo, el ultrasonido y el IRM pueden reducir la subclasificación clínica y así mejorar la selección de pacientes para terapia local. Datos preliminares con el IRM endorrectal en espiral para imágenes de la próstata informan de la más alta sensibilidad y especificidad para la identificación de enfermedad limitada al órgano y extracapsular.[3,12,13] IRM es un instrumento pobre para evaluar la enfermedad ganglionar.

Es común el usar dos sistemas para la clasificación del cáncer de la próstata. El "Sistema Jewett" (estadios A - D) fue descrito en 1975 y desde entonces ha sido modificado.[14] En 1997, el "Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés)" y la "International Union Against Cancer" adoptaron un sistema TNM revisado que emplea las mismas categorías amplias de clasificación T como el sistema Jewett pero incluye subcategorías del estadio T, incluyendo un estadio para describir a pacientes diagnosticados por medio de evaluación de PSA. Este sistema revisado de TNM es clínicamente útil y estratifica de manera más precisa a pacientes recientemente diagnosticados. En 2002, el AJCC revisó más a fondo el sistema de clasificación de TNM.[15] Ambos sistemas de clasificación se muestran adelante y ambos se usan en el texto de este documento que discute las opciones de tratamiento. Se ha publicado una revisión detallada sobre las polémicas de clasificación del cáncer de la próstata.[16]

Tumor primario (T)

• TX: Tumor primario no puede ser evaluado



• T0: No hay prueba de tumor primario



• T1: Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenes
  • T1a: Descubrimiento histológico incidental del tumor en 5% o menos del tejido resecado
  • T1b: Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado
  • T1c: Tumor identificado por biopsia de aguja (por ejemplo, a causa de PSA elevada)



• T2: Tumor confinado dentro de la próstata*
  • T2a: El tumor afecta una mitad del lóbulo o menos
  • T2b: El tumor afecta más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos
  • T2c: El tumor afecta ambos lóbulos



• T3: El tumor se extiende a través de la cápsula prostática**
  • T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
  • T3b: El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es)



• T4: El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: el cuello de la vejiga, el esfínter externo, el recto, los músculos elevadores o la pared de la pelvis

* [Nota: El tumor se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja, pero que no es palpable o confiablemente visible por imágenes de resonancia magnética es clasificado como T1c.]

** [Nota: Invasión al ápice prostático o a (pero no más allá) la cápsula prostática no está clasificada como T3, pero si como T2.]

Ganglios linfáticos regionales (N)

• Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis misma, que esencialmente son los ganglios pélvicos debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes. Incluyen los siguientes grupos (la lateralidad no afecta la clasificación N): pélvico (sin especificar [NOS, por sus siglas en inglés]), hipogástrico, obturador, ilíaco (NOS, interno y externo) y sacro (lateral, presacral, promontorio (Gerota), o NOS). Los ganglios linfáticos distantes están fuera de los confines de la pelvis verdadera. Ellos pueden visualizarse con imágenes usando ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética de imágenes, o linfangiografía e incluyen: ganglios aórticos (paraaórticos, periaórticos, lumbares), ilíaco común, inguinal (profunda), inguinal superficial (femoral), supraclavicular, cervical, escaleno y retroperitoneal (NOS). A pesar que la adenopatía se puede visualizar ocasionalmente debido a un cambio de estadificación relacionado con el tamizaje de PSA, se va a encontrar que muy pocos pacientes van a presentar una enfermedad nodal, de manera que los resultados falso-positivos y falso-negativos son comunes cuando se utilizan las pruebas de imágenes. En lugar de las imágenes, generalmente se utilizan cuadros de riesgo para determinar el riesgo de un paciente en particular de presentar implicación de nódulos. La implicación de ganglios linfáticos distantes se clasifica como M1a.
  • NX: Ganglios linfáticos regionales no fueron evaluados
  • N0: No existe metástasis ganglionar linfática regional
  • N1: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) regional(es)

Metástasis a distancia (M) *

• MX: Metástasis a distancia que no puede ser evaluada (no evaluada por modalidad alguna)
• M0: No hay metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia
  • M1a: Ganglio(s) linfático(s) no regional(es)
  • M1b: Hueso(s)
  • M1c: Otro(s) sitio(s) con enfermedad ósea o sin esta

* [Nota: Cuando más de un lugar de metástasis está presente se usa la categoría más adelantada (pM1c).]

Grado histopatológico (G)

• GX: El grado no puede evaluarse
• G1: Bien diferenciado (anaplasia leve) (Gleason 2-4)
• G2: Diferenciado moderadamente (anaplasia moderada) (Gleason 5-6)
• G3-4: Diferenciado pobremente o no diferenciado (anaplasia marcada) (Gleason 7-10)

Estadio I

• T1a, N0, M0, G1

Estadio II

• T1a, N0, M0, G2, Gleason 3-4
• T1b, N0, M0, cualquier G
• T1c, N0, M0, cualquier G
• T1, N0, M0, cualquier G
• T2, N0, M0, cualquier G

Estadio III

• T3, N0, M0, cualquier G

Estadio IV

• T4, N0, M0, cualquier G
• Cualquier T, N1, M0, cualquier G
• Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G

Estadio A

Estadio A es el tumor que no puede detectarse clínicamente y que se limita a la glándula prostática y se presenta como un resultado incidental en la cirugía prostática.

• Subestadio A1: el tumor está bien diferenciado con complicación focal, por lo general no se trata
• Subestadio A2: el tumor está moderadamente o mal diferenciado o complica múltiples focos en la glándula

Estadio B

El estadio B es un tumor confinado a la glándula prostática.

• Subestadio B0: tumor no palpable, detectado por PSA [17]
• Subestadio B1: un sólo ganglio en un lóbulo de la próstata
• Subestadio B2: complicación más extensa de un lóbulo o complicación de ambos lóbulos

Estadio C

El estadio C es un tumor clínicamente localizado en el área periprostática pero que se extiende a través de la cápsula prostática; pueden estar afectadas las vesículas seminales.

• Subestadio C1: extensión clínica extracapsular
• Subestadio C2: tumor extracapsular que produce obstrucción de la salida de la vejiga u obstrucción de la uretra

Estadio D

El estadio D corresponde a enfermedad metastásica.

• Subestadio D0: enfermedad clínicamente localizada (solamente en la próstata) pero con títulos persistentemente elevados del suero enzimático de fosfatasa ácida
• Subestadio D1: solamente los ganglios linfáticos regionales
• Subestadio D2: ganglios linfáticos distantes, metástasis ósea u órganos viscerales
• Subestadio D3: los pacientes con cáncer de la próstata en subestadio D2 que han recaído después de adecuada terapia endocrina

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Nota: Algunas citas en esta sección son seguidas por niveles de prueba. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba.)

El tratamiento puntero del cáncer de la próstata proporciona una supervivencia prolongada sin enfermedad para muchos pacientes con enfermedad localizada, pero es escasamente curativo en pacientes con tumor local extenso. Aún cuando el cáncer aparece localizado clínicamente en la glándula de la próstata, una fracción substancial de pacientes desarrollará propagación tumoral después de recibir terapia local con cirugía o irradiación. Este desarrollo es el resultado de la alta incidencia de subclasificación clínica aun con la utilización de técnicas actuales de diagnóstico. El tumor metastásico actualmente no es curable.

Generalmente, la cirugía se reserva para pacientes con buena salud que tienen menos de 70 años y que han elegido intervención quirúrgica.[1-3] Estos pacientes deberán tener una tomografía ósea negativa y tumores confinados a la glándula de la próstata (estadios I y II). La prostatectomía puede realizarse por vía perineal o retropúbica. El enfoque perineal requiere una incisión separada para la disección de ganglios linfáticos. La linfadenectomía laparoscópica es técnicamente posible y puede lograrse con mucha menos morbilidad del paciente.[4] En el caso de tumores pequeños, bien diferenciados, la incidencia de ganglios pélvicos positivos es menos del 20% y se puede omitir la disección de ganglios pélvicos.[5] En el caso de tumores más grandes, menos diferenciados, es más importante efectuar la disección de ganglios pélvicos. El valor de la disección de ganglios pélvicos (cirugía abierta o laparoscópica) no es terapéutico, pero ahorra a los pacientes con ganglios positivos la morbilidad de la prostatectomía. Generalmente, no se realiza una prostatectomía radical si la evaluación de las muestras congeladas de los ganglios pélvicos revelan metástasis; dichos pacientes deben ser considerados para que ingresen en ensayos clínicos existentes o que reciban radioterapia para controlar los síntomas locales. El papel de la terapia hormonal preoperatoria (neoadyuvante) no ha sido establecido al presente.[6,7]

Después de prostatectomía radical, la evaluación patológica estratifica la extensión del tumor en enfermedad limitada al órgano, limitada al espécimen y con un margen positivo. La incidencia de recurrencia aumenta cuando el tumor no está confinado al espécimen (extracapsular) o los márgenes no son positivos.[8-10] No se tiene información sobre el resultado de los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos. Los pacientes con enfermedad extraprostática, son candidatos idóneos para los ensayos clínicos.[11] Estos ensayos incluyen evaluación de administración postoperatoria de radiación, fármacos citotóxicos y tratamiento hormonal usando agonistas de la hormona libradora de hormona luteinizante (LHRH, por sus siglas en inglés) o antiandrógenos.

Criocirugía es una técnica quirúrgica que consiste en la destrucción de las células de cáncer en la próstata por medio de un congelamiento intermitente del tejido de la próstata seguido por descongelamiento.[12] [Nivel de prueba: 3iiiC][13,14] [Nivel de prueba: 3iiiDiii] La criocirugía está menos establecida que la prostatectomía y sus resultados a largo plazo no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la radioterapia. Efectos tóxicos incluyen daño a la vejiga, problemas con la orina, impotencia sexual y daño al recto. La técnica de criocirugía esta en evolución. La impotencia es un efecto secundario común de la criocirugía. La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer después de un seguimiento de 5 años han sido diferentes según el centro informante y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y radioterapia.[13,14]

Los candidatos para radioterapia definitiva deben tener un diagnóstico patológico confirmado de cáncer que se limita clínicamente a la próstata o tejidos circundantes (estadios I, II y III). Estos pacientes deberán tener una gammagrafía ósea y una tomografía computarizada, que sea negativa de metástasis, pero no se requieren la laparotomía para clasificación ni la disección de ganglios linfáticos. La irradiación profiláctica de los ganglios linfáticos que no estén clínica o patológicamente comprometidos, no parecen mejorar la supervivencia general, o la supervivencia específica del cáncer de la próstata.[15] [Nivel de prueba: 1iiA] Además, los pacientes que no son considerados buenos candidatos médicos para la prostatectomía radical pueden ser tratados con pocas complicaciones si se da atención cuidadosa a la técnica de la administración.[16] Los resultados a largo plazo con la radioterapia dependen del estadio. Una revisión retrospectiva de 999 pacientes tratados con irradiación de megavoltaje mostró tasas de supervivencia de causa específica significativamente diferentes a los 10 años por etapas T: T1 (79%), T2 (66%), T3 (55%) y T4 (22%).[17] Una concentración inicial del antígeno prostático específico sérico >15 ng/mL es un indicador de falla probable con radioterapia convencional.[18]

La braquiterapia intersticial ha sido empleada en varios centros generalmente para pacientes con tumores T1 y T2. Los pacientes son seleccionados acorde a características favorables, que incluyen un puntaje Gleason bajo, concentraciones de PSA bajos, y tumores en estadioT1-2. Se necesita más información y estudios para definir mejor los efectos de la braquiterapia moderna intersticial en el control de las enfermedades y la calidad de vida y determinar la contribución de una selección favorable de pacientes a los resultados.[19] [Nivel de prueba: 3iiiDiii]

Los pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedad concomitante podrían requerir la consideración de una observación cuidadosa sin tratamiento activo inmediato, especialmente aquellos pacientes con tumores de grado bajo y en estadio temprano.[20,21] Un estudio basado en la población con 15 años de seguimiento (tiempo promedio de observación = 12,5 años) reveló una excelente supervivencia sin ningún tratamiento en pacientes con tumores bien o moderadamente bien diferenciados clínicamente limitados a la próstata, independientemente de la edad del paciente.[8] Un segundo estudio, más pequeño, basado en la población de 94 pacientes con cáncer de la próstata clínicamente localizado controlado con una estrategia de "observar y esperar" dio resultados muy similares a los 4-9 años de seguimiento.[22] En una serie seleccionada de 50 pacientes en estadio C, 48 de los cuales tuvieron tumores bien y moderadamente bien diferenciados, las tasas específicas de supervivencia para el cáncer de la próstata a 5 y 9 años fue del 88% y 70%, respectivamente.[9]

Desde el principio de la década de los 80, ha habido un aumento dramático en las tasas de prostatectomía radical en los Estados Unidos entre hombres en las edades de 65-79 (5,75 incremento de 1984 a 1990). Hay una amplia variación geográfica en estas tasas.[23] Se ha llevado a cabo una revisión estructurada de la literatura de 144 artículos en un intento de comparar las tres estrategias principales de tratamiento para cáncer de la próstata clínicamente localizado:[24]

• Prostatectomía radical.
• Radioterapia definitiva.
• Espera vigilante.

Los autores concluyeron que informes deficientes y factores de selección dentro de las series, obstaculizaron la eficacia de una comparación válida de las tres estrategias de tratamiento. En otra revisión de la literatura de una serie de casos de pacientes con enfermedad palpable clínicamente localizada, los autores encontraron que las tasas de supervivencia a 10 años, en el cáncer prostático específico, fueron mejores en las series de prostatectomía radical (cerca del 93%), peores en las series de radioterapia (cerca del 75%), e intermedias con tratamiento diferido (cerca del 85%).[25] Puesto que es bastante improbable que la radiación empeore la supervivencia específicamente relacionada con la enfermedad, la explicación más probable es que los factores de selección afectan la elección del tratamiento. Tales factores de selección hacen imprecisas las comparaciones de estrategias terapéuticas.[26] Un análisis retrospectivo de los resultados con hombres demostró una tasa de supervivencia específica de la enfermedad a 10 años del 94% para los tumores de 2 a 4 del grado Gleason y de un 75% para los tumores entre 5 y 7 en la escala de Gleason;[27] esto es similar a un estudio previo que utilizó la base de datos del Surveillance, Epidemiology and End Results, con una tasa de supervivencia de 93% y 77% respectivamente.[28]

Un estudio aleatorio que compara la prostatectomía radical con la espera atenta durante la enfermedad en el estadio temprano (estadios clínicos T1b, T1c, o T2) demostró una diferencia apreciable desde el punto de vista estadístico en la mortalidad específica por el cáncer de próstata, pero no en la mortalidad general, con lo cual se favorece la prostatectomía después de un seguimiento medio de 6,2 años.[29] [Nivel de prueba: 1iiB] Consulte la sección sobre el estadio II y tratamiento a continuación para obtener detalles adicionales. No se han informado los resultados de un estudio aleatorio en curso en los Estados Unidos que compara la prostatectomía radical con la espera vigilada (PIVOT, por su siglas en inglés: Intervención de próstata versus estudio de observación) no se han notificado.[30] PIVOT utiliza la mortalidad general como su criterio de valorización primario.

Las complicaciones de una prostatectomía radical pueden incluir incontinencia urinaria, estrechez uretral, impotencia y morbilidad asociada con la anestesia general y con un procedimiento quirúrgico principal. Un análisis de los archivos de Medicare donde se informa de 101,604 prostatectomía radicales llevadas a cabo entre 1991 y 1994 mostró una tasa de mortalidad operativa de 30 días del 0,54%, una tasa de rehospitalización del 4,5%, y una tasa de complicaciones graves del 28,6%; durante el período de estudio, estas tasas disminuyeron en 30%, 8% y 12% respectivamente.[31] En los hospitales donde las prostatectomías realizadas eran menores en cantidad, se observó que la tasa de mortalidad postoperatoria en los 30 días subsiguientes fue más alta, las complicaciones postquirúrgicas fueron más graves, la estadía en el hospital fue mayor y la tasa de rehospitalización fue también más alta, cuando se le comparó con aquellos hospitales en los que se llevaban a cabo mayor número de prostatectomías. Las tasas de mortalidad y morbilidad aumentan con la edad y fueron apreciablemente más altas en los pacientes mayores de 75 años.[23]

En una serie grande de casos de hombres a quienes se les practicó la técnica anatómica (preservación de nervios) de prostatectomía radical, solamente cerca del 6% de los hombres requirieron el uso de almohadillas para incontinencia urinaria, pero una proporción adicional desconocida de hombres tuvieron goteo urinario ocasional. Cerca del 40%-65% de los hombres que eran sexualmente potentes antes de la cirugía retuvieron la potencia adecuada para penetración vaginal y coito sexual.[32] La preservación de la potencia con esta técnica depende de el estadio del tumor y de la edad del paciente, pero la operación probablemente induce por lo menos un déficit parcial en casi todos los pacientes.[32]

Una encuesta nacional de pacientes con Medicare que se sometieron a prostatectomía radical de 1988 a 1990 reportaron más morbilidad que en la serie de casos.[33] En esa encuesta, más del 30% de los hombres reportó necesitar almohadillas o presillas para la mojadura urinaria y 63% de todos los pacientes reportó un problema presente de mojadura. Cerca del 60% reportó no tener erecciones desde la cirugía; cerca del 90% no tuvieron suficiente erección para coito sexual durante el mes previo a la encuesta. Cerca del 28% reportó tratamiento de seguimiento para cáncer con radiación o terapia hormonal en los cuatro años después de su prostatectomía.

En un cohorte longitudinal basado en la población, (Estudio de resultados del cáncer de próstata) de 1291 hombres entre 39 y 79 años de edad quienes se sometieron a prostatectomía radical reciente debido a cáncer de la próstata, 8,4% presentaron ya sea incontinencia urinaria frecuente o carencia de control urinario a los 18 meses de la cirugía.[34] Cerca del 39% informaron tener un control urinario completo y el resto tuvieron varios grados de incontinencia urinaria. En cuanto a la incapacidad de obtener una erección suficiente para completar el coito, se informó de un 59,9% de los hombres (65,6% de los hombres que tuvieron cirugía no preservadora del nervio, 58,6% de los que tuvieron cirugía unilateral preservadora del nervio, y 56,0% de los que tuvieron cirugía bilateral preservadora del nervio, P=0,001 para la diferencia entre la cirugía bilateral preservadora del nervio y la no preservadora del nervio.) Las razones de las diferencias de los resultados entre la encuestas basadas en la población y las serie de casos anteriores podrían incluir:

• Diferencia de edad entre poblaciones.
• Pericia quirúrgica en los centros principales que rindieron un informe.
• Factores de selección.
• Parcialización hacia la publicación de la serie favorable.
• Diversos métodos de recabar información de los pacientes.

Series de casos de 93, 459 y 89 hombres que se habían sometido a prostatectomía radical por cirujanos experimentados mostraron tasas similarmente elevadas de impotencia como en la encuesta nacional de Medicare cuando los hombres fueron interrogados cuidadosamente acerca de la potencia sexual, aunque los hombres en la serie de casos eran más jóvenes en término medio que los de la encuesta de Medicare.[35-37] En una de las series de casos se utilizó el mismo cuestionario que en la encuesta de Medicare.[35] La tasa de incontinencia urinaria en esa encuesta fue también similar al de la encuesta de Medicare.

Una encuesta con carácter cruzado de pacientes con cáncer de la próstata que habían sido tratados en un ambiente de cuidado controlado por prostatectomía radical, radiación, o espera cuidadosa mostró una substancial disfunción sexual y urinaria en el grupo de prostatectomía.[38] Los resultados reportados por los pacientes fueron consistentes con los de la encuesta nacional de Medicare. Además, aunque el poder estadístico fue limitado, las diferencias en la disfunción sexual y urinaria entre hombres que tuvieron prostatectomía radical estándar o preservación de nervios no fueron estadísticamente significativas. Este asunto, por lo tanto, requiere más estudio.

La prostatectomía radical podría también causar incontinencia fecal, y la incidencia varía dependiendo del método quirúrgico.[39] En una encuesta nacional con un muestreo de 907 hombres que habían sido sometidos a prostatectomía radical al menos un año antes de la encuesta, un 32% de los hombres que habían sido sometidos a una prostatectomía perineal preservadora del nervio radical y 17% de los que fueron sometidos a prostatectomía radical retropúbica, informaron haber tenido accidentes de incontinencia fecal. Diez por ciento y 4% informaron de accidentes de incontinencia fecal moderado y grandes, respectivamente. Menos del 15% de los hombres con incontinencia fecal han informado a su médico o proveedor de servicios médicos de este trastorno.

La radioterapia definitiva de haz externo puede dar lugar a cistitis aguda, proctitis y a veces enteritis.[1,37,40-42] Generalmente, estas enfermedades son reversibles pero pueden ser crónicas y rara vez requieren intervención quirúrgica. La potencia, a corto plazo, se preserva con irradiación en la mayoría de los casos, pero puede disminuir con el transcurso del tiempo.[42] Una encuesta de sección cruzada de pacientes con cáncer de la próstata que habían sido tratados en un ambiente de cuidado controlado por prostatectomía radical, radiación, o espera cuidadosa mostró una substancial disfunción sexual y urinaria en el grupo de radioterapia.[38]

La morbilidad se puede reducir mediante el empleo de técnicas sofisticadas de radiación, como el uso de aceleradores lineales y simulación cuidadosa así como planificación del tratamiento.[43] Los efectos secundarios de la radiación conformal tridimensional versus radioterapia convencional usando dosis similares (dosis total de 60-64 Gy) ha sido comparada en estudios aleatorios no ciegos.[44] [Nivel de prueba: 1iiC] No hubo diferencia en la morbilidad aguda y los efectos secundarios lo suficientemente severos como para requerir hospitalización, no fueron muy frecuentes con el uso de ambas técnicas; sin embargo, la incidencia cumulativa de proctitis leve o severa fue más leve en el grupo conformal que en el de terapia estándar (37% versus 56%, P=0,004). Los síntomas urinarios fueron similares en ambos grupos, como también lo fue el control del tumor local y las tasas de supervivencia generales con seguimiento a 5 años.

La radioterapia puede aplicarse después de una disección de ganglio linfático extraperitoneal sin un aumento de las complicaciones, si se presta atención cuidadosa a la técnica de radiación. El campo de tratamiento no deberá incluir los ganglios pélvicos resecados. La resección transuretral previa de la próstata (TURP, por sus siglas en inglés) aumenta el riesgo de constricción por encima de la observada con la radiación sola, pero si la radiación se retrasa de 4 a 6 semanas después de dicha resección, el riesgo de constricción puede reducirse al mínimo.[45-47] Aunque el TURP de pretratamiento para aliviar los síntomas obstrucción ha sido relacionado con diseminación del tumor; sin embargo, el análisis multivariado en casos clasificados patológicamente, indica que esto se debe a un pronóstico subyacente peor, que el de los casos que requieren resección transuretral, más que al procedimiento en si mismo.[48]

Un estudio basado en la población de recipientes de Medicare que han recibido radioterapia como tratamiento primario para el cáncer de la próstata, (similar en diseño a la encuesta descrita anteriormente de pacientes de Medicare que se sometieron a la prostatectomía radical) [33] se ha presentado, mostrando apreciables diferencias en los perfiles mórbidos del postratamiento entre la cirugía y la radiación.[49] Aunque los hombres que se sometieron a la radiación eran mayores en el momento de la terapia inicial, tenían menos probabilidad de decir que necesitaban almohadillas o presillas para controlar la fuga urinaria (7% versus más de 30%). Una proporción mayor de los pacientes tratados con radiación antes de la cirugía declaró que habían podido tener una erección suficiente para el coito sexual en el mes antes de la encuesta (hombres <70 años de edad, 33% de los que habían recibido radiación versus 11% de los que se sometieron solo a la cirugía; hombres ≥70 años de edad, 27% de los que habían recibido radiación versus 12% de los que solo tuvieron cirugía). Sin embargo, los hombres que recibieron radiación tenían más probabilidad de informar sobre problemas con las funciones intestinales, especialmente movimientos frecuentes de los intestinos (10% versus 3%). Al igual que en la encuesta de los pacientes quirúrgicos, alrededor de 24% de los pacientes que se sometieron a la radiación dijeron que recibieron tratamiento subsiguiente adicional para un cáncer persistente o recurrente conocido o sospechado dentro de 3 años después de la terapia primaria.

El citrato de sildenafilo puede ser eficaz en el tratamiento de la disfunción sexual después de la administración de radioterapia en algunos hombres. En un estudio de diseño transversal aleatorio controlado con placebo de 60 hombres que se habían sometido a radioterapia para el tratamiento del cáncer de la próstata localizado clínicamente y quienes notificaron disfunción eréctil al cabo de la radiación, 55% notificó coito sexual satisfactorio después de la administración de sildenafilo en comparación con 18% después de la administración del placebo (P<0,001).[50] [Nivel de prueba: 1iC][51]

Un cohorte prospectivo comunitario de hombres entre 55 y 74 años de edad que fueron tratados con prostatectomía radical (N=1156) o radioterapia de haz externo (N=435) intentó comparar las complicaciones agudas y graves de las dos estrategias de tratamiento después de hacer ajustes en las diferencias iniciales de las características del paciente y su salud en general.[52] En cuanto a la morbilidad relacionada con el tratamiento agudo, la prostatectomía radical estuvo relacionada con altas tasas de complicaciones cardiopulmonares (5,5% vs 1,9%) al igual que la necesidad de tratamiento de las estructuras urinarias (17,4% vs 7,2%). La radioterapia estuvo relacionada con una proctitis rectal más aguda (18,7% vs 1,6%). Con relación a la morbilidad crónica relacionada con el tratamiento, la prostatectomía radical estuvo relacionada con una mayor incontinencia urinaria (9,6% vs 3,5%) e impotencia (80% vs 62%). La radioterapia estuvo ligeramente relacionada con una mayor disminución de las funciones intestinales.

Varias estrategias hormonales diferentes pueden beneficiar a los hombres en diversas estadios de cáncer de la próstata. Estos enfoques son la orquiectomía bilateral, la terapia con estrógenos, agonistas de LHRH, antiandrógenos, ketoconazol y aminoglutetimida.

Entre los beneficios de la orquiectomía bilateral tenemos la facilidad del procedimiento, el que no se requiere que el paciente siga instrucciones de medicación, su prontitud en bajar las concentraciones de testosterona y su bajo costo. Sus desventajas son los efectos psicológicos, pérdida de la libido, impotencia, osteoporosis, rubor y sofocos.[53]

Los estrógenos en una dosis de 3 mg/día de dietilestilbestrol lograrán índices de castración de testosterona. Similar a la orquiectomía, los estrógenos pueden causar pérdida del libido e impotencia. La ginecomastia se puede prevenir por medio de radiación de dosis baja a los senos. Sin embargo, los estrógenos se usan rara vez en la actualidad a causa del riesgo de efectos secundarios graves como el infarto del miocardio, accidente cerebrovascular y embolia pulmonar.

Los agonistas LHRH como la leuprolida, goserelina y buserelina bajarán la testosterona a índices de castración. Similares a la orquiectomía y a los estrógenos, los agonistas LHRH causan la impotencia, sofocos, ruboración y pérdida de la libido. Las reacciones de exacerbación del tumor pueden ocurrir transitoriamente pero se pueden prevenir con antiandrógenos o con estrógenos a corto plazo a dosis baja por varias semanas.

La flutamida, antiandrógeno puro, puede causar diarrea, sensibilidad de los senos y náusea. Ha habido informes de casos de toxicidad mortal y no mortal del hígado.[54] La bicalutamida puede causar náusea y sensibilidad de los senos, ruboración, pérdida del libido e impotencia.[55] El antiandrógeno esteroide acetato de megestrol suprime parcialmente la producción de andrógeno y no se usa generalmente como terapia inicial.

El uso de ketoconazol a largo plazo puede resultar en impotencia, prurito, cambios en las uñas e insuficiencia suprarenal. La aminoglutetimida comúnmente causa sedación y erupciones de la piel. Una encuesta nacional entre hombres hecha por Medicare, en la que estos habían sido sometidos a prostatectomía radical para el cáncer de próstata, mostró una disminución en los 7 puntos relacionados con las medidas concernientes a la calidad de vida relacionada con la salud (impacto del cáncer y su tratamiento, preocupaciones en cuanto a la imagen corporal, salud mental, salud en general, actividad, preocupaciones concernientes al cáncer y la muerte, y la energía) entre los hombres que han recibido terapia para la disminución del andrógeno (ya sea médica o quirúrgicamente inducido) versus aquellos que no.[56] [Nivel de prueba: 3iC] Se requieren estudios adicionales que evalúen los efectos de varias terapias hormonales en la calidad de vida.[57]

La deprivación de la terapia de andrógeno también podría ocasionar osteoporosis. Un reducido estudio, no ciego, de seguimiento breve, indica que el bifosfonato pamidronato puede prevenir la pérdida ósea en aquellos hombres que reciben hormonas agonistas que emiten gonadotropina para el cáncer de la próstata.[58] Cuarenta y siete pacientes con cáncer de la próstata (41 de ellos evaluables) con cáncer prostático local avanzado, pero sin metástasis ósea conocida, fueron asignados de forma aleatoria para recibir mensualmente 3 depo leuprolide con pamidronato o sin este (60 mg intravenoso). No se informó de fractura ósea en ninguno de los grupos. La sustitución de objetivos y la evaluación no ciega de estos, hace difícil el establecer con certeza, si el uso de pamidronato prevendría la ocurrencia de fracturas.[58] [Nivel de prueba: 1iiDii]

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

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57. Kirschenbaum A: Management of hormonal treatment effects. Cancer 75 (7 Suppl): 1983-1986, 1995. 
    
    
58. Smith MR, McGovern FJ, Zietman AL, et al.: Pamidronate to prevent bone loss during androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med 345 (13): 948-55, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Cáncer de la próstata en estadio I

Nota: Algunas citas en esta sección son seguidas por niveles de prueba. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba).

El cáncer de próstata en estadio I se define mediante los siguientes sistemas de estadificación:

• Clasificación TNM del Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés): T1a, N0, M0, G1 (Gleason 2-4).
• Sistema de estadificación de Jewett: estadio A1.

 [Nota: Las versiones anteriores del sistema de estadificación del AJCC describió un grado del tumor como "bien diferenciado", pero ya no se utiliza este término. G1 es el equivalente de "bien diferenciado".]

La frecuencia del cáncer de la próstata clínicamente silencioso, no metastásico que puede encontrarse en el momento de la autopsia aumenta enormemente con la edad, y puede afectar hasta el 50% a 60% de los hombres de 90 años de edad y más. Sin duda, el descubrimiento incidental de estos cánceres ocultos al momento de cirugía prostática que se lleva a cabo por otras razones representa una supervivencia similar de hombres con cáncer de la próstata en estadio I comparado con la población masculina normal, ajustado por edad. Muchos cánceres en estadio I están bien diferenciados y afectan la glándula sólo de manera focal (T1a, N0, M0), y la mayoría no requiere tratamiento con excepción de un seguimiento cuidadoso.[1]

En un análisis retrospectivo conjunto, 828 hombres con cáncer de la próstata fueron atendidos con terapia inicial conservadora con terapia hormonal subsiguiente administrada al tiempo de la progresión sintomática de la enfermedad. Este estudio mostró que los pacientes con tumores de grado I ó II experimentaron una supervivencia específica a la enfermedad del 87% a 10 años y que su supervivencia general se acercó aproximadamente a la supervivencia esperada entre hombres de edades similares en la población general.[2]

Sin embargo, en pacientes más jóvenes (50 a 60 años de edad) en los que se espera una supervivencia mayor, se debe sopesar el tratamiento como opción.[3] Los cánceres menos diferenciados que implican más de una porción de tejido resecado (T1b, N0, M0) son biológicamente más agresivos; sin embargo, la prueba con 95 pacientes no fue lo suficientemente grande para excluir una diferencia pequeña pero médicamente significativa en la supervivencia total, ni tampoco incluyó información que midiera la relación tiempo y evolución de la enfermedad, supervivencia específica del cáncer, o calidad de vida. La prostatectomía radical, la radioterapia de haz externo y la implantación intersticial de radioisótopos y la observación cautelosa, aparentemente producen tasas similares de supervivencia en series selectas no controladas. La decisión sobre si dar tratamiento, debe hacerse en el contexto de la edad del paciente, enfermedades médicas relacionadas y los deseos personales del paciente.[3]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Observación cuidadosa sin tratamiento adicional inmediato en pacientes seleccionados.[2-5]



2. Radioterapia de haz externo.[6-10] La radioterapia definitiva debe retrasarse 4-6 semanas después de la resección transuretral para reducir la incidencia de estrechez.[11]



3. Prostatectomía radical generalmente con linfadenectomía pélvica (con la técnica que preserva el nervio y que está designada a preservar la potencia, o sin esta).[12-14] La prostatectomía radical puede ser difícil después de una resección transuretral de la próstata. Puede considerarse radioterapia postoperatoria para los pacientes que se encuentran que tienen penetración capsular o invasión de vesículas seminales por el tumor al momento de efectuar la prostatectomía o que tienen una cantidad apreciable de antígeno prostático específico más de 3 semanas después de la cirugía.[15-20] Debido a que la duración de seguimiento en estudios disponibles es aún relativamente corta, el valor de la radioterapia postoperatoria está por determinarse; sin embargo, la radioterapia postoperatoria reduce la recurrencia local.[21] Es necesario efectuar una planificación cuidadosa del tratamiento para evitar la morbilidad.[15-20] Están llevándose a cabo ensayos clínicos.



4. La implantación intersticial de radioisótopos (por ejemplo, I-125, paladio, iridio) hecha a través de una técnica transperineal ya sea con ultrasonido o tomografía computarizada (CT) se está llevando a cabo en pacientes con tumores T1 o T2A seleccionados cuidadosamente. Los resultados a corto plazo en estos pacientes son similares a aquellos de la prostatectomía radical o la radioterapia de rayo externo.[22-24] [Nivel de prueba: 3iiiDiii] Una ventaja es que el implante es efectuado como cirugía externa. Se ha informado que la tasa de mantenimiento de la potencia sexual con los implantes intersticiales ha sido de 86% a 92%,[22,24] lo cual se compara con la tasa de 10% a 40% de la prostatectomía radical y 40% a 60% con la radioterapia de rayo externo; no obstante, los síntomas del tracto urinario como la frecuencia, la urgencia y en un grado menor la retención urinaria, han sido observados en la mayoría de los pacientes, pero estos ceden con el tiempo. También se han visto úlceras rectales. En una serie de dos años se observó una tasa de complicaciones genitourinarias de grado 2 del 10% y un riesgo del 12% de úlceras del recto. Este riesgo disminuyó proporcionalmente a medida que se modificó la técnica de implante y con la experiencia del técnico.[22] Es necesario dar seguimiento a estos pacientes a largo plazo para poder medir la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.

   La implantación retropúbica de I-125 apenas se hace porque ha sido relacionada con un aumento en las complicaciones y en la tasa de fracaso local.[25,26]




5. La radioterapia de haz externo diseñada para disminuir la exposición de tejidos normales usando métodos como planificación de tratamiento de conformado de 3-D basado en CT está en evaluación clínica.[27]



6. Otros ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI, Cancer.gov. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés).

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Cáncer de próstata en estadio II

Nota: Algunas citas en esta sección son seguidas por niveles de prueba. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre Niveles de prueba).

El cáncer de la próstata en estadio II se define mediante los siguientes sistemas de estadificación:

• Clasificaciones TNM del Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés):
  • T1a, N0, M0, G2 (Gleason 3-4).
  • T1b, N0, M0, cualquier G.
  • T1c, N0, M0, cualquier G.
  • T1 (no se ha especificado más a fondo), N0, M0, cualquier G.
  • T2, N0, M0, cualquier G.
• Sistema de estadificación de Jewett: estadio A2 o B1 o B2.

 [Nota: Las versiones anteriores del sistema de estadificación del AJCC describió un grado del tumor como "moderadamente diferenciado", "mal diferenciado", o "no diferenciado", pero ya no se utilizan estos términos. G2 es el equivalente de "moderadamente diferenciado" y G3-4 es el equivalente de "mal diferenciado" y "no diferenciado."]

Información sobre tratamiento para pacientes en los que la enfermedad tiene las siguientes clasificaciones TNM:

• T1a, N0, M0, G2, 3-4 (Gleason 3-4).
• T1b, N0, M0, cualquier G.
• T1c, N0, M0, cualquier G.
• T1 (no se ha especificado más a fondo), N0, M0, cualquier G.
• T2, N0, M0, G1-2.

Se informó sobre un estudio en el cual 698 hombres con cánceres de la próstata bien diferenciados o moderadamente bien diferenciados recientemente diagnosticados en estadios clínicos T1b, T1c, o T2 fueron asignados de forma aleatoria para recibir una prostatectomía radical en lugar de observación cuidadosa.[1] A diferencia de los pacientes con cáncer de la próstata en los Estados Unidos, la mayoría de los hombres en este estudio habían sido diagnosticados clínicamente, en lugar de a través del tamizaje. En un seguimiento medio de 6,2 años, la mortalidad específica en los casos de cáncer de próstata fue 4,6% en el grupo con prostatectomía del estudio en comparación con 8,9% en el grupo de espera atenta (P=0,02);[1] [Nivel de prueba: 1iiB] no obstante, la mortalidad general en los dos grupos fue similar (P=0,31).[1] [Nivel de prueba: 1iiA] Se llevó adelante un subestudio sobre la calidad de vida de 326 de los hombres en el estudio aleatorio.[2] Los hombres completaron cuestionarios en un promedio de aproximadamente 4 años después del ingreso al estudio. Las diferencias principales en cuanto a los síntomas entre los dos grupos fueron en la función sexual y la función urinaria. En los grupos de cirugía y de espera atenta, 80% en comparación con 45% de los hombres que respondieron al cuestionario expresaron que casi nunca o nunca tuvieron erecciones suficientes para el coito sexual. Cuarenta y nueve por ciento de los hombres en el grupo de prostatectomía tuvo pérdidas urinarias al menos una vez por semana, 43% utilizaba elementos protectores periódicamente y 14% utilizaba pañales o bolsas urinarias en comparación con 21%, 10% y 1%, respectivamente, en el grupo de espera atenta; no obstante, los hombres en el grupo de espera atenta presentaron síntomas más obstructivos (por ejemplo, síntomas graves según el Índice Norteamericano de Síntomas Urológicos de 7% en el grupo de espera atenta en comparación con 10% en el grupo de prostatectomía; síntomas moderados 42% en comparación con 24%).[2] [Nivel de prueba: 1iiC]

Un ensayo aleatorio previo que comparó la prostatectomía radical en el momento del diagnóstico a la terapia en espera (observación cautelosa con terapia cuando resulte necesario) en cánceres en estadio I y II, no mostró una diferencia significativa en la supervivencia;[3] sin embargo, el ensayo con 95 pacientes no fue lo suficiente grande para excluir una pequeña pero médicamente significativa diferencia en la supervivencia general, ni tampoco incluyó información para medir el tiempo hasta la progresión supervivencia específica del cáncer y la calidad de vida.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Prostatectomía radical generalmente con linfadenectomía pélvica (con la técnica para la extirpación del nervio diseñada para conservar la potencia sexual o sin esta).[4-6] La prostatectomía radical puede ser difícil después de una resección transurectal de la próstata. Puede considerarse la radioterapia posoperatoria para pacientes que se determina tienen penetración capsular o invasión vesicular seminal por parte de tumores al momento de la prostatectomía o presentan una cantidad apreciable de antígenos específicos a la próstata más de 3 semanas después de la cirugía.[7-12] Dado que la duración del seguimiento en los estudios disponibles es aún relativamente breve, el valor de la radioterapia posoperatoria resta aún por determinarse. No obstante, la radioterapia posoperatoria reduce la recurrencia local.[13] Es necesaria la planificación minuciosa del tratamiento a fin de evitar la morbilidad.[7-12] Los estudios clínicos están en curso.



2. Observación cuidadosa del paciente, sin tratamiento inmediato adicional en pacientes seleccionados.[3,14]



3. Irradiación de haz externo.[15-19] La irradiación profiláctica de los ganglios linfáticos de la pelvis que no están clínica o patológicamente comprometidos, no parecen mejorar la supervivencia general o la supervivencia específica al cáncer de la próstata.[20] [Nivel de prueba: 1iiA] Debe postergarse la radioterapia definitiva de 4 a 6 semanas después de la resección transuretral para reducir la incidencia de estrechez.[21]



4. La implantación intersticial de radioisótopos (por ejemplo, I-125, paladio, iridio) llevado a cabo mediante técnica transperineal ya sea con ultrasonido o guía tomografía computarizada (CT) en pacientes cuidadosamente seleccionados con tumores T1 o T2A. El resultado a corto plazo en estos pacientes son similares a aquellos de la prostatectomía radical o radioterapia de haz externo.[22-24] [Nivel de prueba: 3iiiDiii] Una ventaja es que el implante se administra mediante cirugía en la oficina del cirujano. La tasa de mantenimiento de la potencia sexual con los implantes intersticiales varían de un 86% a 92%,[22,24] comparada con la tasa de 10% a 40% con la prostatectomía radical o la tasa de 40% a 60% con la radioterapia de haz externo; sin embargo, en la mayoría de los pacientes se observa frecuencia del tracto urinario, urgencia y la menos común retención urinaria, pero estas tienden a subsanar con el tiempo. En algunos casos podría observarse también ulceración rectal. En una serie, se observó una tasa de complicación de 10% en 2 años actuaria genitourinaria de grado 2 y se vio un riesgo de ulceración rectal del 12%. Este riesgo disminuyó según aumentaba la experiencia del cirujano y la modificación de la técnica de implante.[22] Es necesario dar seguimiento a estos pacientes a largo plazo para poder medir la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.

   Las implantaciones retropúbicas a pulso de I-125, se han asociado a un incremento en el fracaso local y la tasa de complicación [25,26] y hoy en día se observa raramente.




5. La terapia de radiación de haz externo diseñada para reducir la exposición del tejido normal usando métodos tales como la CT basada en 3-D conforme a la planificación del tratamiento, está bajo evaluación clínica.[27]



6. Otros ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI, Cancer.gov. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés).

La información de tratamiento para pacientes en los que la enfermedad tiene las siguientes clasificaciones:

• Clasificación TNM del AJCC TNM: T2, N0, M0, cualquier G.
• Sistema de estadificación de Jewett: A2 o B1 o B2.

La prostatectomía radical, radioterapia de haz externo e implantación intersticial externa de radioisótopos se usan en el tratamiento de cáncer de la próstata en estadio II, aparentemente con efectos terapéuticos similares. La prostatectomía radical y la radioterapia parecen producir tasas similares de supervivencia con hasta 10 años de seguimiento. Para pacientes bien seleccionados, la prostatectomía radical puede lograr una supervivencia de 15 años comparable a una población de edad correspondiente sin cáncer de la próstata.[14] Desafortunadamente, existe una falta de ensayos aleatorios comparativos de estos métodos de tratamiento con un prolongado seguimiento. A los pacientes con un único ganglio pequeño de cáncer palpable (T2a, N0, M0) les va mejor que a los pacientes en quienes la enfermedad es multiganglionar o que afecta los dos lóbulos de la glándula (T2b, N0, M0). A los pacientes en los que se comprueba que están libres de metástasis ganglionar por medio de una linfadenectomía pélvica les va mejor que a los pacientes en quienes no se realiza este procedimiento de clasificación; sin embargo, esto se debe a la selección de pacientes que tienen un pronóstico más favorable. Se deberán tener en cuenta los efectos secundarios de las diversas formas de terapia incluyendo impotencia, incontinencia y lesión intestinal al determinar qué tipo de tratamiento emplear.

En un análisis conjunto retrospectivo, 828 hombres con cáncer de la próstata clínicamente localizado, fueron tratados con terapia inicial conservadora y subsiguientemente, con terapia hormonal administrada al tiempo de la progresión sintomática de la enfermedad. Este estudio mostró que los pacientes con tumores de grados 1 ó 2 experimentaron una supervivencia específica de enfermedad del 87% a los 10 años y que su supervivencia general se aproximó muy cerca a la supervivencia esperada entre hombres de edades similares en la población general.[14] La decisión de dar tratamiento debe tomarse en el contexto de la edad del paciente, las enfermedades médicas relacionadas, y los deseos personales del paciente.

El papel que desempeña la terapia hormonal adyuvante en los pacientes con enfermedad local avanzada, ha sido analizado por la Agencia para la Política del Cuidado e Investigación de la Salud (AHCPR, por sus siglas en inglés) (ahora llamada Agency for Healthcare Research and Quality). La mayoría de los pacientes tienen enfermedad más avanzada, pero los pacientes con tumores masivos T2b fueron incluidos en el grupo de estudio que revaluaba el papel de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad local avanzada. Las pruebas de los ensayos clínicos aleatorios, en los que se ha comparado la radioterapia versus radiación con supresión prolongada del andrógeno ya han sido publicados. El metaanálisis encontró una diferencia en la tasa de supervivencia a 5 años que favorecía a la radioterapia más supresión continua del andrógeno en comparación a la radioterapia sola (índice de peligrosidad=0,631, 95% intervalo de confianza =0,479- 0,831).[28] [Nivel de prueba: 1iiA]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Prostatectomía radical generalmente con linfadenectomía pélvica.[4,5,29,30] Si lo permite la extensión tumoral, la disección anatómica que preserva los nervios necesarios para la erección evita la impotencia postoperatoria en algunos pacientes.[6,29] Se puede considerar la radioterapia posoperatoria para pacientes que tienen penetración capsular o invasión de vesículas seminales por el tumor al momento de la prostatectomía o una cantidad apreciable del antígeno prostático específico más de 3 semanas después de la cirugía. El valor de la radioterapia postoperatoria no se ha determinado todavía. La radioterapia posoperatoria sí reduce la recurrencia local; aunque, no se ha probado que extienda la supervivencia.[13] Actualmente, existen ensayos clínicos que examinan estas interrogantes. Es necesario hacer una planificación cuidadosa del tratamiento para evitar morbilidad.[7-12] El papel de la terapia hormonal preoperatoria (neoadyuvante) no ha sido establecido hasta el presente.[31,32] También los cambios morfológicos inducidos por la ablación del andrógeno neoadyuvante, podrían complicar la evaluación de los márgenes quirúrgicos y el compromiso capsular.[33]



2. Irradiación de haz externo.[15-19,34] La irradiación profiláctica de los ganglios linfáticos de la pelvis que no están clínica o patológicamente comprometidos, no parecen mejorar la supervivencia general o la supervivencia específica al cáncer de la próstata.[20] [Nivel de prueba: 1iiA] Debe postergarse la radioterapia definitiva de 4 a 6 semanas después de la resección transuretral para reducir la incidencia de estrechez.[21] Se debería tomar en consideración el uso de terapia hormonal adyuvante en aquellos pacientes que presentan tumores abultados T2b.[28]



3. Observación cuidadosa sin tratamiento adicional inmediato (en pacientes seleccionados).[3,14]



4. La implantación intersticial de radioisótopos (por ejemplo, I-125, paladio, iridio) hecha a través de una técnica transperineal ya sea con ultrasonido o tomografía computarizada (CT) se está llevando a cabo en pacientes con tumores T1 o T2A seleccionados cuidadosamente. Los resultados a corto plazo en estos pacientes que han sido cuidadosamente seleccionados son similares a aquellos de la prostatectomía radical o la radioterapia de rayo externo.[22-24] [Nivel de prueba: 3iiiDiii] Una ventaja es que el implante es efectuado como cirugía externa. Se ha informado que la tasa de mantenimiento de la potencia sexual con los implantes intersticiales ha sido de 86% a 92%,[22,35] lo cual se compara con la tasa de 10-40% de la prostatectomía radical y 40 a 60% con la radioterapia de rayo externo; sin embargo, los síntomas del tracto urinario como frecuencia, urgencia y en un menor grado la retención urinaria, han sido observados en la mayoría de los pacientes, pero estos ceden con el tiempo. También se han visto úlceras rectales. En una serie de dos años se observó una tasa de complicaciones genitourinarias de grado 2 del 10% y un riesgo del 12% de úlceras del recto. Este riesgo disminuyó proporcionalmente a medida que se modificó la técnica de implante y con la experiencia del técnico.[22] Es necesario dar seguimiento a estos pacientes a largo plazo para poder medir la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.

   La implantación retropúbica de I-125 apenas se hace porque ha sido asociada con un aumento en las complicaciones y en la tasa de fracaso local.[25,26] Es muy raro que se haga hoy en día.




5. La radioterapia de haz externo diseñada para disminuir la exposición de tejidos normales usando métodos como planificación de tratamiento conformado de 3-D basado en CT está en evaluación clínica.[27]



6. La criocirugía percutánea guiada por ultrasonido está en evaluación clínica.

   Criocirugía es una técnica quirúrgica que consiste en la destrucción de las células de cáncer en la próstata por medio de un congelamiento intermitente del tejido de la próstata seguido por descongelamiento.[36] [[Nivel de prueba: 3iiiC]][37,38] [Nivel de prueba: 3iiiDiii] La criocirugía está menos establecida que la prostatectomía y sus resultados a largo plazo no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la radioterapia. Efectos tóxicos graves incluyen daño a la vejiga, problemas con la orina, impotencia sexual y daño al recto. La técnica de criocirugía está en evolución. La impotencia es un efecto secundario común de la criocirugía. La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer después de un seguimiento de 5 años han sido diferentes según el centro informante y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y la radioterapia.[37,38]




7. Otros ensayos clínicos, que incluyen ensayos de terapia hormonal neoadyuvante seguida de prostatectomía radical.[39,40]

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Cáncer de la próstata en estadio III

Nota: Algunas citas en esta sección son seguidas por niveles de prueba. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre Niveles de prueba).

El cáncer de la próstata en estadio III se define mediante los siguientes sistemas de estadificación:

• La clasificación TNM del Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer: T3, N0, M0, cualquier G.
• Sistema de estadificación de Jewett: estadio C.

Se utilizan la radioterapia de haz externo, la implantación intersticial de radioisótopos y la prostatectomía radical.[1] Los resultados de la prostatectomía radical en pacientes en estadio III son enormemente inferiores a los resultados que obtienen los pacientes con cáncer en estadio II. La implantación intersticial de radioisótopos es técnicamente difícil en tumores grandes. La radioterapia de haz externo que usa acelerador lineal es el tratamiento más apropiado para la mayoría de los pacientes con cáncer de la próstata en estadio III y series grandes respaldan su éxito en lograr el control de la enfermedad local y supervivencia sin enfermedad.[2,3] El pronóstico se ve enormemente afectado cuando se hace una evaluación de los ganglios linfáticos regionales y se comprueba que no están implicados. Se deberán tener en cuenta los síntomas del paciente relacionados con el cáncer, la edad y las enfermedades médicas coexistentes antes de decidirse por un plan terapéutico. En una serie de 372 pacientes tratados con radioterapia y seguidos por 20 años, el 47% murió eventualmente de cáncer de la próstata, pero un 44% murió de enfermedades intercurrentes sin prueba de cáncer de la próstata.[3]

La terapia hormonal debería tenerse en cuenta conjuntamente con la radiación. Varios estudios han investigado su utilidad en pacientes con enfermedad local avanzada. En un ensayo prospectivo aleatorio realizado por el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG, por sus siglas en inglés) (RTOG 85-31), los pacientes con enfermedad T3, N0, o con cualquier enfermedad T, N1, M0 recibieron terapia de radiación pélvica o prostática y después fueron divididos de forma aleatoria para recibir goserelina adyuvante inmediatamente o para ser observados y recibir una administración de goserelina al momento de la recaída. En los pacientes asignados a recibir la goserelina adyuvante, el medicamento fue iniciado la última semana del curso de radioterapia y continuado indefinidamente o hasta que hubieran señas de progresión. La proporción de supervivencia global en cinco años de la población completa de 945 pacientes no fue estadísticamente diferente (75% en el grupo adyuvante versus 71% en el de observación, P=36). Los autores dan cuenta de una mejoría en cinco años de la tasa de control local (85% versus 69%, P<0,0001), libertad de metástasis distante (85% versus 71%, P<0,0001), y supervivencia sin enfermedad (62% versus 44%, P<0,0001).[4] [Nivel de prueba: 1iiA]

Un estudio similar fue llevado a cabo por la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC, por sus siglas en inglés). Los pacientes con enfermedad T1, T2 (grado 3 de la Organización Mundial de la Salud), N0-NX o T3, T4, N0 fueron asignados de manera aleatoria para recibir radiación pélvica/prostática o radiación idéntica y goserelina adyuvante (con ciproterona acetato durante 1 mes) comenzando con la radiación y continuando durante 3 años. Los 401 pacientes que estaban disponibles para el análisis fueron seguidos durante un periodo mediano de 66 meses. Los estimados Kaplan-Meier de supervivencia global a los 5 años fueron de 78% para el grupo recibiendo goserelina adyuvante y de 62% para el brazo de radiación sola (P=0,0002). De la misma manera, la supervivencia sin enfermedad a los 5 años (74% versus 40%, P=0,000,001) y el control local (98% versus 84%, P<0,0001) favorecieron al brazo adyuvante.[5] [Nivel de prueba: 1iiA, 1iiDi]] Dos estudios en menor escala, compuestos por 78 y 91 pacientes cada uno, han mostrado resultados similares.[6,7]

El papel que desempeña la terapia hormonal adyuvante en los pacientes con enfermedad local avanzada, ha sido analizado por la Agencia para la Política del Cuidado e Investigación de la Salud (AHCPR, por sus siglas en inglés) (ahora llamada Agency for Healthcare Research and Quality). La mayoría de los pacientes tuvieron enfermedad más avanzada, pero los pacientes con tumores masivos T2b fueron incluidos en el grupo de estudio. Ya se evaluaron las pruebas recopiladas en los ensayos clínicos aleatorios, en los que se ha comparado la radioterapia versus radiación con supresión prolongada del andrógeno. El metaanálisis encontró una diferencia en la tasa de supervivencia a 5 años que favorecía a la radioterapia más supresión continua del andrógeno en comparación a la radioterapia sola (ícoeficiente de peligrosidad [CP]=0,631, 95% intervalo de confianza CI=0,479- 0,831).[8] [Nivel de prueba: 1iiA]

Además, el RTOG realizó un estudio sobre pacientes con enfermedad local masiva (T2b,T2c, T3, o T4), con compromiso ganglionar por debajo de la cadena ilíaca común o sin este: se evaluó 456 hombres y se asignaron al azar para recibir radiación sola o radiación con ablación de andrógenos comenzada 8 semanas antes de la radiación y continuada durante 16 semanas. A los ocho años, la supervivencia global no tuvo estadísticamente una diferencia significante; sin embargo, el control de la enfermedad local (70% versus 58%) y la supervivencia sin enfermedad (33% versus 21%) favorecieron al grupo que recibió el régimen combinado.[9] [Nivel de prueba: 1iiA] Este ensayo solo evaluó la terapia hormonal a corto plazo, no la terapia hormonal a largo plazo como la de los estudios analizados por la AHCPR. Un análisis del subconjunto de esta prueba y RTOG 85-31 con 575 pacientes con enfermedad T3 N0 M0 concluyó que las hormonas a largo plazo en comparación con las hormonas a corto plazo resultaron en supervivencia bioquímica mejorada sin manifestación de enfermedad y supervivencia específica a la causa.[10]

Los resultados iniciales de un estudio al azar de tratamiento inmediato de hormonas (orquiectomía u hormona liberante análoga de la hormona luteinizante [LHRH, por sus siglas en inglés]) versus el tratamiento aplazado (esperando cuidadosamente con terapia hormonal en progresión) en hombres con cáncer de la próstata local avanzada o cáncer metastásico asintomáticos mostró una mejor supervivencia en general y supervivencia especifica del cáncer de la próstata con el tratamiento inmediato. La incidencia de fracturas patológicas, compresión de la espina cordal y obstrucción de la uretra fueron también bajos en el tratamiento inmediato.[11] [Nivel de prueba: 1iiA]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radiación con haz externo.[2,3,12-14] Se debe tomar en consideración la terapia hormonal además de la radiación de haz externo.[8,9,15,16] La radioterapia definitiva debe ser demorada de 4 a 6 semanas después de la resección transuretral para reducir la incidencia de estructura.[17] Está bajo evaluación clínica una radioterapia diseñada para disminuir la exposición del tejido normal mediante el uso de métodos tales como la tomografía de tercera dimensión computarizada, basada en un plan de tratamiento.[18]



2. Manipulación hormonal (orquiectomía o agonista LHRH).[11] [Nivel de prueba: 1iiA]



3. Prostatectomía radical generalmente con linfadenectomía pélvica (pacientes altamente seleccionados).[19] Puede considerarse la radioterapia postoperatoria para pacientes que se descubre tienen penetración capsular o invasión de vesículas seminales por el tumor al momento de la prostatectomía o una cantidad apreciable del antígeno prostático específico más de 3 semanas después de la cirugía;[14,20,21] sin embargo, debido a que la duración de seguimiento en estudios disponibles es aún relativamente corta, todavía está por determinarse el valor de la irradiación postoperatoria para reducir la incidencia de fracaso local. Hay ensayos clínicos que se están llevando a cabo. Es necesario efectuar una planificación cuidadosa del tratamiento para evitar la morbilidad. El rol de la terapia hormonal (neoadyuvante) preoperatoria, no ha sido establecido al presente.[22,23] También los cambios morfológicos inducidos por las ablaciones andrógenas neoadyuvantes podrían aún complicar la evaluación de los márgenes quirúrgicos y el compromiso capsular.[24]



4. Observación cuidadosa sin tratamiento adicional inmediato.[25]

Tratamiento sintomático:

Ya que muchos de los pacientes en estadio III tienen síntomas urinarios, el control de los síntomas es una consideración importante del tratamiento. A menudo esto puede lograrse por medio de radioterapia, de cirugía radical, resección transuretral de la próstata o por manipulación hormonal.

1. Radioterapia.[2,3,12,13] El tratamiento con radiación externa diseñado para disminuir la exposición del tejido normal usando métodos tales como la tomografía computarizada tridimensional el tratamiento de ajuste planificado está bajo evaluación clínica.



2. Manipulaciones hormonales usadas eficazmente como terapia inicial para cáncer de la próstata:
   1. Orquiectomía.
   2. Leuprolida u otros agonistas de hormona liberadora de hormona luteinizante (Zoladex) en preparaciones diarias o de depósito (estos fármacos pueden estar relacionados con el surgimiento del tumor).
   3. Estrógeno (dietilestilbestrol [DES] ya no está disponible en los Estados Unidos).
   4. Antiandrógeno no esteroide (por ejemplo, flutamida, nilutamida, bicalutamida) o antiandrógeno esteroide (acetato de ciproterona).

   Un metaanálisis de ensayos aleatorios en los que se compararon varias monoterapias hormonales en hombres con cáncer de la próstata en estadios III o IV (predominantemente estadio IV) llegó a las siguientes conclusiones:[26] [Nivel de prueba: 1iiA]

   • La supervivencia en general a los dos años con el uso de cualquier LHRH agonista es similar al tratamiento con orquiectomía o 3 mg diarios de DES (coeficiente de peligrosidad=1,26; 95% CI=0,92-1,39);
   • Las tasas de supervivencia a dos años son similares o peores con el uso de antiandrógenos no esteroides comparados con la orquiectomía (CP=1,22; 95% CI=0,99-1,50);
   • Retiros del tratamiento como substituto de efectos secundarios adversos, se presentaron con menos frecuencia con los agonistas LHRH (0%-4%) que con los antiandróngenos no esteroides (4%-10%).



3. Cirugía paliativa (resección transuretral).



4. La implantación intersticial combinada con la radiación externa se está usando en pacientes con grado de tumor T3, pero aún existe poca información.[27]



5. Ensayos clínicos que usan formas alternativas de radioterapia. Un ensayo aleatorio del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) informó de un mejor control local y supervivencia con radioterapia de haz mixto (neutrón/fotón), comparado con radioterapia estándar de fotón.[28] Un estudio subsiguiente aleatorio del mismo grupo comparó la radioterapia rápida de neutrón a la radioterapia estándar de fotón. El control regional local se mejoró con el tratamiento de neutrón pero no se vio diferencia en la supervivencia en general, aunque el seguimiento fue más corto en este ensayo. Se observó una disminución de complicaciones con el uso de un colimador de hojas múltiples.[29] La radioterapia con rayo de protones también está en investigación.[30]



6. Otros ensayos clínicos.[31] Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI, Cancer.gov. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés).



7. Criocirugía percutánea guiada por ultrasonido está en evaluación clínica. La criocirugía es una técnica quirúrgica que consiste en la destrucción de las células de cáncer en la próstata por medio de un congelamiento intermitente del tejido de la próstata seguido por descongelamiento.[32] [Nivel de prueba: 3iiiC][33,34] [Nivel de prueba: 3iiiDiii] La criocirugía está menos establecida que la prostatectomía y sus resultados a largo plazo no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la radioterapia. Efectos tóxicos incluyen daño a la vejiga, problemas con la orina, impotencia sexual y daño al recto. La técnica de criocirugía esta en evolución. La impotencia es un efecto secundario común de la criocirugía. La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer después de un seguimiento de 5 años han sido diferentes según el centro informante y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y la radioterapia.[33,34]

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Cáncer de la próstata en estadio IV

Nota: Algunas citas en esta sección son seguidas por niveles de prueba. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre Niveles de prueba).

El cáncer de la próstata en estadio IV se define por medio de los siguientes sistemas de estadificación:

• Clasificaciones TNM del Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés):
  • T4, N0, M0, cualquier G.
  • Cualquier T, N1, M0, cualquier G.
  • Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G.
• Sistema de estadificación de Jewett: estadio D1 o D2.

La selección del tratamiento dependerá de la edad del paciente, enfermedades médicas coexistentes, síntomas y la presencia de metástasis distantes (más frecuentemente ósea) o sólo complicación de ganglio linfático regional. Los síntomas más comunes se originan en el tracto urinario o de las metástasis óseas. La paliación de los síntomas procedentes del tracto urinario por medio de resección transuretral o radioterapia, y de las metástasis óseas con radioterapia o terapia hormonal son una parte importante en el manejo de estos pacientes. Los bisfosfonatos están también bajo evaluación clínica para el manejo de las metástasis óseas.[1]

Información de tratamiento para pacientes en quienes la enfermedad tiene las siguientes clasificaciones:

• Clasificación TNM del AJCC:
  • T4, N0, M0, cualquier G.
  • Cualquier T, N1, M0, cualquier G.
• Sistema de estadificación de Jewett: D1.

La Agencia para la Política del Cuidado e Investigación de la Salud (AHCPR, por sus siglas en inglés) (ahora llamada Agency for Healthcare Research and Quality) ha mantenido una revisión sistemática de las pruebas disponibles sobre los ensayos clínicos aleatorios, llevados a cabo en su Centro de Evaluación Tecnológica, en los que se ha comparado la radioterapia versus radioterapia con supresión prolongada del andrógeno. Este centro es un Centro Práctico, basado en las pruebas de la Asociación Blue Cross and Blue Shield.[2] [Nivel de prueba: 1iiA] Algunos pacientes con tumores masivos T2b fueron incluidos en los grupos estudiados. El metaanálisis encontró una diferencia en la tasa de supervivencia a 5 años que favorecía a la radioterapia más supresión continua del andrógeno en comparación a la radioterapia sola (coeficiente de peligrosidad [CP]=0,631; 95% intervalo de confianza [CI]=0,479-0,831). Esta reducción en la mortalidad general, nos indica que la supresión del andrógeno adyuvante debe ser iniciada al momento de la radiación y continuada por varios años. Aún está por determinarse la duración óptima de la terapia y el asunto de la utilidad de la terapia hormonal neoadyuvante.

En un ensayo pequeño aleatorio llevado a cabo con 98 hombres que fueron sometidos a prostatectomía radical más linfadenoctomía pélvica y en quienes se encontró metástasis ganglional (en estadio T1-2 N1 M0), se comparó la terapia hormonal inmediata continua con el agonista hormona luteinizante liberadora de hormona (LHRH) goserelin o con orquiectomía, versus terapia diferida hasta que se documentara la evolución de la enfermedad.[3] [Nivel de prueba: 1iA];[4] Después de un seguimiento medio de 7,1 años, tanto la supervivencia general como la supervivencia específicamente relacionada con el cáncer prostático fueron superiores en el grupo de terapia adyuvante inmediata (P=0,02 y P=0,001, respectivamente). Al cabo de 100 meses la tasa de supervivencia en el grupo de terapia inmediata fue de alrededor de 80%, versus alrededor de 60% en el grupo de terapia diferida.

Información de tratamiento para pacientes en quienes la enfermedad tiene las siguientes clasificaciones:

• Clasificación TNM del AJCC: Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G.
• Sistema de estadificación de Jewett: D2.

El tratamiento hormonal es el pilar de la terapia para el cáncer prostático metastásico distante (estadio D2). Rara vez se logra curación, si es que alguna vez sucede, no obstante se logran respuestas subjetivas u objetivas sorprendentes durante el tratamiento en la mayoría de los pacientes. Los resultados iniciales de un estudio al azar de tratamiento inmediato de hormonas (orquiectomía u hormona liberante análoga de la hormona luteinizante [LHRH, por sus siglas en inglés]) versus el tratamiento aplazado (esperando cuidadosamente con terapia hormonal en progresión) en hombres con cáncer de la próstata local avanzada o cáncer metastásico asintomáticos mostró una mejor supervivencia en general y supervivencia especifica del cáncer de la próstata con el tratamiento inmediato. La incidencia de fracturas patológica, compresión de la espina cordal y obstrucción de la uretra fueron también bajos en el tratamiento inmediato.[5] [Nivel de prueba: 1iiA]

En algunas series, las concentraciones pretratamiento del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) están inversamente correlacionados con duración sin evolución en pacientes con cáncer metastásico de la próstata que reciben terapia hormonal. Después que se instituye la terapia hormonal, la reducción del PSA a índices no apreciables, proporciona información referente a la duración del estado sin evolución. Sin embargo, no se puede predecir mucho una disminución de PSA menos de 80%.[6] La orquiectomía y los estrógenos producen resultados similares y la selección de un procedimiento u otro dependerá de la preferencia del paciente y de la morbilidad de los efectos secundarios que se esperan. Los estrógenos se relacionan con el desarrollo o la exacerbación de la enfermedad cardiovascular especialmente en dosis altas. El dietilbestrol (DES, por sus siglas en inglés) en una dosis de 1 mg/día no está relacionado con tan frecuentes complicaciones cardiovasculares como lo está con dosis más altas; sin embargo, el uso de DES ha disminuido debido a los efectos tóxicos cardiovasculares. El DES ya no se encuentra comercialmente disponible en los Estados Unidos. Las consecuencias psicológicas de una orquiectomía son objetables para muchos pacientes y muchos escogerían una terapia alternativa si fuera eficaz.[7] No hay indicación de que la orquiectomía y estrógenos combinados sean superiores a cualquiera de los dos tratamientos administrado por sí solo.[8]

Las estrategias que usan agonistas de hormona libradora de hormona luteinizante (LHRH) o antiandrógenos en pacientes con cáncer de la próstata en estadio IV, han producido una tasa similar de respuesta a tratamientos hormonales estándar.[9,10] En un ensayo aleatorio, se encontró que leuprolida el análogo de LHRH (1 mg subcutáneo al día) fue tan eficaz como el DES (3 mg por vía oral al día) en pacientes con cualquier T, cualquier N, M1, pero causó menos ginecomastia, náusea/vómitos y tromboembolismos.[11] En otros estudios aleatorios, se encontró que la goserelina (Zoladex) de reserva, análogo de LHRH, fue tan eficaz como la orquiectomía [12-14] o que DES en dosis de 3 mg al día.[10] Está disponible una preparación de reserva de leuprolida (Depo Lupron), que es terapéuticamente equivalente a leuprolida y se encuentra en dosis de reserva mensuales o de 3 meses. Se ha mostrado que la castración es superior a la monoterapia con bicalutamida.[15] Un pequeño estudio aleatorio comparó 1 mg DES oral, tres veces al día con 250 mg de flutamida tres veces al día en pacientes con cáncer de próstata metastásico y mostró una tasa de respuestas similares con ambos regímenes, pero una tasa superior de supervivencia con DES. Hubo más toxicidad cardiovascular o tromboembólica con un significado estadístico dudoso relacionado con el tratamiento DES.[16] [Nivel de prueba: 1iA] Se ha probado una variedad de combinaciones de terapia hormonal.

Basado en el hecho de que las glándulas suprarenales continúan produciendo andrógeno después de una castración médica o quirúrgica, se realizaron estudios de casos en serie en que se añadió terapia antiandrógeno a la castración. Los resultados promisorios obtenidos de tales casos en serie, llevó al uso generalizado de esta estrategia, conocida como "bloqueo máximo del andrógeno" (MAB, por sus siglas en inglés) o "bloqueo completo del andrógeno." Sin embargo, ensayos clínicos controlados, subsiguientes, aleatorios arrojan ciertas dudas sobre la eficacia de añadir un antiandrógeno a la castración. En un ensayo controlado, numeroso y aleatorio en el que se comparó el tratamiento de orquiectomía bilateral con ya sea el antiandrógeno flutamida o placebo, no hubo diferencia en la supervivencia general.[17] [Nivel de prueba: 1iA] A pesar de que se ha mostrado que el MAB podría mejorar el fin un tanto subjetivo de la tasa de respuesta, cuando se evalúa de manera prospectiva, la calidad de vida fue peor en el brazo del estudio bajo flutamida, que en el brazo bajo placebo, primordialmente debido a que hubo mayor cantidad de diarrea, y un desempeño emocional más precario en el grupo bajo tratamiento con flutamida.[18] [Nivel de prueba: 1iC] Un metaanálisis de 27 ensayos aleatorios de 8.275 pacientes que comparó la cirugía convencional o la castración médica al "bloqueo máximo de andrógeno" (MAB, por sus siglas en inglés)—castración más uso prolongado de un antiandrógeno como la flutamida, acetato de ciproterona o nilutamida - no mostró una mejoría estadística significativa en la supervivencia relacionada con MAB.[19] [Nivel de prueba: 1iA,1iiA]

Cuando se examinaron en un análisis subconjunto los ensayos de supresión de andrógeno versus supresión de andrógeno más ya sea nilutamida o flutamida, la tasa de supervivencia absoluta en 5 años fue mejor en el grupo de terapia combinada (2,9% mejor, 95% CI=0,3%-5,5%). Por otro lado, cuando los ensayos de supresión de andrógeno versus supresión de andrógeno más acetato de ciproterona fueron examinados, la tendencia absoluta de supervivencia a 5 años fue mas precaria que la del grupo de terapia combinada (2,8% peor, 95% CI= -7,6% a +2,0%).[19]

La Agencia para la Política del Cuidado e Investigación de la Salud, realiza una revisión sistemática de las pruebas disponibles sobre los ensayos clínicos aleatorios de terapias hormonales únicas y el bloqueo combinado de andrógeno llevados a cabo por su Centro de Evaluación Tecnológica, un Centro Práctico basado en las evidencias de la Asociación Blue Cross and Blue Shield. Un metaanálisis de ensayos aleatorios en los que se compararon varias monoterapias hormonales en hombres con cáncer de la próstata en estadios III o IV (predominantemente estadio IV) llegó a las siguientes conclusiones:

1. La supervivencia en general a los dos años con el uso de cualquier LHRH agonista es similar al tratamiento con orquiectomía o 3 mg diarios de DES (CP=1,26; 95% CI=0,92-1,39);
2. Las tasas de supervivencia a dos años son similares o peores con el uso de antiandrógenos no esteroides comparados con la orquiectomía (CP=1,22; 95% CI=0,99-1,50);
3. Retiros del tratamiento como consecuencia substituta de efectos secundarios adversos se presentaron con menos frecuencia con los agonistas LHRH (0%-4%) que con los antiandróngenos no esteroides (4%-10%).[20] [Nivel de prueba: 1iiA]

El bloqueo combinado de andrógeno no mostró mayor utilidad que la terapia hormonal sola con menos tolerancia del paciente. De igual forma las prueba se juzgaron como insuficiente para determinar si los hombres que han sido recientemente diagnosticados con enfermedad metastásica asintomática, deberían ser inmediatamente sometidos a terapia de supresión del andrógeno, o si deberían posponerse la misma hasta que se presenten señales clínicas, o síntomas de evolución.[2]

Un gran porcentaje de hombres experimentan rubor después de una orquiectomía bilateral o después de un tratamiento con agonistas LHRH. Estos rubores pueden persistir por años.[21] Se ha informado de varios grados de éxito en el manejo de estos síntomas con DES, clonidina, ciproterona, acetato, o acetato de medroxiprogesterona (Megace).

Después de que se desarrolla la evolución tumoral en una forma de manipulación hormonal, es poco común observar una respuesta tumoral objetiva a cualquier otra forma.[22] Sin embargo, algunos estudios indican que el retiro de flutamida (con administración de aminoglutetimida o sin esta) puede estar relacionado con una declinación en los valores de PSA y que uno puede necesitar estar al pendiente de esta respuesta antes de iniciar una nueva terapia.[23-25] La quimioterapia puede ser apropiada para pacientes seleccionados, pero sigue en evaluación. Hasta la fecha, no hay prueba que indique que la quimioterapia prolonga la supervivencia.[26] La administración de prednisona en dosis bajas puede aliviar los síntomas en alrededor de un tercio de los casos.[27] Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI, Cancer.gov. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés).

PC-SPES es una combinación botánica de la que se dice que contiene 8 diferentes tipos de hierbas: crisantemo, isatis, regaliz, ganoderma lúcido, pseudoginseng, rubescens, palmito sierra o serenoa y escutelaria. El 8 de febrero de 2002 la FDA advirtió a los consumidores que interrumpieran el consumo de PC-SPES dado que análisis realizados por el Departamento de Servicios Sanitarios de California revelaron la presencia de contaminación con medicamentos de venta con receta no declarados.[28] Ya no se comercializa porque se determinó que el producto estaba adulterado con compuestos sintéticos. Si bien era comercializado como un complemento dietético para "la salud de la próstata", solía ser utilizado frecuentemente con propósito terapéutico por parte de pacientes con cáncer de próstata. ("PC" significaba "cáncer de próstata", por sus siglas en inglés; "SPES" es en latín "esperanza"). Varias series de casos no controlados demostraron actividad clínica según se puso de manifiesto por una reducción de PSA, así como pérdida de la libido y la potencia sexual, ginecomastia y tromboembolismo.[29-31] Esto llevó a la hipótesis que la actividad clínica podía deberse a compuestos naturales o sintéticos con actividad estrogénica. Del mismo modo, un informe sobre un caso de diatesis sangrante en un hombre que tomaba PC-SPES resultó en la documentación que el suplemento contenía warfarina.[32] En consecuencia, se analizaron diferentes lotes de PC-SPES fabricados entre 1996 y 2001.[33] Diferentes cantidades de las drogas sintéticas dietilestilbestrol (DES), indometacina y warfarina se encontraron, algunas en cantidades farmacológicamente activas. Cuando lotes recientes se compararon con lotes anteriores, hubo concentraciones progresivamente inferiores de DES e indometacina y concentraciones variadas de estrógenos naturales y warfarina.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Manipulaciones hormonales que se emplean eficazmente como terapia inicial para cáncer de la próstata:[34]
   1. Orquiectomía sola o con un bloqueador andrógeno.[35]
   2. Agonistas de LHRH tales como leuprolida en preparaciones diarias o de depósito.[9,11,12,36] (Estos fármacos pueden estar relacionados con el surgimiento del tumor cuando se usan solos, por lo tanto, el uso concomitante de antiandrógenos debe ser considerado en presencia de dolor del hígado, obstrucción uretral, o compresión de la médula espinal.)[Nivel de prueba: 1iiA]
   3. Leuprolida más flutamida.[37] Sin embargo, en un metaanálisis, no se ha mostrado que la adición de un antiandrógeno a la leuprolida mejore la supervivencia.[19]
   4. Estrógenos (DES, clorotrianiseno, etinilestradiol, estrógenos conjugados U.S.P., difosfato de DES). (El DES ya no está comercialmente disponible en los Estados Unidos.)



2. Radioterapia de haz externo para intentar curación (pacientes en estadio M0 altamente seleccionados).[38,39] Debe retrasarse la radioterapia definitiva de 4 a 6 semanas después de la resección transuretral para reducir la incidencia de estrechez.[40]

   Se debe tomar en consideración la terapia hormonal además de la irradiación de la irradiación de haz externo.[2]




3. Radioterapia paliativa.



4. Cirugía paliativa (resección transuretral).



5. Observación cuidadosa sin tratamiento adicional inmediato (en pacientes seleccionados).



6. Está en evaluación clínica la prostatectomía radical con orquiectomía inmediata.[41] Una revisión retrospectiva sin control de una serie grande de pacientes con enfermedad en cualquier T, N1-3, M0 tratados en la Clínica Mayo con prostatectomía radical concurrente y orquiectomía mostró prolongación de intervalos a la progresión local y distante. Sin embargo, no se ha demostrado un aumento significativo en la supervivencia.



7. Está en evaluación clínica la quimioterapia sistémica para enfermedad refractaria a las hormonas.[26,42,43]

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Cáncer recurrente de la próstata

En cáncer de la próstata, la selección de tratamiento adicional dependerá de muchos factores, incluyendo el tratamiento previo, el sitio de recurrencia, enfermedades coexistentes y consideraciones individuales de cada paciente. Puede darse radioterapia definitiva a pacientes que fracasaron sólo localmente después de la prostatectomía.[1-4] Un paciente ocasional puede ser salvado con prostatectomía después de una recurrencia local posterior a radioterapia definitiva.[5] Sin embargo, solamente cerca del 10% de los pacientes tratados con radiación tendrán solamente recaída local. En estos pacientes, el control prolongado de la enfermedad es a menudo posible con terapia hormonal con un promedio de supervivencia específico de cáncer de 6 años después del fracaso local.[6] La ablación crioquirúrgica de recurrencia después de la radiación está frecuentemente relacionada con concentraciones elevadas de PSA y una tasa de complicación alta. Está técnica aún está siendo sometida a evaluación clínica.[7] La mayoría de los pacientes con recaída que inicialmente recibieron terapia locoregional con cirugía o irradiación fracasarán con enfermedad diseminada y son tratados con terapia hormonal. El manejo de estos pacientes con enfermedad en estadio IV se discute en la sección anterior. La radioterapia paliativa para el dolor óseo puede ser muy útil. Debido al pronóstico precario de los pacientes con cáncer de la próstata con recaída o enfermedad evolutiva después de terapia hormonal, las pruebas clínicas son apropiadas. Estas incluyen pruebas en fase I y II que emplean nuevos fármacos quimioterapéuticos o biológicos.

Aun en pacientes con cáncer de la próstata metastásica refractaria a las hormonas, hay alguna heterogeneidad en el pronóstico y en sensitividad retenida a las hormonas. En tales pacientes que tienen enfermedad ósea sintomática, varios factores están asociados con un empeoramiento del pronóstico: condición deficiente de rendimiento, fosfatasa alcalina elevada, creatinina sérica anormal, y respuesta previa de poca duración (<1 año) a la hormonoterapia.[8] No se ha demostrado que tenga importancia de pronóstico el índice absoluto del antígeno prostático específico (PSA) al iniciar la terapia en pacientes refractarios a las hormonas o que tienen recidiva.[9] Algunos pacientes en los cuales la enfermedad ha avanzado mientras usaban el bloqueo androgénico combinado, pueden responder a una variedad de terapias hormonales de segunda elección. Un 14% a 60% de los pacientes tratados con aminoglutetimida, hidrocortisona, y las combinaciones de estas drogas han respondido al PSA, y también han tenido respuestas clínicas de hasta 25% cuando se han evaluado.[10] Son conflictivos los datos de si los cambios de PSA mientras se administra la quimioterapia predicen supervivencia.[9,11]

Pacientes tratados con agonistas de la hormona luteinizante o con estrógeno como la terapia primaria generalmente son mantenidos con concentraciones castrantes de testosterona. Un estudio de la Eastern Cooperative Oncology Group mostró que una supervivencia superior resultó cuando pacientes estuvieron mantenidos en deprivación de andrógenos.[12] Sin embargo, otro estudio de el Southwest Oncology Group no mostró una ventaja con el bloqueo de las andrógenos.[13]

Las metástasis óseas dolorosas pueden ser un problema importante en el cáncer de la próstata. Se han estudiado muchas estrategias de alivio, incluyendo la medicación para el dolor, radiación, corticosteroides, radionúclidos que se enfocan en los huesos, nitrato de galio y bisfosfonatos.[14-16] La radioterapia de haz externo para alivio del dolor óseo puede ser muy útil. También, el uso de radioisótopos, tales como el estroncio-89, ha mostrado ser eficaz como tratamiento paliativo de algunos pacientes con metástasis osteoblásticas. Cuando este isótopo es administrado solo, se ha informado que reduce el dolor óseo en el 80% de los pacientes tratados,[17] y es similar a las respuestas con radiación local o de medio cuerpo.[18] Cuando se usa como adjunto a la radioterapia de haz externo, se mostró que el estroncio-89 retrasa posterga la evolución de la enfermedad y reduce los requisitos de analgesia, comparado con radioterapia de haz externo sola.[19]

Se ha dicho que la quimioterapia tiene valor paliativo en el tratamiento de algunos hombres con enfermedad que no reacciona al tratamiento de las hormonas. Los ensayos clínicos continúan evaluando el valor de la quimioterapia en estos pacientes.[20-27] La administración de prednisona en dosis bajas puede aliviar los síntomas en algunos pacientes tratados.[28] En una comparación aleatoria con prednisona (5 mg cuatro veces al día) con flutamida (250 mg tres veces al día) en aquellos pacientes con progresión de la enfermedad después de una terapia ablativa del andrógeno (castración o hormona luteinizante liberadora de hormona agonista [LHRH]), prednisona y flutamida produjeron una respuesta sintomática de supervivencia, respuesta PSA y relación entre tiempo y evolución de la enfermedad, similar;[29] sin embargo, se notó diferencias estadísticamente significativas en cuanto el dolor, las náuseas, el vómito y la diarrea, entre los pacientes que recibieron prednisona. Una prueba aleatoria mostró una mejoría en el control del dolor entre los pacientes con resistencia hormonal tratados con mitoxantrona más prednisona en comparación con los tratados con prednisona sola.[24] No hubo diferencias estadísticamente importantes en la supervivencia, entre los dos tratamientos. Otros regímenes quimioterapéuticos produjeron mejorías subjetivas en los síntomas y reducción en las concentraciones de PSA como los siguientes: docetaxel, paclitaxel, estramustina/docetaxel, estramustina/etopósido, estramustina/vinblastina y estramustina/paclitaxel.[25] [Nivel de prueba: 3iiiDii][26] Un estudio indica que los pacientes cuyos tumores exhiben diferenciación neuroendocrina, responden mejor a la quimioterapia.[27]

Consulte la sección de tratamiento del Cáncer de la Próstata en estadio IV de este sumario que contiene información sobre PC-SPES, un suplemento de hierbas retirado del mercado después de que se descubriera su adulteración.

Al momento no existe ningún régimen quimioterapéutico que pueda considerarse estándar. A los pacientes se les debe alentar a que reciban tratamiento mediante su participación en un ensayo clínico.

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25. Petrylak DP, Macarthur RB, O'Connor J, et al.: Phase I trial of docetaxel with estramustine in androgen-independent prostate cancer. J Clin Oncol 17 (3): 958-67, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Millikan RE: Chemotherapy of advanced prostatic carcinoma. Semin Oncol 26 (2): 185-91, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Amato RJ, Logothetis CJ, Hallinan R, et al.: Chemotherapy for small cell carcinoma of prostatic origin. J Urol 147 (3 Pt 2): 935-7, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Tannock I, Gospodarowicz M, Meakin W, et al.: Treatment of metastatic prostatic cancer with low-dose prednisone: evaluation of pain and quality of life as pragmatic indices of response. J Clin Oncol 7 (5): 590-7, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Fosså SD, Slee PH, Brausi M, et al.: Flutamide versus prednisone in patients with prostate cancer symptomatically progressing after androgen-ablative therapy: a phase III study of the European organization for research and treatment of cancer genitourinary group. J Clin Oncol 19 (1): 62-71, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Modificaciones a este sumario (07/20/2004)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Se agregó a Robinson et al. como referencia 12 y nivel de prueba 3iiiC.

Se introdujo texto adicional para indicar que los resultados a largo plazo de la criocirugía no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la radioterapia. Se añadió texto para indicar que la impotencia es un efecto secundario común de la criocirugía. La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer después de un seguimiento de 5 años han sido diferentes según el centro informante y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y la radioterapia (se citó a Donnelly et al. y a Aus et al.).

Cáncer de la próstata en estadio II

Se agregó a Robinson et al. como referencia 36 y nivel de prueba 3iiiC.

Se introdujo texto adicional para indicar que los resultados a largo plazo de la criocirugía no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la radioterapia. Se añadió texto para indicar que la impotencia es un efecto secundario común de la criocirugía. La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer después de un seguimiento de 5 años han sido diferentes según el centro informante y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y la radioterapia (se citó a Donnelly et al. y a Aus et al.).

Cáncer de la próstata en estadio III

Se agregó a Robinson et al. como referencia 32 y nivel de prueba 3iiiC.

Se introdujo texto adicional para indicar que los resultados a largo plazo de la criocirugía no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la radioterapia. Se añadió texto para indicar que la impotencia es un efecto secundario común de la criocirugía. La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer después de un seguimiento de 5 años han sido diferentes según el centro informante y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y la radioterapia (se citó a Donnelly et al. y a Aus et al.).

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Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer (Nota: Esta información solo está disponible en inglés.)

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

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