Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un nivel de prueba. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba.)

Etapa III (etapa antigua: C de Dukes o C1-C3 de Astler-Coller modificada)

El cáncer rectal en estadio III denota enfermedad con complicación de ganglios linfáticos. El número de ganglios linfáticos positivos afecta el pronóstico: los pacientes con complicación de 1 a 3 ganglios tienen una supervivencia superior a los que tienen 4 o más ganglios comprometidos. Los estudios que usan solamente radioterapia preoperatoria o postoperatoria han mostrado tasas reducidas de fracaso locoregional.[1-3] No se ha mostrado una mejora significativa en la supervivencia general cuando solo se usa radiación pre o postoperatoria, excepto en un ensayo.[3] [Nivel de prueba: 1iiA]

Una prueba aleatoria efectuada por el Gastrointestinal Tumor Study Group demostró un aumento tanto en el intervalo libre de enfermedad como en la supervivencia general cuando se combina la radioterapia con la quimioterapia después de la resección quirúrgica, en pacientes cuyo cáncer rectal ha penetrado a través de la pared intestinal a la grasa perirrectal (etapa II) o ha producido metástasis en los ganglios linfáticos regionales (etapa III).[4] Se ha observado una ventaja de supervivencia libre de enfermedad similar en pacientes con cáncer rectal en etapa III tratados con quimioterapia y radioterapia comparados con los tratados con radiación sola.[5,6] Estas pruebas fueron revisadas en la Conferencia sobre Desarrollo de Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud, y se confirmó una ventaja de la terapia de modalidad combinada con radiación y quimioterapia.[6] La quimioterapia asociada con estos estudios iniciales de terapia exitosa de modalidad combinada fue el fluorouracilo (FU-5) más semustina. Ensayos clínicos posteriores han confirmado que la semustina puede ser omitida de la terapia de modalidad combinada, y el FU-5 solo con radioterapia debe considerarse tratamiento estándar.[7,8] Una prueba del Intergroup ha mostrado una mejoría de 10% en la supervivencia con el uso del fluorouracilo (FU-5) de infusión continua en el curso de la radioterapia cuando se compara con el FU-5 de bolo. Ésta u otra modulación del FU-5 con leucovorina debe ser considerada estándar.[9] La radiación debe administrarse en niveles de dosis altas (de 45 a 55 Gy) ya sea en forma preoperatoria o postoperatoria, con atención meticulosa a la técnica. Un análisis de pacientes tratados con quimioterapia postoperatoria y radioterapia sugiere que estos pacientes pueden tener más disfunción intestinal crónica que los que se sometieron a resección quirúrgica sola.[10] También han sido observados efectos tardíos a la radiación en pacientes que reciben radiación preoperatoria sola. Los resultados de la prueba suiza sobre el cáncer rectal indican un aumento en los trastornos intestinales a largo plazo en aquellos pacientes tratados mediante radioterapia preoperatoria de alta dosis de ciclo corto, cuando se les comparó con pacientes que fueron tratados con cirugía sola.[11] La mejora en la planificación y las técnicas de radiación se puede utilizar para disminuir las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Entre estas técnicas se encuentra el uso de campos pélvicos múltiples, posición vertical, moldes personalizados de inmobilación intestinal (tabla abdominal), distención de la vejiga, visualización del intestino delgado mediante el contraste oral, y la incorporación de planificación del tratamiento tridimensional o comparativo.[12,13] Sin embargo, un análisis de la calidad de vida sugiere que el incremento de los efectos tóxicos iniciales y tardíos asociados con la terapia de combinación está equilibrado por la morbilidad reducida de la recurrencia tardía y mayor supervivencia.[14] [Nivel de prueba: 1iiA,1iiB,1iiC] Las pruebas clínicas en curso que comparan la quimiorradioterapia adyuvante preoperatoria y postoperatoria debe aclarar más la repercusión de cualquiera de los enfoques en la función intestinal y otros puntos importantes de la calidad de vida (p. ej., la preservación del esfínter) además de los fines más convencionales de la supervivencia general y de la supervivencia libre de enfermedad.[15]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Amplia resección quirúrgica y resección anterior baja con reanastomosis colorrectal o coloanal cuando sea factible, seguida de quimioterapia y radioterapia postoperatoria, preferiblemente mediante la participación en una prueba clínica.[4-6,16,17]
2. Resección quirúrgica amplia con resección abdominoperineal con quimioterapia adyuvante y radioterapia postoperatoria, preferiblemente mediante la participación en una prueba clínica.[6,18-20]
3. Exenteración pélvica total o parcial en el caso inusual de que haya invasión vesicular, uterina, vaginal o prostática, con quimioterapia adyuvante y radioterapia postoperatoria, preferiblemente mediante la participación en una prueba clínica.
4. Radioterapia preoperatoria con quimioterapia o sin ella, seguida de cirugía con intento de preservar la función del esfínter con quimioterapia adyuvante posterior, preferiblemente mediante la participación en una prueba clínica.[21-23]
5. En instituciones que cuentan con los instrumentos apropiados, se podría considerar la radioterapia intraoperatoria con haz de electrón (IORT por sus siglas en inglés) en los sitios con residuos microscópicos o masivos de enfermedad, después de una extirpación quirúrgica. Cuando se ha combinado con quimioterapia y radioterapia de haz externo en pacientes bien seleccionados, la IORT ha dado como resultado mejor control local en la experiencia obtenida en una sola institución.[24] [Nivel de prueba:3iiiDi]
6. Quimiorradiación paliativa.

Bibliografía

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2. Randomised trial of surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for mobile cancer of the rectum. Medical Research Council Rectal Cancer Working Party. Lancet 348 (9042): 1610-4, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 336 (14): 980-7, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Thomas PR, Lindblad AS: Adjuvant postoperative radiotherapy and chemotherapy in rectal carcinoma: a review of the Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Radiother Oncol 13 (4): 245-52, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, et al.: Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 324 (11): 709-15, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
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7. O'Connell M, Wieand H, Krook J, et al.: Lack of value for methyl-CCNU (MeCCNU) as a component of effective rectal cancer surgical adjuvant therapy: interim analysis of intergroup protocol 86-47-51. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 10: A-403, 134, 1991. 
   
   
8. Radiation therapy and fluorouracil with or without semustine for the treatment of patients with surgical adjuvant adenocarcinoma of the rectum. Gastrointestinal Tumor Study Group. J Clin Oncol 10 (4): 549-57, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al.: Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 331 (8): 502-7, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Kollmorgen CF, Meagher AP, Wolff BG, et al.: The long-term effect of adjuvant postoperative chemoradiotherapy for rectal carcinoma on bowel function. Ann Surg 220 (5): 676-82, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Dahlberg M, Glimelius B, Graf W, et al.: Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer: results from a randomized study. Dis Colon Rectum 41 (5): 543-9; discussion 549-51, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Koelbl O, Richter S, Flentje M: Influence of patient positioning on dose-volume histogram and normal tissue complication probability for small bowel and bladder in patients receiving pelvic irradiation: a prospective study using a 3D planning system and a radiobiological model. Int J Radiat Oncol Biol Phys 45 (5): 1193-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Gunderson LL, Russell AH, Llewellyn HJ, et al.: Treatment planning for colorectal cancer: radiation and surgical techniques and value of small-bowel films. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 (7): 1379-93, 1985.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Gelber RD, Goldhirsch A, Cole BF, et al.: A quality-adjusted time without symptoms or toxicity (Q-TWiST) analysis of adjuvant radiation therapy and chemotherapy for resectable rectal cancer. J Natl Cancer Inst 88 (15): 1039-45, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Wolmark N, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: Phase III Randomized Study of Preoperative vs Postoperative 5-FU/CF/Radiotherapy in Patients with Operable Adenocarcinoma of the Rectum (Summary Last Modified 09/1999), NSABP-R-03, Clinical trial, Closed.  [PDQ Clinical Trial]
    
    
16. Moertel CG: Chemotherapy for colorectal cancer. N Engl J Med 330 (16): 1136-42, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Smalley S R, Southwest Oncology Group: Phase III Randomized Study of Three Different Regimens Containing Fluorouracil in Patients With Stage II or III Rectal Cancer, SWOG-9304, Clinical trial, Closed.  [PDQ Clinical Trial]
    
    
18. Tepper JE, O'Connell MJ, Petroni GR, et al.: Adjuvant postoperative fluorouracil-modulated chemotherapy combined with pelvic radiation therapy for rectal cancer: initial results of intergroup 0114. J Clin Oncol 15 (5): 2030-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Wolmark N, Fisher B: An analysis of survival and treatment failure following abdominoperineal and sphincter-saving resection in Dukes' B and C rectal carcinoma. A report of the NSABP clinical trials. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Ann Surg 204 (4): 480-9, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Rougier P, Nordlinger B: Large scale trial for adjuvant treatment in high risk resected colorectal cancers. Rationale to test the combination of loco-regional and systemic chemotherapy and to compare l-leucovorin + 5-FU to levamisole + 5-FU. Ann Oncol 4 (Suppl 2): 21-8, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Mohiuddin M, Regine WF, Marks GJ, et al.: High-dose preoperative radiation and the challenge of sphincter-preservation surgery for cancer of the distal 2 cm of the rectum. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (3): 569-74, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Minsky BD, Radiation Therapy Oncology Group: Phase III Intergroup Randomized Study of Preoperative vs Postoperative Combined 5-FU/CF and Radiotherapy for Resectable Rectal Adenocarcinoma (Summary Last Modified 01/98), RTOG-9401, Clinical trial, Completed.  [PDQ Clinical Trial]
    
    
23. Valentini V, Coco C, Cellini N, et al.: Preoperative chemoradiation for extraperitoneal T3 rectal cancer: acute toxicity, tumor response, and sphincter preservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (5): 1067-75, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Gunderson LL, Nelson H, Martenson JA, et al.: Locally advanced primary colorectal cancer: intraoperative electron and external beam irradiation +/- 5-FU. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (3): 601-14, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    

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