Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un nivel de prueba. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba.)

El control de este grupo de pacientes es complejo por lo que se requiere de recomendaciones multidisciplinarias para establecer el régimen de tratamiento óptimo. Nuevas técnicas quirúrgicas y de reconstrucción en las que se emplean operaciones de tracción gástrica o transferencias yeyunales libres, han reducido considerablemente la morbilidad asociada con la resección de estos tumores y han casi que eliminado la necesidad de reconstrucciones en estadios múltiples. Esto ha contribuido enormemente a los regímenes combinados de tratamiento, debido a que estos pacientes tienen una probabilidad alta de empezar radioterapia postoperatoria en un lapso de tres a cuatro semanas después de resección.

Los detalles de los procedimientos quirúrgicos y sus modificaciones en los campos de radiación u horarios de dosificación no están específicamente discutidos en este documento ya que hay variaciones legítimas en técnicas que (según diversos datos retrospectivos) brindan resultados similares de supervivencia en diferentes centros de tratamiento. Todo el tratamiento deberá ser controlado por cirujanos y oncólogos de radiación capacitados en los procedimientos múltiples y técnicas disponibles y que están activa y frecuentemente involucrados en la atención de estos pacientes.

Opciones de tratamiento estándar:

1. La combinación de cirugía y radiación (con mayor frecuencia postoperatoria) se ha convertido en la forma terapéutica más común para este grupo de pacientes en los Estados Unidos.[1-3]



2. La quimioterapia neoadyuvante según se administra en ensayos clínicos ha sido utilizada en la reducción de tumores haciéndolos por lo tanto más tratables con cirugía o radiación. La quimioterapia se administra antes de otras modalidades, por lo que se utiliza la designación neoadyuvante con el fin de distinguirla de la terapia adyuvante estándar, la cual se administra después o durante la terapia definitiva con radiación o después de cirugía. Se han utilizado varias combinaciones de fármacos en la quimioterapia neoadyuvante. La terapia neoadjuvante se usa generalmente en el tratamiento de aquellos pacientes que presentan enfermedad avanzada a fin de mejorar el control locoregional o supervivencia, esto, a pesar de la carencia de datos provenientes de ensayos aleatorios.[4] El uso de quimioterapia neoadjuvante para mejorar la preservación de órganos también ha sido estudiado. En un ensayo clínico aleatorio prospectivo, la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer comparó la cirugía más radioterapia postoperatoria con la quimioterapia de inducción (cisplatino más fluoracilo-5 [FU-5]) seguida de irradiación en pacientes que respondían al tratamiento.[5] Los fracasos locales y regionales fueron iguales en ambos grupos. No obstante la mediana de la supervivencia fue de 25 meses en el grupo de cirugía y de 44 meses en el grupo que recibió la quimioterapia de inducción (P=0,006), la supervivencia y el período libre de enfermedad a los cinco años fue igual. En pacientes que recibieron quimioterapia de inducción, la laringe fue preservada en buen estado en el 42 % de los pacientes a los tres años y el 35% de los pacientes a los cinco años.[5] [Nivel de prueba: 1iiA,1iiC] En contraste con esto, otro ensayo clínicoaleatorio ha mostrado una mejor posibilidad de supervivencia estadísticamente significativa para aquellos pacientes sometidos a quimioterapia (cisplatino más FU-5) seguido por laringofaringectomía y radioterapia postoperatoria cuando se compara con la quimioterapia y la radioterapia.[6] [Nivel de prueba:1iiA,1iiC] Aún cuando no se discutió la preservación de órganos en este estudio, la quimioterapia en combinación con la radioterapia sin cirugía, no debe de considerarse estándar.



3. Los pacientes con cáncer de la hipofaringe en estadio III deben ser tomados en cuenta para la aplicación de tratamiento postoperatorio con radioterapia adyuvante combinada y quimioterapia. En un ensayo aleatorio, se comparó la radioterapia postoperatoria adyuvante sola con tratamiento postoperatorio con radioterapia adyuvante y simultáneamente quimioterapia. Tanto la supervivencia en general (P<0,01) y la supervivencia sin enfermedad (P<0,02) fueron mejores en el grupo de pacientes que recibieron radioterapia y simultáneamente quimioterapia.[7] [Nivel de prueba:1iiA] En otro estudio, la preservación del lugar primario mejoró a pesar de que la supervivencia en general no mejoró cuando la quimioterapia fue administrada concomitantemente con la radioterapia.[8]

Para revisar las opciones de tratamiento para el cáncer de la hipofaringe en estadio III irresecable, consultar Cáncer de la hipofaringe en estadio IV irresecable.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• Otros estudios indican que la quimioterapia combinada con radioterapia resulta beneficiosa en pacientes con enfermedad local avanzada.[9-11]

  Un metaanálisis de 63 ensayos prospectivos aleatorios publicados entre 1965 y 1993 mostró una ventaja absoluta de supervivencia del 8% en el subconjunto de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia concomitante.[12] [Nivel de prueba: 2A] Los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante o neoadyuvante no tuvieron ventaja en cuanto a la supervivencia. Sin embargo, el costo, la calidad de vida, y los datos sobre morbilidad no estuvieron disponibles; no hubo un régimen estándar; y los ensayos fueron muy heterogéneos para proporcionar recomendaciones definitivas. Los resultados de ensayos en curso podría clarificar más el papel de la quimioterapia y radioterapia concomitante en el manejo del cáncer de la hipofaringe.

  Continua sin resolverse cuál es la mejor quimioterapia a usar y cuál es la forma apropiada de integrar las dos modalidades.[13]

  Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI, Cancer.gov. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

Bibliografía

1. Arriagada R, Eschwege F, Cachin Y, et al.: The value of combining radiotherapy with surgery in the treatment of hypopharyngeal and laryngeal cancers. Cancer 51 (10): 1819-25, 1983.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Mendenhall WM, Parsons JT, Devine JW, et al.: Squamous cell carcinoma of the pyriform sinus treated with surgery and/or radiotherapy. Head Neck Surg 10 (2): 88-92, 1987 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Tupchong L, Scott CB, Blitzer PH, et al.: Randomized study of preoperative versus postoperative radiation therapy in advanced head and neck carcinoma: long-term follow-up of RTOG study 73-03. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (1): 21-8, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Harari PM: Why has induction chemotherapy for advanced head and neck cancer become a United States community standard of practice? J Clin Oncol 15 (5): 2050-5, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, et al.: Larynx preservation in pyriform sinus cancer: preliminary results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial. EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 88 (13): 890-9, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Beauvillain C, Mahé M, Bourdin S, et al.: Final results of a randomized trial comparing chemotherapy plus radiotherapy with chemotherapy plus surgery plus radiotherapy in locally advanced resectable hypopharyngeal carcinomas. Laryngoscope 107 (5): 648-53, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Bachaud JM, Cohen-Jonathan E, Alzieu C, et al.: Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced head and neck carcinoma: final report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 36 (5): 999-1004, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, et al.: Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 88 (4): 876-83, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al.: Placebo-controlled randomized trial of infusional fluorouracil during standard radiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (12): 2648-53, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Merlano M, Benasso M, Corvò R, et al.: Five-year update of a randomized trial of alternating radiotherapy and chemotherapy compared with radiotherapy alone in treatment of unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. J Natl Cancer Inst 88 (9): 583-9, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al.: Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 18 (7): 1458-64, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al.: Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet 355 (9208): 949-55, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Taylor SG 4th, Murthy AK, Vannetzel JM, et al.: Randomized comparison of neoadjuvant cisplatin and fluorouracil infusion followed by radiation versus concomitant treatment in advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (2): 385-95, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    

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