La terapia estándar para este estadio consiste en vulvectomía radical con linfadenectomía inguinal y femoral. La definición de vulvectomía radical está siendo ampliada con el conocimiento que el efecto de la cirugía radical está limitada por el margen más cercano de resección, en lugar del logro de la ablación total del órgano.[1] El compromiso ganglionar es un determinante clave en la supervivencia. Las pacientes con complicación ganglionar unilateral presentan una tasa de supervivencia a 5 años del 70% con una disminución a 30% para aquéllas con tres o más ganglios unilaterales complicados.[2]

En un ensayo llevado a cabo por el Grupo de Oncología Ginecológica se observó que las pacientes con dos o más ganglios de la ingle patológicamente positivos tenían una supervivencia significativamente mayor con irradiación inguinal y pélvica que con disección ganglionar pélvica. Las pacientes en ambas categorías de la prueba recibieron una vulvectomía radical y disecciones ganglionares bilaterales inguinales y femorales. Los modelos de fracaso han mostrado una disminución significativa en fracasos inguinales con irradiación pélvica e inguinal comparada con la disección ganglionar pélvica.[3]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Vulvectomía radical modificada con disección ganglionar inguinal y femoral. Se deberá realizar irradiación pélvica e inguinal si los ganglios inguinales son positivos.



2. Vulvectomía radical con disección ganglionar inguinal y femoral seguido de radioterapia a la vulva en las pacientes con lesiones extensas primarias y márgenes estrechos. También se puede indicar radioterapia adyuvante localizada que consista de dosis de 45 Gy a 50 Gy cuando haya invasión del espacio capilar-linfático y espesor de más de 5 mm, en particular si existe compromiso ganglionar.[1] Se deberá realizar irradiación pélvica e inguinal si hay dos o más ganglios inguinales implicados.[3]



3. En ciertos casos puede emplearse radioterapia preoperatoria para mejorar el estado de las pacientes antes de la operación e inclusive para reducir el grado de cirugía requerido.[4,5] Se ha indicado una dosis de radiación de hasta 55 Gy concomitante con fluoracilo (FU-5).[1]



4. Para aquellas pacientes incapaces de tolerar una vulvectomía radical o para aquéllas no consideradas candidatas aptas para recibir cirugía debido al sitio o grado en que se encuentra la enfermedad, la administración de radioterapia radical puede dar lugar a una supervivencia larga.[6,7] En los casos en que se está probado la radioterapia para tratamiento primario definitivo del cáncer de la vulva, algunos prefieren agregar FU-5 concurrente o FU-5 y cisplatino.[1,8-11] Cuatro pruebas de fase II de FU-5 concurrente con o sin cisplatino con radiación dieron como resultado tasas de respuesta completa de 53% a 89% para enfermedad primaria no resecable o para las que requerirían cirugía de exenteración.[8-11] Con una mediana de seguimiento de 37 meses, dos series informan de tasas brutas de supervivencia libre de enfermedad de 47% a 84%.[9,10] Las complicaciones por radiación de fibrosis tardía, atrofia, telangiectasia y necrosis se minimizan si el tamaño de la fracción de radiación es menor o igual a 180 cGy y no se usan dosis totales excesivas.[1,8-11] Se deberán usar dosis de al menos 54 Gy, pero menores de 65 Gy.

Bibliografía

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