Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un nivel de prueba. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consulte el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba).

En general, el tratamiento con agentes estándar rara vez produce la curación en pacientes cuya enfermedad ha recurrido. A menudo puede obtenerse remisión sostenida en pacientes con linfomas indolentes, pero generalmente sobrevendrá una recaída. Los linfomas indolentes pueden recurrir con una histología agresiva (lo que se conoce con el nombre de "conversión histológica"). Por lo general, un linfoma agresivo puede reaparecer como linfoma de células pequeñas (indolente). Esta situación ocurre con linfomas indolentes en la médula ósea y con linfomas agresivos en un sitio ganglionar. Los pacientes pueden presentarse con esta situación y la quimioterapia podría erradicar con éxito la enfermedad periférica aunque fracase en la eliminación del componente de células pequeñas de la médula ósea. La historia natural y la importancia clínica de este tipo de enfermedad no están bien definidas.

La supervivencia favorable después de una recaída ha sido relacionada con una edad menor de 60 años, remisión completa en lugar de remisión parcial y duración de la respuesta mayor de 1 año. Sin embargo, aun el subgrupo más favorable tiene una mortalidad 10 veces mayor en comparación con las tasas ajustadas según la edad de la población estadounidense.[1]

En muchas instituciones se está usando el trasplante de médula ósea para pacientes cuya enfermedad ha reaparecido. Este enfoque aún se encuentra bajo evaluación pero debe tomarse en cuenta como parte del contexto de un ensayo clínico.[2-7]

Los pacientes que experimentan una recidiva del linfoma indolente a menudo pueden controlar su enfermedad con radioterapia paliativa, quimioterapia o anticuerpos monoclonales antiCD20 (rituximab).[8,9] Sin embargo, el no tener una segunda recidiva a largo plazo es poco común y generalmente ocurrirán recaídas múltiples. Ocasionalmente, los pacientes pueden experimentar una recidiva con una histología más agresiva. Si el modelo clínico de recidiva sugiere que la enfermedad está comportándose de una manera más agresiva, se deberá efectuar una biopsia. La documentación de la conversión a una histología más agresiva requiere el cambio apropiado a una terapia compatible con ese tipo histológico. El crecimiento rápido o el crecimiento discordante entre diversos sitios de la enfermedad puede indicar una conversión histológica. Aproximadamente el 20% de los pacientes con transformación histológica gozan de supervivencia a largo plazo (más de 10 años) después de volver a ser tratados.[10]

Las conversiones histológicas deben tratarse con los regímenes descritos en la sección del NHL agresivo y recurrente en adultos de este sumario. La segunda remisión puede ser corta, y se deben tener en cuenta ensayos clínicos como el trasplante de médula ósea.[10-12]

En el caso de la recaída que se mantiene en bajo grado, suele usarse quimioterapia con agentes alquilantes solos (a menudo administrados por vía oral) o con combinaciones como ciclofosfamida, vincristina y prednisona.[13] Se ha demostrado una actividad significativa de fludarabina y 2-clorodioxiadenosina en recidivas de linfomas de bajo grado, como agentes solos y en combinación con otros fármacos.[13-18] El anticuerpo monoclonal antiCD20 (rituximab), resulta en una tasa de respuesta del 40%-50% en aquellos pacientes con recidiva de linfomas indolentes de células B.[19] [Nivel de prueba: 3iiiDiii];[20-23] El rituximab puede combinarse también con quimioterapia de combinación. También se ha informado de respuestas durables a los anticuerpos monoclonales radiomarcados como el ibritumomab itrium 90 (disponible comercialmente) y el tositumomab como Yodo 131; al momento de la recidiva se pueden administrar regímenes subsiguientes de quimioterapia.[24-27]

Bibliografía

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3. van Besien KW, Khouri IF, Giralt SA, et al.: Allogeneic bone marrow transplantation for refractory and recurrent low-grade lymphoma: the case for aggressive management. J Clin Oncol 13 (5): 1096-102, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
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9. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: High response rates and lasting remissions after low-dose involved field radiotherapy in indolent lymphomas. J Clin Oncol 21 (13): 2474-80, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
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13. Klasa RJ, Meyer RM, Shustik C, et al.: Randomized phase III study of fludarabine phosphate versus cyclophosphamide, vincristine, and prednisone in patients with recurrent low-grade non-Hodgkin's lymphoma previously treated with an alkylating agent or alkylator-containing regimen. J Clin Oncol 20 (24): 4649-54, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
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15. Kay AC, Saven A, Carrera CJ, et al.: 2-Chlorodeoxyadenosine treatment of low-grade lymphomas. J Clin Oncol 10 (3): 371-7, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
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17. Tsimberidou AM, McLaughlin P, Younes A, et al.: Fludarabine, mitoxantrone, dexamethasone (FND) compared with an alternating triple therapy (ATT) regimen in patients with stage IV indolent lymphoma. Blood 100 (13): 4351-7, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Tulpule A, Schiller G, Harvey-Buchanan LA, et al.: Cladribine in the treatment of advanced relapsed or refractory low and intermediate grade non-Hodgkin's lymphoma. Cancer 83 (11): 2370-6, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. McLaughlin P, Grillo-López AJ, Link BK, et al.: Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody therapy for relapsed indolent lymphoma: half of patients respond to a four-dose treatment program. J Clin Oncol 16 (8): 2825-33, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Davis TA, White CA, Grillo-López AJ, et al.: Single-agent monoclonal antibody efficacy in bulky non-Hodgkin's lymphoma: results of a phase II trial of rituximab. J Clin Oncol 17 (6): 1851-7, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
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22. Piro LD, White CA, Grillo-López AJ, et al.: Extended Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) therapy for relapsed or refractory low-grade or follicular non-Hodgkin's lymphoma. Ann Oncol 10 (6): 655-61, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
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