La infección por el virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino

Nota: El PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales, que contienen información por separado sobre los Exámenes para la detección del cáncer del cuello uterino y la Prevención del cáncer del cuello uterino. Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

El pronóstico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico. Debido a que una gran mayoría de estos casos (más del 90%) podrían y deberían ser detectados temprano a través de la prueba de Papanicolaou,[1] la tasa de mortalidad actual es mucho más alta de lo que debería ser y refleja que, aún en la actualidad, las pruebas de Papanicolaou no se efectúan en aproximadamente un tercio de las mujeres que cumplen los requisitos para esta prueba.

Entre los factores principales que influyen en el pronóstico están: la etapa, el volumen y el grado del tumor, el tipo histológico, la propagación linfática y la invasión vascular. En un estudio extenso sobre clasificación patológico-quirúrgica de pacientes con enfermedad clínica en etapa IB del que informó el Grupo de Oncología Ginecológica (GOG), los factores que predijeron más prominentemente las metástasis a ganglios linfáticos y una disminución en la supervivencia libre de enfermedad fueron: la extensión del tumor al espacio linfático-capilar, el aumento del tamaño del tumor y el aumento de la profundidad de la invasión del estroma, siendo esto último lo más importante y reproducible.[2,3] En un estudio de 1,028 pacientes tratadas con cirugía radical, las tasas de supervivencia se relacionaron más consistentemente con el volumen del tumor (determinado por volumetría precisa del tumor) que con la etapa clínica o histológica.[4] Un análisis muy diverso de pronósticos variables en 626 pacientes con enfermedad localmente avanzada (principalmente de etapa II, III, y IV) que fueron estudiadas por el Grupo de Oncología Ginecológica reveló que el estado de los ganglios linfáticos periaórticos y pélvico, el tamaño del tumor, la edad de la paciente y su estado de salud tenían una importancia significativa para lograr intervalos libres de progresión y la supervivencia. El estudio confirma la importancia contundente de los ganglios periaórticos positivos y sugiere que se evalúen más estos ganglios en el cáncer del cuello uterino localmente avanzado. El estado de los ganglios pélvicos era importante solamente si los ganglios periaórticos se presentaban negativos, lo cual también sucedía con el tamaño del tumor.

La etapa clínica y la enfermedad bilateral también jugaban un papel significativo en la supervivencia.[5] En una serie de gran volumen de pacientes con cáncer del cuello uterino tratadas con radioterapia, la incidencia de metástasis distante (más frecuentemente a los pulmones, la cavidad abdominal, el hígado, y el tracto gastrointestinal) incrementó con el aumento en la etapa de la enfermedad de un 3% en la etapa IA a un 75% en la etapa IVA. Un análisis con muchas variaciones de los factores que influencian la incidencia de metástasis distantes mostró que la etapa, la extensión endometrial del tumor, y el control del tumor pélvico son indicadores significativos de diseminación distante.[6]

Existe una polémica sobre si el adenocarcinoma del cuello uterino conlleva una prognosis más precaria que los carcinomas escamocelulares del mismo.[7] Hay informes contradictorios acerca del efecto del tipo de célula adenoescamoso en el resultado.[8,9] Un informe demostró que aproximadamente el 25% de los tumores escamosos aparentes tienen producción de mucina demostrable y se comportan más agresivamente que los puramente escamosos, sugiriendo que cualquier diferenciación adenomatosa puede conferir un pronóstico negativo.[10] La disminución de la supervivencia se debe principalmente a una etapa de la enfermedad más avanzada y a complicación ganglionar, más que al tipo celular como una variable independiente. Las mujeres infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana tienen una enfermedad más agresiva y avanzada y un pronóstico más precario.[11] Un estudio de pacientes con carcinoma escamoso invasor del cuello uterino descubrió que la expresión excesiva del oncogen c-myc estaba relacionada a un pronóstico más desfavorable.[12] El número de células en la fase de síntesis podría también ser importante en el pronóstico de carcinoma cervical temprano.[13]

Las técnicas moleculares para la identificación del ADN del virus del papiloma humano (VPH) son altamente sensibles y específicas. Se estima que más de 6 millones de mujeres en los Estados Unidos tienen infección del VPH, por lo cual es importante la interpretación apropiada de estos datos. Algunos estudios epidemiológicos demuestran convincentemente que el factor de mayor riesgo para el desarrollo de carcinomas pre-invasores o invasores del cérvix es la infección del VPH, el cual sobrepasa en gran manera otros factores conocidos de riesgo, tales como alta paridad, un alto número de compañeros sexuales, la primera relación sexual con coito a una edad temprana, el estado socioeconómico bajo y un historial como fumadora.[14,15] Algunas pacientes con infección del VPH parecen tener un incremento mínimo del riesgo de desarrollar tumores cervicales pre-invasores e invasores, mientras otras parecen correr un riesgo significativo y son candidatas para programas intensivos de detección y/o intervención temprana.

No es probable que las pruebas ADN VPH separen los pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado de los que necesitan una evaluación más exhaustiva y los que no. Un estudio entre 642 de estas mujeres, encontró que el 83% tuvo uno o más tipos tumorogénicos HPV cuando especímenes citológicos cervicales fueron probados mediante una técnica sensitiva (captura híbrida).[16] Los autores del estudio y del editorial que le acompaña, concluyen que el uso de la prueba ADN VPH en este entorno no añade ninguna información adicional que justifique el costo.[16,17] El hecho de si la prueba ADN VPH resultará útil en pacientes con células escamosas atípicas de importancia no determinada, está bajo estudio por el mismo grupo.[16] Los pacientes con citología anormal de alto riesgo (clasificación Bethesda) deben ser evaluados exhaustivamente mediante colcoscopía y biopsia.

Otros estudios muestran que las pacientes con citología de bajo riesgo y con infección de VPH de alto riesgo con tipos 16, 18, y 31 tienen más probabilidades de tener neoplasia intraepitelial cervical (CIN, por sus siglas en inglés) o histopatología microinvasora al realizarse la biopsia.[15,18-20] Existe un método que ha mostrado que la integración de los tipos 16 y 18 de HPV en el genoma, que llevan a la transcripción de ambos mensajes, el celular y el viral, podrían pronosticar cuales pacientes corren un mayor riesgo de displasia de alto grado y cáncer invasivo.[21] Algunos estudios [15,22] indican que la infección aguda con tipos de VPH 16 y 18 confirió un riesgo de 11 a 16.9 veces de desarrollo rápido de CIN de alto grado, pero hay datos conflictivos que requieren una mayor evaluación antes de que se haga ninguna recomendación. No se ha realizado un seguimiento suficiente de las pacientes con citología de bajo riesgo y tipos VPH de bajo riesgo para cerciorarse de su riesgo. Actualmente, se están llevando a cabo estudios para determinar cómo se puede usar la tipificación del VPH para ayudar a estratificar a las mujeres en grupos de seguimiento y tratamiento. La tipificación del VPH puede ser útil, particularmente en pacientes con citología de bajo grado o citología de anormalidad no clara. Actualmente no se ha establecido cómo se deben alterar la terapia y el seguimiento con el tipo de VPH de bajo riesgo versus el de alto riesgo.

Bibliografía

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