Modalidades físicas
Intervenciones de conducta cognitiva

Se deberá animar a los pacientes a que se mantengan activos y que participen en su propio cuidado cuando sea posible. Se puede usar modalidades físicas y psicosociales no invasivas concurrentemente con los fármacos y otras intervenciones para controlar el dolor durante todas las fases del tratamiento. La eficacia de estas modalidades depende de la participación del paciente y de la comunicación sobre los métodos que alivian mejor el dolor.

La debilidad generalizada, la falta de condicionamiento y el dolor musculoesquelético asociados con el diagnóstico y la terapia del cáncer pueden ser tratados con:

Calor

• Evite las quemaduras envolviendo la fuente de calor (por ejemplo, compresa o bolsa caliente) en una toalla. Un instrumento para medir el tiempo es útil para evitar las quemaduras causadas por una bolsa caliente eléctrica. El uso del calor en el tejido recién irradiado está contraindicado y no se recomienda usar la diatermia ni el ultrasonido en sitios tumorosos.

Frío

• Aplique compresas flexibles de hielo que se conforman a los contornos del cuerpo por períodos que no excedan 15 minutos. El tratamiento de frío reduce la inflamación y puede proporcionar un alivio más duradero que el calor pero deberá usarse con precaución en pacientes con enfermedad vascular periférica o en tejido dañado por radioterapia.

Masaje, presión y vibración

• La técnica de estimulación física tiene efectos mecánicos directos en los tejidos y aumenta la relajación cuando se aplica suavemente. Las masas de tumores no deben ser manipuladas bruscamente. El masaje no debe ser un sustituto para el ejercicio activo en pacientes ambulatorios.

Ejercicio

• El ejercicio da fuerza a los músculos débiles, moviliza las articulaciones entumecidas, ayuda a restaurar la coordinación y el equilibrio y proporciona condicionamiento cardiovascular. Los terapeutas, los parientes capacitados y otras personas que lo cuidan pueden asistir al paciente que esté limitado funcionalmente usando ejercicios dentro de su grado de movilidad para ayudarlo a preservar la fuerza y la función de las articulaciones. Durante el dolor agudo, el ejercicio deberá limitarse a un grado de movilidad establecido por el mismo paciente. Debe evitarse los ejercicios de levantamiento de peso cuando exista la posibilidad de fracturar algún hueso.

Cambio de posición

• Cambie frecuentemente la posición de un paciente inmovilizado para mantener la alineación correcta del cuerpo, evitar o aliviar el dolor y para evitar las llagas.

Inmovilización

• Use la restricción de movimientos para controlar dolores agudos o para estabilizar fracturas, extremidades o articulaciones que pudieran estar afectadas. Use abrazaderas elásticas o termoplásticas ajustables para ayudar a mantener la alineación correcta del cuerpo. Mantenga las articulaciones en posiciones de máxima función en vez de posiciones de máximo grado. Evite la inmovilización prolongada.

Técnicas de estimulación

• Estimulación eléctrica percutánea de los nervios (TENS, por sus siglas en inglés): Estimulación controlada eléctrica de bajo voltaje aplicada a grandes fibras nerviosas periféricas mielinizadas por medio de electrodos cutáneos para inhibir la trasmisión del dolor. Los pacientes con dolores leves o moderados se pueden beneficiar de una prueba de TENS para ver si es eficaz en reducir el dolor. TENS es una intervención de poco riesgo.



• Acupuntura: El dolor es tratado al insertar agujas sólidas pequeñas en la piel con o sin la aplicación de corriente eléctrica. La colocación de las agujas sigue la teoría oriental sobre el fluido vital de la energía.

Las intervenciones de la conducta cognitiva son una parte importante de una estrategia multimodal para el control del dolor. Ayudan a dar al paciente un sentido de control y a desarrollar habilidades para lidiar con la enfermedad y sus síntomas. Las guías hechas por un grupo de expertos en evaluación de los Institutos Nacionales de Salud sugieren que una integración de estrategias farmacológicas y del comportamiento para el tratamiento del dolor y del insomnio.[1] Estudios recientes indican que una intervención conductual enfocada en síntomas específicos, como el dolor y la fatiga, pueden reducir de forma significativa la carga que representan los síntomas en si y mejorar la calidad de vida de los pacientes de cáncer.[2]

Las intervenciones que se introducen temprano en el curso de la enfermedad tienen más posibilidades de éxito porque los pacientes las pueden aprender y practicar mientras tienen suficiente energía y fuerzas. Se deberá dar información sobre esto a los pacientes y a sus familias y animarlos a que prueben varias estrategias, y que escojan una o más de estas técnicas de la conducta cognitiva para usarlas con regularidad:

Relajación e imaginación

• Se deberá usar técnicas sencillas de relajación (vea los ejemplos más adelante) para episodios de dolor breve (por ejemplo, durante procedimientos). Se prefiere las técnicas sencillas y breves cuando la capacidad del paciente para concentrarse está afectada por el dolor severo, por un alto grado de ansiedad o por el cansancio.

Hipnosis

• Las técnicas hipnóticas se pueden usar para inducir la relajación y combinar con otras estrategias de la conducta cognitiva. La hipnosis es eficaz en aliviar el dolor en individuos que se pueden concentrar bien, usar imágenes mentales y están motivados a practicar.

Distracción cognitiva y cambio de panorama

• El enfoque de la atención en otros estímulos que no sean el dolor ni las emociones negativas que lo acompañan podría implicar distracciones internas (por ejemplo, contar, orar, o hacer autoafirmaciones como "Yo puedo soportarlo") y externas (o sea, música, televisión, conversar, escuchar la lectura de alguien, o el uso de un punto de enfoque visual). En otra técnica relacionada llamada la reevaluación cognitiva, los pacientes aprenden a vigilar sus pensamientos negativos, evaluarlos y reemplazarlos con imágenes y pensamientos más positivos.

Educación del paciente

• Se deberá proporcionar información e instrucciones orales y escritas acerca del dolor, la evaluación del dolor, y el uso de fármacos y otros métodos de aliviar el dolor.[3,4] La educación del paciente deberá hacer énfasis en que casi todo dolor puede ser controlado efectivamente. Se deberá discutir las principales barreras para el control efectivo del dolor (Véase la lista en la sección sobre los Aspectos Generales para más información sobre las Barreras para el control efectivo del dolor relacionado con el cáncer) para corregir los conceptos erróneos del paciente y la familia. Los proveedores de la salud necesitan tomar en cuenta la interpretación del los miembros de la familia sobre el dolor del paciente cuando proveen servicios de educación sobre el control del dolor ya que muchas de las personas que se encargan de los cuidados del paciente tienden a sobreestimar los episodios de dolor del paciente.[5] Se ha descrito un programa de intervención educativa para ayudar a aquellos pacientes que tienen cáncer y sus familias a manejar el dolor y el mismo puede mejorar los resultados clínicos. Este programa se basa en principios de aprendizaje en adultos e incorpora 3 estrategias claves que incluye la disponibilidad de información mediante detalle académico, edificación de habilidades con la ayuda en curso de un adiestramiento por una enfermera y apoyo interactivo del cuidado.[6]

Psicoterapia y apoyo estructurado

• Algunos pacientes se benefician de la psicoterapia a corto plazo que proporcionan los profesionales capacitados. Los pacientes cuyo dolor es particularmente difícil de controlar y que desarrollan síntomas de depresión clínica o trastornos de adaptación deberán ser enviados a un psiquiatra o psicólogo para que les haga un diagnóstico. No se debe desatender la relación que existe entre un dolor mal controlado, la depresión y los pensamientos de suicidio.

Grupos de apoyo y consejo pastoral

• Debido a que muchos pacientes se pueden beneficiar de los grupos de apoyo integrados por otras personas que están en la misma situación, los médicos deberán estar al tanto de grupos activos localmente y ofrecer esta información a los pacientes y a sus familias. Los miembros del consejo pastoral del equipo al cuidado de la salud deberán participar en reuniones para discutir las necesidades y el tratamiento de los pacientes. Deben ser una fuente de información sobre los recursos comunitarios que ofrecen atención espiritual y apoyo social.

Ejercicios de relajación

• Ejercicio 1. Respiración rítmica lenta para relajarse*
  1. Aspire lenta y profundamente, manteniendo el estómago y los hombros relajados.
  
  
  
  2. Al exhalar lentamente, sienta que usted mismo está empezando a relajarse; sienta la tensión salir de su cuerpo.
  
  
  
  3. Ahora aspire y exhale lenta y regularmente, al ritmo que sea cómodo para usted. Tal vez quiera intentar la respiración abdominal.
  
  
  
  4. Para ayudarle a concentrar en su respiración y respirar lenta y rítmicamente: a) aspire al mismo tiempo que se dice a sí mismo en silencio, "inhale, dos, tres"; b) exhale al mismo tiempo que se dice a sí mismo en silencio, "afuera, dos, tres", o cada vez que exhale, dígase a usted mismo una palabra como "calma" o "relájate."
  
  
  
  5. Haga los pasos del 1 al 4 una sola vez o repita los pasos 3 y 4 hasta por 20 minutos.
  
  
  
  6. Termine con una respiración lenta y profunda. Al exhalar, dígase a sí mismo, "Me siento alerta y relajado."
  
  
  



• Ejercicio 2. Toques sencillos, masaje o calor para la relajación
  1. Los toques y el masaje son métodos seculares para ayudar a otros a relajarse. Algunos ejemplos son:
     • Toques breves o masaje, por ejemplo, tomar las manos o tocar o frotar brevemente el hombro de una persona.
     • Remojar los pies en una vasija con agua caliente, o envolver los pies en una toalla mojada, caliente.
     • Un masaje (de 3 a 10 minutos) puede darse a todo el cuerpo o limitarse a la espalda, los pies o las manos. Si el paciente es recatado o no se puede mover o voltear fácilmente en la cama, piense en un masaje de manos y pies.
  
  
  
  2. Use un lubricante caliente (por ejemplo, un tazón pequeño de loción para las manos se puede calentar en el horno de microondas, o una botella de loción se puede calentar poniéndola en un lavamanos con agua caliente por unos 10 minutos).
  
  
  
  3. El masaje para relajar generalmente se da al pasar la mano con movimientos suaves, largos y lentos. (Los movimientos rápidos, circulares y los apretones de los tejidos tienden a estimular la circulación y a aumentar la excitación.) Sin embargo, trate diversos grados de presión junto con diferentes tipos de masaje, por ejemplo, sobando y frotando suavemente. Determine cuál se prefiere.
  
  
  
  4. Especialmente para las personas ancianas, el frotar la espalda para producir efectivamente relajación puede consistir en un máximo de 3 minutos de toques lentos y rítmicos (cerca de 60 golpes por minuto) a ambos lados de la espina dorsal, desde la coronilla hasta la parte baja de la espalda. Las manos se mantienen en contacto continuo con la espalda al empezar con una mano hacia abajo de la espalda al mismo tiempo que la otra mano se detiene en la parte baja de la espalda y se levanta. Dedique tiempo al masaje con regularidad. Esto le ofrece al paciente la oportunidad de poder anticipar y depender de algo.
  
  
  



• Ejercicio 3. Experiencias pasadas apacibles

  Quizás le ha pasado algo a usted hace tiempo que le produjo paz y calma. Usted podría aprovechar esa experiencia pasada para que le proporcione paz o calma ahora. Piense en estas preguntas:

  1. ¿Recuerda usted alguna situación, hasta en su infancia, en la que usted sintió calma, paz, seguridad, esperanza, tranquilidad?
  2. ¿Ha soñado usted alguna vez despierto acerca de algo apacible? ¿En qué pensaba?
  3. ¿Cuando escucha música, le llega a usted una sensación de estar soñando? ¿Cuál es su música favorita?
  4. ¿Tiene usted alguna poesía favorita que le parece alentadora o tranquilizadora?
  5. ¿Ha estado usted alguna vez activo en alguna religión? ¿Tiene usted lecturas, oraciones o cantos favoritos? Aun cuando no las haya oído o haya pensado en ellas por muchos años, las experiencias religiosas de su infancia todavía pueden resultar muy tranquilizantes.

  Puntos adicionales: Es muy probable que algunas de las cosas de las cuales usted se recuerda como respuesta a estas preguntas puedan ser grabadas para usted, como su música preferida o una oración. Luego, usted puede escuchar la cinta cuando lo desee. O, si tiene buena memoria, puede cerrar simplemente los ojos y recordar los acontecimientos o las palabras.




• Ejercicio 4. Escuchar activamente música grabada
  1. Obtenga lo siguiente:
     • Una grabadora de casete o de cintas. (Las pequeñas, de baterías son más convenientes.)
     • Audífonos o juego de auriculares. (Este es un estímulo más exigente que tener un altavoz a unos cuantos pies de distancia y evita molestar a otros.)
     • Casete de la música que le gusta. (La mayoría de la gente prefiere música rápida, viva, pero algunos escogen música relajante. Otras opciones son las rutinas cómicas, eventos deportivos, programas viejos de radio o narraciones.)
  
  
  
  2. Marque el ritmo de la música; por ejemplo, siga el ritmo tamborileando con los dedos o moviendo la cabeza. Esto le ayuda a concentrarse en la música y no en su malestar.
  
  
  
  3. Mantenga abiertos los ojos y enfóquelos continuamente en un punto u objeto fijos. Si desea cerrar los ojos, imagínese algo sobre la música.
  
  
  
  4. Escuche la música a un volumen cómodo. Si aumenta el malestar, trate de aumentar el volumen; disminuya el volumen cuando disminuya el malestar.
  
  
  
  5. Si esto no es suficientemente efectivo, trate de añadir o cambiar uno o varios de los siguientes: dese un masaje al ritmo de la música; pruebe otra música; marque el ritmo de la música en más de una forma; por ejemplo, golpee con el pie y con el dedo al mismo tiempo.
  
  
  

  Puntos adicionales: Muchos pacientes han encontrado que esta técnica les ayuda. Tiende a ser muy popular, probablemente porque, por lo general, el equipo es fácil de conseguir y es algo de la vida diaria. Otras ventajas son que es fácil de aprender y no es exigente ni física ni mentalmente. Si usted tiene mucho cansancio, puede simplemente escuchar la música y omitir marcar el ritmo o concentrarse en un punto.

 [Nota: Adaptado y reimpreso con permiso de McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis, Mo: CV Mosby co, 1989.]

Bibliografía

1. Integration of behavioral and relaxation approaches into the treatment of chronic pain and insomnia. NIH Technology Assessment Panel on Integration of Behavioral and Relaxation Approaches into the Treatment of Chronic Pain and Insomnia. JAMA 276 (4): 313-8, 1996 Jul 24-31.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Given B, Given CW, McCorkle R, et al.: Pain and fatigue management: results of a nursing randomized clinical trial. Oncol Nurs Forum 29 (6): 949-56, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Oliver JW, Kravitz RL, Kaplan SH, et al.: Individualized patient education and coaching to improve pain control among cancer outpatients. J Clin Oncol 19 (8): 2206-12, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Miaskowski C, Dodd M, West C, et al.: Randomized clinical trial of the effectiveness of a self-care intervention to improve cancer pain management. J Clin Oncol 22 (9): 1713-20, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Redinbaugh EM, Baum A, DeMoss C, et al.: Factors associated with the accuracy of family caregiver estimates of patient pain. J Pain Symptom Manage 23 (1): 31-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. West CM, Dodd MJ, Paul SM, et al.: The PRO-SELF(c): Pain Control Program--an effective approach for cancer pain management. Oncol Nurs Forum 30 (1): 65-73, 2003 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
   
   

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