Los pacientes en consulta externa que estén abusando de las drogas en la actualidad pueden requerir servicios especiales que les ayuden a manejar sus problemas de toxicomanía durante el tratamiento. En algunas ocasiones, se puede coordinar estos servicios enviando al paciente a un programa de rehabilitación para drogodependientes. Sin embargo, los pacientes con enfermedades médicas en estado avanzado pueden tener dificultades para ser aceptados por dichos programas, por lo que muchas veces el manejo de la toxicomanía del paciente en consulta externa queda en manos del médico que también está tratando de optimizar su cuidado paliativo y ofrecerle los tratamientos primarios que queden para su enfermedad.

A la hora de planear el tratamiento para los pacientes en consulta externa puede ser útil usar un contrato por escrito en el que se expliquen claramente los papeles de los miembros del equipo de tratamiento, las reglas a seguir por el paciente y lo que de él se espera. En el contrato también se deben incluir explícitamente las consecuencias del uso aberrante de cualquier droga. El contrato se debe diseñar teniendo en cuenta el grado de inquietud que provoque la conducta del paciente.

Los pacientes deben recibir instrucciones detalladas sobre los parámetros a seguir para usar drogas de manera responsable. El objetivo es evitar el uso de drogas ilegales, si es posible, y eliminar o evitar el abuso de los regímenes de fármacos bajo receta. Los pacientes que abusen de las drogas en la actualidad deben visitar el departamento de consultas externas con frecuencia; es común que acudan una vez por semana. Las visitas frecuentes promueven las relaciones amistosas con el personal médico y permiten evaluar el control de los síntomas y los problemas relacionados con la adicción. En dichas visitas también se pueden recetar pequeñas cantidades de fármacos, lo cual quizás reduzca la tentación del paciente a salirse del horario de dosis y le dé un aliciente para acudir a las citas. Siempre que sea posible, el médico debe decidir por adelantado cómo reaccionará si el paciente "pierde" una receta, solicita más medicamento antes de tiempo, o lleva a cabo cualquier otra conducta aberrante, lo cual debe explicar al paciente de forma explícita.

Se puede enviar a algunos pacientes a los llamados "programas de doce pasos" para ayudarles a reducir su toxicomanía durante el tratamiento paliativo de una enfermedad médica evolutiva. Los pacientes pueden presentar pruebas de su asistencia al programa para asegurar al médico sobre su intención de cumplir con la terapia. Así mismo, pueden permitir que el médico se ponga en contacto con su patrocinador (si se ha introducido en un programa que requiere patrocinadores), quien también puede ayudar con el plan clínico. Con este tipo de contacto además se puede evitar la marginación del paciente por otros miembros del programa cuando éste asista a las reuniones a pesar de estar tomando fármacos controlados bajo receta.

Para promover el cumplimiento del plan por parte del paciente y detectar el uso de sustancias ilegales, se debe pedir a la mayoría de los pacientes con historiales de toxicomanía que se sometan a análisis de orina periódicos en busca de drogas. El paciente debe saber desde el principio de la terapia externa que se le solicitarán estos análisis cada cierto tiempo y cuál será la respuesta del médico si la prueba es positiva. Esta respuesta normalmente supone el aumento de las reglas para el resto del tratamiento, incluso el incremento en la frecuencia de la visitas, la reducción de la cantidad de fármacos recetados, y otras medidas. En el caso de repetirse la violación, lo más apropiado puede ser el envío a un programa de rehabilitación para drogodependientes concurrente con la terapia.

Muchos pacientes drogodependientes provienen de familias con problemas. Los encuentros del médico con los familiares pueden ayudar a identificar a aquellos que toman alcohol o drogas ilegales. Se puede enviar a dichos familiares a tratamientos para drogodependientes, lo cual se puede hacer ver como una manera de dar apoyo al paciente. Se debe enseñar al paciente cómo reaccionar ante amigos o familiares que intenten comprarle o robarle los fármacos que se le hayan recetado. La identificación de personas de confianza que den fuerza y apoyo al paciente puede tener un valor incalculable.

En muchos entornos, el manejo en consulta externa comienza con un sólo médico, y para algunos pacientes este modelo de tratamiento puede ser suficiente, al menos durante algún tiempo. El médico debe contar con la capacidad para coordinar tratamientos de modalidades múltiples diseñados para resolver las necesidades de cuidados paliativos y el potencial de abuso de drogas.

La complejidad tanto de los cuidados paliativos como del tratamiento para la toxicomanía hace patente el valor de un tratamiento en equipo. Un médico por sí solo no suele ser un buen sustituto de un modelo de cuidado interdisciplinario. El equipo de tratamiento para los drogodependientes activos que padezcan una enfermedad médica evolutiva puede contar con un especialista en medicina de adicción así como otros médicos que se dediquen a diversos aspectos de los cuidados paliativos.

La provisión de cuidados paliativos óptimos a pacientes con antecedentes remotos de alcoholismo o drogadicción puede requerir apoyo y educación especiales. Estos pacientes pueden sentirse inquietos por el poder que las drogas pueden ejercer en su vida. Quizás se sientan orgullosos de haber logrado permanecer libres de drogas y teman que su uso para aliviar el dolor y otros síntomas les "enganche" y les haga anhelar otras drogas, legales o ilegales. También les puede preocupar que sus familiares o amigos consideren como abuso el uso de drogas terapéuticas, lo cual puede poner en peligro el apoyo familiar y social que reciban. Algunos pacientes pueden temer que sus amigos u otras personas que usen drogas en la actualidad intenten hacerse con los fármacos que se le receten.

El médico debe reconocer estas inquietudes, dar confianza al paciente, e intentar aconsejarle sobre temas prácticos, como la seguridad en casa de los fármacos recetados o la necesidad de mantener en contacto a sus familiares con el equipo de tratamiento. El contexto social en que se ofrecen los cuidados paliativos es completamente diferente al de la toxicomanía. La preocupación de "reengancharse" expresada por algunos pacientes parece ser un fenómeno muy poco común entre las personas con antecedentes remotos de toxicomanía a quienes se receta fármacos bajo supervisión médica para el control de los síntomas asociados con una enfermedad médica evolutiva. De hecho, se ha observado en algunas ocasiones que los adictos en proceso de recuperación opinan que los opioides que reciben para controlar el dolor producen una experiencia subjetiva completamente diferente que los que tomaban durante su periodo de adicción (por ejemplo, no les causan euforia, ni siquiera cuando los reciben por vía intravenosa). Esta información puede reflejar la importancia de las fuerzas sociales, los efectos fisiológicos o psicológicos de la lesión, de la influencia de los médicos o de otros factores que de alguna manera cambian la naturaleza del uso de la droga para dichos pacientes.

A pesar de estas realidades, algunos pacientes se preocupan tanto por la posibilidad de que los opioides u otras drogas con potencial de abuso tengan efectos adversos que el cumplimiento de la terapia se ve amenazado. En estos casos quizás sea útil enfatizar los métodos no farmacológicos para el control de síntomas y ofrecer al paciente una estructura detallada para la administración de los fármacos recetados. Parece irónico, pero algunos pacientes prefieran someterse a normas estrictas porque les hace sentir que tienen más control sobre las drogas. Al hablar sobre la necesidad de cumplimiento, también es importante señalar al paciente el riesgo a la adicción asociado con el dolor u otros síntomas que queden sin alivio. Además se puede ayudar a los pacientes a identificar factores a los cuales quizás se enfrenten durante el tratamiento que pueden provocar el abuso de las drogas o el alcohol, y a desarrollar estrategias para evitar el uso de drogas ilegales o el uso sin control de fármacos en esos momentos.[1,2]

Bibliografía

1. Passik SD, Portenoy RK, Ricketts PL: Substance abuse issues in cancer patients. Part 1: Prevalence and diagnosis. Oncology (Huntingt) 12 (4): 517-21, 524, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Passik SD, Portenoy RK, Ricketts PL: Substance abuse issues in cancer patients. Part 2: Evaluation and treatment. Oncology (Huntingt) 12 (5): 729-34; discussion 736, 741-2, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   

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