Índice Descripción Definición(es) Componentes de los exámenes de detección específicos a la evaluación biopsicosocial Evaluación biopsicosocial integral Intervenciones u opciones biopsicosociales Manejo y seguimiento biopsicosocial Consideraciones especiales
Decisiones en la etapa final Modificaciones a este sumario (09/21/2004) Preguntas u opiniones sobre este sumario Información adicional
Descripción
Cerca del 90% de los cuidados relacionados con el cáncer se administran en
consulta externa.[1] Esto conlleva mayor responsabilidad por parte del paciente y
su familia [2] y un enfoque coordinado por parte del sistema de atención
sanitaria. Mientras el cuidado del paciente continúa volviéndose cada vez más
complejo, las presiones reguladoras y fiscales se han vuelto más restrictivas.[3]
El cuidado óptimo depende actualmente de la elaboración cuidadosa de planes por
parte de diferentes fuentes de cuidados para asegurar la continuidad de los
mismos. Hoy en día los pacientes cambian de fuentes de cuidados varias veces
durante su tratamiento (por ejemplo, pasan de estar ingresados en un hospital a ser
pacientes ambulatorios en consulta externa con necesidad de atención domiciliaria). Los componentes claves del tratamiento ambulatorio y a domicilio para los
pacientes con cáncer son: el contar con un equipo coordinado que administre sus
cuidados, que tanto el paciente como su familia se interesen por el tratamiento y
se comprometan a seguirlo, y que existan apoyo constante y fuentes de educación
para el paciente y su familia. (En esta sección, se ha utilizado el
término familia para referirse a los individuos que tienen una estrecha
relación social con el paciente. La naturaleza de estas relaciones puede ser muy
variada, y algunas personas a las que se considera familia pueden no ser los
familiares más cercanos. En el ambiente de atención domiciliaria, estas personas
son con frecuencia las que cuidan del enfermo.) Sin embargo, no sólo se pone a
riesgo la administración de cuidados si estos son fragmentados, sino que además,
las demandas de la enfermedad pueden hacer que las familias corran el riesgo de
perder sus trabajos y tengan dificultades económicas en su lucha por atender al
pariente en su hogar.[4] Desgraciadamente, la planificación y administración de
la atención domiciliaria para los pacientes y sus familias están por lo general
fragmentadas. Esto sucede más a menudo entre los pacientes con cáncer más
vulnerables, como aquellos cuyos ingresos son bajos, los que pertenecen a
minorías que residen en zonas urbanas [5] y aquellos que viven en zonas
rurales.[6]
Todos los pacientes y sus familias tienen necesidades que cubrir.
Lo mejor para aquellos con necesidades complejas es recibir cuidados de manos de
un equipo. Dependiendo del diagnóstico, lel estadio de la enfermedad, el grado de
atención de enfermería requerido y una variedad de factores psicosociales, los
pacientes pueden necesitar más o menos apoyo tecnológico y psicológico. Las
necesidades de cuidado de los pacientes y sus familias las dictan factores
médicos y biológicos, así como factores demográficos, el ambiente (urbano o
rural) y factores psicosociales. Por lo tanto, las necesidades de cuidado son
únicas según cada paciente y cada familia. Desgraciadamente, la administración de
cuidados para aquellos en periodos de transición y para los que necesitan
evaluación, planificación y manejo continuo presenta grandes dificultades y
consume mucho tiempo, por lo que puede volverse desorganizada y poco sistemática.
Bibliografía
- Haylock PJ: Home care for the person with cancer. Home Healthc Nurse 11 (5): 16-28, 1993 Sep-Oct.
[PUBMED Abstract]
- Given BA, Given CW: Family home care for individuals with cancer. Oncology (Huntingt) 8 (5): 77-83; discussion 86-8, 93, 1994.
[PUBMED Abstract]
- Wolfe LC: A model system. Integration of services for cancer treatment. Cancer 72 (11 Suppl): 3525-30, 1993.
[PUBMED Abstract]
- Muurinen JM: The economics of informal care. Labor market effects in the National Hospice Study. Med Care 24 (11): 1007-17, 1986.
[PUBMED Abstract]
- O'Hare PA, Malone D, Lusk E, et al.: Unmet needs of black patients with cancer posthospitalization: a descriptive study. Oncol Nurs Forum 20 (4): 659-64, 1993.
[PUBMED Abstract]
- Buehler JA, Lee HJ: Exploration of home care resources for rural families with cancer. Cancer Nurs 15 (4): 299-308, 1992.
[PUBMED Abstract]
Definición(es)
El cuidado de transición se define como el paso de un estadio de una enfermedad a
otra o de un lugar de cuidado a otro. Por ejemplo, a medida que la enfermedad
evoluciona, el paciente puede pasar por fases de la enfermedad que requieren un
énfasis diferente en las metas de cuidado y, consecuentemente, en la naturaleza
del cuidado suministrado en sí. El individuo podría tener una enfermedad
susceptible a la terapia curativa; en ese caso la terapia puede enfocarse en ese
sentido. Otro estadio del cáncer podría en cambio responder mejor a un intenso
enfoque paliativo. En muchos casos el objetivo es conseguir un equilibrio entre
los dos. Cada vez más individuos pasan también por transiciones difíciles al ir
de la enfermedad a la salud. La transición también ocurre al cambiar de un
tipo de tratamiento a otro, por ejemplo, de cuidado intenso en un centro médico
a cuidado no tan intenso, un asilo para ancianos, un centro de rehabilitación,
atención a domicilio o un centro de cuidados paliativos. Al proceso de planificación para estas
transiciones se le denomina con frecuencia planificación post-alta, puesto que
implica el dar de alta de una institución para una transferencia a otra. No
obstante, la planificación post-alta debe basarse en el concepto de la
continuación de los cuidados, o estos se volverán fragmentados. El sitio de
cuidado lo dicta tanto el estadio de la enfermedad o los factores de comorbilidad
asociados que complican el tratamiento oncológico como los factores fiscales u
otros relacionados con el acceso a atención médica. Todas las transiciones
requieren cierto grado de cambio, y los cambios, ya sean positivos o negativos,
generan estrés para el paciente, la familia y el personal. Por ello, se deben
desarrollar protocolos de cuidado de transición con el objetivo de reducir el
estrés al mínimo y asegurar un buen cuidado para el paciente.
Para lograr que el cuidado de transición sea óptimo y tenga éxito, se deberá
mantener una relación completamente integrada entre el cuidado interno y el
cuidado ambulatorio. El cuidado ambulatorio ampliamente definido incluye la
atención domiciliaria, en unidades o centros de rehabilitación, centros de
enfermería especializados, en asilos para ancianos y centros de cuidados paliativos. La planificación
post-alta puede mejorarse mediante un enfoque de coordinación de los sistemas,
según el cual se puede contar con una enfermera o trabajador social que sirva de
intermediario entre el hospital, las compañías de atención domiciliaria más
importantes, los centros de rehabilitación, los asilos para ancianos y otras
fuentes de atención médica.[1] Es de suma importancia que exista un coordinador
para todos los profesionales de la salud, al igual que la comunicación en entre
los mismos. Con frecuencia es el paciente mismo o uno de sus familiares quien
asume la función de llevar la información de un profesional del equipo a otro;
pero a medida que la enfermedad avanza y se torna más compleja, se hace más
necesaria la formalización de un mecanismo definido y claro para todos los
miembros del equipo. El fundamento de estos servicios integrados deberá basarse
en un modelo biopsicosocial, en el que se asuma que la enfermedad no es solamente
un fenómeno biológico, sino también psicológico y social.[2] Aún es más: este
modelo debe sostener las transiciones a través de las variadas etapas de cuidado
y enfoques de tratamiento.
Para complementar los esfuerzos del médico en el inicio de la planificación de la
estrategia médica a seguir, se deben realizar evaluaciones biopsicosociales
completas de rutina, realizadas por un miembro entrenado del equipo de atención
médica, preferiblemente un trabajador social médico o una enfermera clínica.
Para valorar la metas del cuidado en general, es de suma importancia que el
médico a cargo del tratamiento conozca la necesidad de guiar al paciente a través
de las diferentes opciones de cuidados basándose en el equilibrio entre el
estatus de la enfermedad, las posibilidades de tratamiento, estatus funcional,
las metas del paciente y sus familiares, y su interpretación de los parámetros de
lo que es la calidad de vida. Idealmente, esta valoración se deberá realizar en
el momento de admisión a cualquier centro de atención hospitalaria y en momentos
críticos durante el curso de la enfermedad, incluyendo el diagnóstico, la
finalización de un protocolo de tratamiento curativo, las recaídas y la fase
terminal. Es esencial que esta valoración se lleve a cabo de manera rutinaria, ya
que en el transcurso de la enfermedad ocurrirán muchos cambios en los objetivos
de tratamiento del paciente y de su familia, y en el deseo y la capacidad de los
familiares para cuidar del paciente. Las revalorizaciones son esenciales para el
éxito de la atención domiciliaria, el cumplimiento de las recomendaciones del
médico y el manejo del estrés.[3] Las reevaluaciones de rutina del estado
biopsicosocial del paciente y de su familia deberán formar parte del proceso de
manejo.
Bibliografía
- Wolfe LC: A model system. Integration of services for cancer treatment. Cancer 72 (11 Suppl): 3525-30, 1993.
[PUBMED Abstract]
- McDaniel S, Hepworth J, Dogerty W: A new prescription for family health care. Family Therapy Networker 17 (1): 18-29, 1993.
- Beck-Friis B, Strang P: The organization of hospital-based home care for terminally ill cancer patients: the Motala model. Palliat Med 7 (2): 93-100, 1993.
[PUBMED Abstract]
Componentes de los exámenes de detección específicos a la evaluación biopsicosocial
No todos los centros de salud o proveedores de atención médica básica tienen
acceso a personal de atención médica dedicado a realizar evaluaciones iniciales y
continuas de tipo biopsicosociales y de independencia funcional, especialmente en
áreas rurales. Para facilitar el desarrollo de estos enfoques ante la ausencia de
dicho personal, se recomiendan los siguientes componentes para identificar a los
pacientes que corren el riesgo de tener problemas a la hora de una transición.
Evaluación biopsicosocial integral
El éxito de la planificación post-alta y el proyecto de la transición empiezan
con una evaluación biopsicosocial adecuada del paciente y su entorno familiar.[1]
Esta evaluación deberá reconocer tanto a los pacientes que necesitan ayuda como a
los que no están recibiendo suficiente ayuda.[2,3] Se deben evaluar las siguientes
áreas:
- Fisiológica:
- Tipo de cáncer.[4]
- Estado funcional (síntomas de aflicción y dolor).
- Estadio de la enfermedad.
- Metástasis.
- Impacto del tratamiento actual.
- Opciones de tratamiento para el futuro.
- Trastornos, discapacidad, o impedimento o independencia funcional como
capacidad cognoscitiva.
- Estado nutricional.
- Datos demográficos del paciente y la persona encargada de su cuidado:
- Edad, estado civil y educación.[4]
- Sexo del paciente y de la persona encargada de su cuidado.[5]
- Tiempo de permanencia hospitalaria.[6]
- Idioma materno.
- Nivel cultural, cultos y creencias relevantes.
- Impedimento físico para reintegrarse al hogar o la comunidad.
- Psicológica:
- Motivación (incluso la proveniente de la familia).
- Creencias, valores y sistemas culturales.[7]
- Estabilidad familiar antes de la enfermedad.[8]
- Patrones de comunicación dentro de la familia y con el
equipo médico y la comunidad.
- Percepción de la enfermedad por parte del paciente y su familia.
- Percepción de la calidad de vida por parte del paciente y su familia.
- Preocupaciones y miedo del paciente y su familia relativos al futuro, y
mecanismos que utilizan para afrontar la situación.
- Historial de patrones de comportamiento durante situaciones estresantes y
manejo de crisis pasadas.
- Lugar del paciente en el ciclo biológico de su familia.
- Antecedentes familiares significativos:
- Enfermedades médicas y
psiquiátricas.
- Conductas relacionadas con la salud (abuso del alcohol, abuso de las drogas, fumar y prácticas sexuales).
- Historial de patrones de utilización de servicios para la salud y la
salud mental.
- Previsiones y objetivos de la terapia para el paciente y su familia.
- Social:
- Sistemas de apoyo disponibles (núcleo familiar, amigos y parientes
cercanos, comunidad, apoyo espiritual), conocimientos, destrezas,
fortaleza, y debilidades de estos sistemas y los individuos que los
componen.
- Sistemas de apoyo para proveer asistencia física cuando sea necesaria
(traslados, tratamiento de heridas, cuidados para la vejiga y los
intestinos y para levantar al paciente).
- Historial de trabajo y flexibilidad en el mismo.
- Evaluación de seguros como:
- Recursos para equipos médicos.
- Cuidados
especializados en el hogar.
- Cuidados para después de la gravedad.
- Evaluación financiera.
- Disponibilidad de transporte.
- Accesibilidad de la casa para acomodar equipo médico.
- Acceso a la casa para minusválidos.
- Conocimiento y uso de los recursos de la comunidad.
- Espiritual:
- Creencias religiosas.
- Participación de los miembros de la comunidad religiosa, o grado de apoyo
social disponible a través de la comunidad religiosa.
- Disposiciones legales y previsoras:
- Preparación o actualización de testamentos, distribución de bienes,
última declaración voluntaria de vida.
- Poder notarial continuo.
- Substituto definido legalmente.
- Tutor para niños dependientes.
- Disposiciones sobre resucitación.
Bibliografía
- King C: Five steps to improving assessment skills. Home HealthCare Consultant 4 (10): 42-54, 1997.
- Mor V, Allen SM, Siegel K, et al.: Determinants of need and unmet need among cancer patients residing at home. Health Serv Res 27 (3): 337-60, 1992.
[PUBMED Abstract]
- Curry C, Cossich T, Matthews JP, et al.: Uptake of psychosocial referrals in an outpatient cancer setting: improving service accessibility via the referral process. Support Care Cancer 10 (7): 549-55, 2002.
[PUBMED Abstract]
- Costantini M, Camoirano E, Madeddu L, et al.: Palliative home care and place of death among cancer patients: a population-based study. Palliat Med 7 (4): 323-31, 1993.
[PUBMED Abstract]
- Allen SM: Gender differences in spousal caregiving and unmet need for care. J Gerontol 49 (4): S187-95, 1994.
[PUBMED Abstract]
- Yost LS, McCorkle R, Buhler-Wilkerson K, et al.: Determinants of subsequent home health care nursing service use by hospitalized patients with cancer. Cancer 72 (11): 3304-12, 1993.
[PUBMED Abstract]
- Taylor EJ, Ferrell BR, Grant M, et al.: Managing cancer pain at home: the decisions and ethical conflicts of patients, family caregivers, and homecare nurses. Oncol Nurs Forum 20 (6): 919-27, 1993.
[PUBMED Abstract]
- McDaniel S, Hepworth J, Dogerty W: A new prescription for family health care. Family Therapy Networker 17 (1): 18-29, 1993.
Intervenciones u opciones biopsicosociales
- Centros de cuidados:
- Cuidado intensivo:[1]
- Servicio o unidad de cuidado paliativo.
- Cuidado interno posintensivo:
- Unidad u hospital de rehabilitación.
- Centro cuidado de enfermería especializada o cuidado a largo plazo.
- Asilo para ancianos.[2]
- Centro de cuidados paliativos para cuidado interno.[3,4]
- Hogar.
- Miembros potenciales del equipo para el suministro de cuidados:
- Personal de enfermería (incluyendo el de cuidado interno, a
domicilio, a largo plazo, rehabilitación y el de cuidados paliativos).[5]
- Enfermera de supervisión.
- Enfermera de quimioterapia.
- Enfermera de radioterapia.
- Dietista.
- Fisiatra (especialista en Fisiatría y rehabilitación).
- Fisioterapeuta.
- Terapeuta ocupacional.
-
Trabajador social médico: evaluación y referencias para los servicios
apropiados.[6]
- Profesionales de la salud mental: enfermera psiquiátrica, trabajador
social psiquiátrico, psicólogo y psiquiatra.
- Ministro religioso, sacerdote, rabí, etc.
- Ayudante de enfermería, o enfermera práctica licenciada.
- Acompañante o asistente de enfermería no especializado(a)
(posiblemente estos puedan obtenerse a través de agencias familiares
sectarias o no sectarias, gratis o con cargo mínimo, o se pueden obtener
a través de agencias especializadas en el cuidado domiciliario mediante
pago de los familiares o del paciente).
- Programas que ofrecen una variada gama de especialidades en el suministro
de cuidados:
- Programas de los centros de cuidados paliativos.
- Programas comunitarios de apoyo psicosocial.
- Programas sobre el duelo.[7]
- Agencias de salud domiciliarias.
- Disposiciones legales o previsoras:
- Abogado de familia.
- Sociedad de ayuda legal.
- Clínicas legales.
- Mantenimiento de documentación escrita relacionada con los deseos del
paciente.
- Apoyo farmacéutico.
- Opioides/control del dolor.[4,8-10]
- Quimioterapia.
- Transfusiones (productos sanguíneos).
- Antibióticos.
- Factores de crecimiento.
- Nutrición.
-
Terapia respiratoria.
- Preparación de la piel para el tratamiento de las heridas.
- Nutrición:
- Oral estándar.
- Complementaria:
- Oral.
- Nutrición entérica por tubo gástrico o yeyunal.
- Nutrición parentérica total (TPN, por sus siglas en inglés).[11]
- Evaluación del estado nutricional y educación domiciliaria.
- Instrumentos especiales:
- Ostomías:
- Colostomía.
- Ileostomía.
- Lazo ileal.
- Traqueostomía.
- Tubo pectoral de drenaje.
- Tubo pericutáneo de nefrostomía.
- Instrumentos de asistencia:
- Cama de hospital.
- Asientos para inodoros.
- Silla de ruedas.
- Cojines para sillas de ruedas.
- Andador.
- Bastón.
- Abrazaderas.
- Prótesis.
- Bañeras.
- Ortoses.
- Colchones especiales.
- Ajustadores mecánicos para camas.
- Catéteres:
- Catéter central, (por ejemplo, Hickman o Porta-cath).
- Catéter
periférico (por ejemplo, catéter central de inserción periférica o PICC, por
sus siglas en inglés).
- Catéter de diálisis.
- Catéter urinario.
- Catéter
epidural.
- Bombas venosas (permanente o temporal):
- Bombas para el suministro de
fármacos y quimioterapia.
- Equipos de succión:
- Instrumentos de succión nasogástrica y endotraqueal.
- Respiratorio:
- Oxigeno.
- Ventilación asistida (respirador portátil).
- Tratamientos respiratorios (fisioterapia torácica, o inhaladores de
respiración con presión positiva intermitente [IPPB, por sus siglas en
inglés]).
Bibliografía
- Weissman DE, Griffie J: The Palliative Care Consultation Service of the Medical College of Wisconsin. J Pain Symptom Manage 9 (7): 474-9, 1994.
[PUBMED Abstract]
- Jordhøy MS, Saltvedt I, Fayers P, et al.: Which cancer patients die in nursing homes? Quality of life, medical and sociodemographic characteristics. Palliat Med 17 (5): 433-44, 2003.
[PUBMED Abstract]
- Plumb JD, Ogle KS: Hospice care. Prim Care 19 (4): 807-20, 1992.
[PUBMED Abstract]
- Ramsay A: Care of cancer patients in a home-based hospice program: a comparison of oncologists and primary care physicians. J Fam Pract 34 (2): 170-4, 1992.
[PUBMED Abstract]
- Peruselli C, Camporesi E, Colombo AM, et al.: Nursing care planning for terminally ill cancer patients receiving home care. J Palliat Care 8 (4): 4-7, 1992 Winter.
[PUBMED Abstract]
- Jones RV, Hansford J, Fiske J: Death from cancer at home: the carers' perspective. BMJ 306 (6872): 249-51, 1993.
[PUBMED Abstract]
- Whittam EH: Terminal care of the dying child. Psychosocial implications of care. Cancer 71 (10 Suppl): 3450-62, 1993.
[PUBMED Abstract]
- Wotring RA: Cancer pain management. Home Healthc Nurse 11 (5): 40-4, 1993 Sep-Oct.
[PUBMED Abstract]
- Herbst LH, Strause LG: Transdermal fentanyl use in hospice home-care patients with chronic cancer pain. J Pain Symptom Manage 7 (3 Suppl): S54-7, 1992.
[PUBMED Abstract]
- McCormack A, Hunter-Smith D, Piotrowski ZH, et al.: Analgesic use in home hospice cancer patients. J Fam Pract 34 (2): 160-4, 1992.
[PUBMED Abstract]
- Howard L: Home parenteral and enteral nutrition in cancer patients. Cancer 72 (11 Suppl): 3531-41, 1993.
[PUBMED Abstract]
Manejo y seguimiento biopsicosocial
La evaluación biopsicosocial es un proceso dinámico. Como se indicó
anteriormente, la evaluación inicial emprendida en el momento del diagnóstico o a
la salida del hospital deberá ser reexaminada durante los momentos críticos del
curso de la enfermedad del paciente. Estos puntos críticos pueden ocurrir en
momentos de evolución/recaída de la enfermedad o en momentos de cambios
funcionales. El cambio hacia el período de post-tratamiento también representa
una transición significativa (ver la sección Consideraciones especiales). Otros
puntos críticos pueden ocurrir durante una crisis psicosocial, como por ejemplo
la muerte o enfermedad de un ser querido o del encargado del cuidado, o una
crisis social, como la pérdida de trabajo o la transición a un asilo de ancianos.
Los miembros del equipo de atención médica que llevan a cabo las reevaluaciones
deben ser conscientes de que las necesidades de atención nuevas tanto para el
paciente como para la familia están a menudo asociadas con cambios en la
movilidad del paciente y la incapacidad del sistema de apoyo de proveer la
atención adecuada.[1] Los cambios en el estado biopsicosocial pueden ocurrir
rápidamente, y es aconsejable que la reevaluación biopsicosocial sea incorporada
en cualquier rutina de cuidado ambulatorio o atención domiciliaria.
Finalmente, cualquier modelo de cuidado biopsicosocial deberá reconocer que una
enfermedad, ya sea mortal o no, engendra pérdidas; de ahí el mecanismo
psicosocial del desconsuelo. El cáncer interrumpe, temporal o permanentemente,
las vidas, sueños, esperanzas, carreras, aspiraciones, integridad y el
sentimiento de seguridad tanto del paciente como de su familia, y cada uno
manifiesta sus sentimientos de diferente manera. Estos sentimientos son
saludables y necesarios para la recuperación psicológica; sin embargo, si la
persona no los entiende y los manifiestan de forma destructiva, los efectos
pueden ser devastadores. Así mismo, si la crisis emocional generada por una
enfermedad se maneja con éxito, los pacientes y las familias pueden experimentar
crecimiento psicológico y madurez. El manejo psicosocial del cáncer,
independientemente de cuál sea su resultado final, debería ser parte integral del
cuidado del paciente, no importa dónde se suministre, con el fin de asegurar una
recuperación completa, en el sentido más amplio de la palabra.[2,3]
Bibliografía
- Mor V, Allen SM, Siegel K, et al.: Determinants of need and unmet need among cancer patients residing at home. Health Serv Res 27 (3): 337-60, 1992.
[PUBMED Abstract]
- McDaniel S, Hepworth J, Dogerty W: A new prescription for family health care. Family Therapy Networker 17 (1): 18-29, 1993.
- Whittam EH: Terminal care of the dying child. Psychosocial implications of care. Cancer 71 (10 Suppl): 3450-62, 1993.
[PUBMED Abstract]
Consideraciones especiales
Consideraciones sobre el cuidado domiciliario
La atención domiciliaria de un paciente implica un aumento en las obligaciones
técnicas y emocionales para las familias.[1] Muchas de las cuales ya tienen
numerosas responsabilidades fuera del hogar. Además, muchas personas pueden verse
comprometidas física o psicosocialmente y, por lo tanto, no ser capaces de asumir
el papel de cuidador principal de un paciente.[2] Para determinar si un cónyuge o
encargado de la atención médica puede manejar la atención domiciliaria, se deben
evaluar los siguientes factores: la edad del encargado de proveer los cuidado médicos, su
salud, motivación y género (las mujeres tienen mayor tendencia a proveer atención
médica); el tiempo de estancia en el hospital (una estancia prolongada puede
complicar la transición hacia la atención en el hogar); las demás obligaciones del
encargado de la atención; el grado de angustia del paciente (particularmente el
dolor); la naturaleza técnica de los cuidados a proveer; y la capacidad que tenga la persona encargada de
tomar decisiones relacionadas con la administración de estos.[3-5] Algunos
grupos de pacientes corren un riesgo mayor; por ejemplo, hay datos que [6]
indican que las mujeres de raza negra de edad avanzada que están solas, son
pobres y tienen múltiples enfermedades crónicas corren el riesgo de encontrar
dificultades después de abandonar el hospital. Los pacientes del sector rural
también corren el riesgo de encontrar complicaciones en cuanto a la atención
médica domiciliaria, sobre todo si la fase terminal de la enfermedad es prolongada
y la debilidad física aumenta.[5] Es de suma importancia enfatizar la necesidad
de evaluar la motivación de la familia para cuidar al paciente. La evaluación
debe ser amplia, incluyendo los temas mencionados anteriormente y, cuando sea
necesario, el grado de conflictos interpersonales preexistentes y las creencias y
valores de la familia en lo que respecta a la atención domiciliaria, la muerte y
el uso de opioides para el control del dolor.[7] El control adecuado del dolor
y de los síntomas es un componente clave para el éxito en el manejo de la
atención domiciliaria,[8] pero esto sólo puede lograrse si la familia y el
encargado de la atención médica entiende la necesidad de controlar el dolor y
otros síntomas.[9] Los proveedores y encargados de la atención médica deben
entender que los síntomas mal controlados, especialmente el dolor, pueden
aumentar drásticamente las cargas físicas y psicológicas de la atención al
paciente.[10,11] Debe de haber un entendimiento en cuanto a quién llamar
en busca de apoyo o consejo cuando surjan problemas. Según avanza la enfermedad,
la necesidad de un personal confiable que conozca la situación del paciente se
convierte en la pieza clave de un suministro eficaz de cuidados domiciliarios.[12-14] El papel principal de los familiares encargados del cuidado del paciente en el manejo del cáncer, es altamente reconocido. Los familiares encargados del cuidado del paciente juegan un papel importante en incentivar al paciente a apegarse al tratamiento, manejar los efectos adversos y llevar acabo tareas prácticas y proveer apoyo emocional y social.[10,11] También es importante hacer notar que en muchas ocasiones el personal de atención médica puede hacer las veces de representante o apoderado al informar sobre los síntomas y la angustia sicológica; sin embargo, los estudios muestran que cuando es la familia quien brinda cuidados médico estos tienden a sobreestimar la angustia psicológica del paciente, lo cual puede ser el resultado de su propia carga emocional y angustia.[15-17]
Seguro y consideraciones financieras
Otras consideraciones importantes que se deberán tener en cuenta en las
evaluaciones del plan de cuidado de transición son: la cobertura de la compañía
de seguros, la disponibilidad de recursos comunitarios, los asuntos legales y las
disposiciones previsoras del paciente. La mayoría de las compañías de seguros
cubren el cuidado domiciliario, pero algunas pólizas limitan los servicios con
condiciones específicas, como el haber estado hospitalizado previamente o el
necesitar servicios de enfermería profesionales.[2] Es importante cerciorarse de
los límites de las pólizas de seguros con respecto a servicios específicos, así
como las limitaciones vitalicias. Los médicos primarios, las enfermeras y los
trabajadores sociales quizás tengan que interceder a favor del paciente al tratar
con las compañías aseguradoras de terceros, los oficiales administrativos y las
compañías administrativas de servicios médicos.[2] Por estas razones, es
importante diseñar un plan de atención domiciliaria que provea una seguridad
adecuada al paciente, que sea lo menos incómoda para los familiares y que a la
vez utilice los recursos de forma apropiada. Suele ser de utilidad estudiar otras
posibilidades que no requieran la posesión de una póliza o el pago por parte del
paciente, como las agencias familiares sectarias y no sectarias, las cuales
pueden proveer servicios limitados no profesionales. Normalmente los seguros no
cubren los servicios de asistentes y ayudantes de enfermería (servicios de
enfermería no profesionales); sin embargo, algunas provisiones del cuidado
administrado en los centros de cuidados paliativos pueden cubrir este gasto. Las agencias especializadas
en la atención domiciliaria proveen este tipo de atención, pero a cuenta del
paciente y la familia.
Cáncer en el lugar de trabajoTanto la edad, el género, así como el grupo étnico y el tipo de cáncer en cuestión, afectan el estatus de trabajo de los sobrevivientes de cáncer. La educación de los compañeros de trabajo más la consejería laboral del paciente ayudan en esta transición.[18] Consideraciones legales
Durante los periodos de transición se deberá hablar con el paciente y su familia
sobre las disposiciones previsoras y la necesidad de un poder notarial
continuo.[19] Es importante que el paciente haga saber sus deseos al médico y a
su familia, con suficiente tiempo, de ser posible.[20] El personal médico debe
conocer varios enfoques culturales diferentes para llevar a cabo estas
conversaciones. El diálogo y la resolución de estos asuntos se deberá documentar
en su totalidad. La comunicación entre el equipo de atención médica, incluyendo
al paciente y su familia, es la clave para lograr el éxito de la planificación
del cuidado de transición en todos los ambientes y estadios de la enfermedad. Es
esencial que exista un mecanismo de comunicación para asegurar el éxito de la
colaboración. Este mecanismo puede ser verbal o escrito; sin embargo, es
indispensable que exista un documento escrito de manera detallada que pase de
medio en medio para asegurar la continuidad de los cuidado.[2] Es de suma
importancia no dejar estos planes para las últimas etapas de la enfermedad, ya
que a medida que el paciente cambia de un lugar a otro, también se debe
transferir esta información al proveedor de cuidados apropiado.
Bibliografía
- Cameron JI, Franche RL, Cheung AM, et al.: Lifestyle interference and emotional distress in family caregivers of advanced cancer patients. Cancer 94 (2): 521-7, 2002.
[PUBMED Abstract]
- Maloney CH, Preston F: An overview of home care for patients with cancer. Oncol Nurs Forum 19 (1): 75-80, 1992 Jan-Feb.
[PUBMED Abstract]
- Costantini M, Camoirano E, Madeddu L, et al.: Palliative home care and place of death among cancer patients: a population-based study. Palliat Med 7 (4): 323-31, 1993.
[PUBMED Abstract]
- Allen SM: Gender differences in spousal caregiving and unmet need for care. J Gerontol 49 (4): S187-95, 1994.
[PUBMED Abstract]
- Yost LS, McCorkle R, Buhler-Wilkerson K, et al.: Determinants of subsequent home health care nursing service use by hospitalized patients with cancer. Cancer 72 (11): 3304-12, 1993.
[PUBMED Abstract]
- O'Hare PA, Malone D, Lusk E, et al.: Unmet needs of black patients with cancer posthospitalization: a descriptive study. Oncol Nurs Forum 20 (4): 659-64, 1993.
[PUBMED Abstract]
- Taylor EJ, Ferrell BR, Grant M, et al.: Managing cancer pain at home: the decisions and ethical conflicts of patients, family caregivers, and homecare nurses. Oncol Nurs Forum 20 (6): 919-27, 1993.
[PUBMED Abstract]
- Coyle N, Cherny NI, Portenoy RK: Subcutaneous opioid infusions at home. Oncology (Huntingt) 8 (4): 21-7; discussion 31-2, 37, 1994.
[PUBMED Abstract]
- Wotring RA: Cancer pain management. Home Healthc Nurse 11 (5): 40-4, 1993 Sep-Oct.
[PUBMED Abstract]
- Ferrell BR, Cohen MZ, Rhiner M, et al.: Pain as a metaphor for illness. Part II: Family caregivers' management of pain. Oncol Nurs Forum 18 (8): 1315-21, 1991 Nov-Dec.
[PUBMED Abstract]
- Ferrell BR, Rhiner M, Cohen MZ, et al.: Pain as a metaphor for illness. Part I: Impact of cancer pain on family caregivers. Oncol Nurs Forum 18 (8): 1303-9, 1991 Nov-Dec.
[PUBMED Abstract]
- McMillan SC, Small BJ: Symptom distress and quality of life in patients with cancer newly admitted to hospice home care. Oncol Nurs Forum 29 (10): 1421-8, 2002 Nov-Dec.
[PUBMED Abstract]
- Costantini M, Higginson IJ, Boni L, et al.: Effect of a palliative home care team on hospital admissions among patients with advanced cancer. Palliat Med 17 (4): 315-21, 2003.
[PUBMED Abstract]
- Burge F, Lawson B, Johnston G: Family physician continuity of care and emergency department use in end-of-life cancer care. Med Care 41 (8): 992-1001, 2003.
[PUBMED Abstract]
- Lobchuk MM, Degner LF: Symptom experiences: perceptual accuracy between advanced-stage cancer patients and family caregivers in the home care setting. J Clin Oncol 20 (16): 3495-507, 2002.
[PUBMED Abstract]
- Lobchuk MM, Degner LF: Patients with cancer and next-of-kin response comparability on physical and psychological symptom well-being: trends and measurement issues. Cancer Nurs 25 (5): 358-74, 2002.
[PUBMED Abstract]
- Northouse LL, Mood D, Kershaw T, et al.: Quality of life of women with recurrent breast cancer and their family members. J Clin Oncol 20 (19): 4050-64, 2002.
[PUBMED Abstract]
- Schultz PN, Beck ML, Stava C, et al.: Cancer survivors. Work related issues. AAOHN J 50 (5): 220-6, 2002.
[PUBMED Abstract]
- Hofmann JC, Wenger NS, Davis RB, et al.: Patient preferences for communication with physicians about end-of-life decisions. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preference for Outcomes and Risks of Treatment. Ann Intern Med 127 (1): 1-12, 1997.
[PUBMED Abstract]
- Grinspoon L: Update on Alzheimer's disease, part II. Harv Ment Health Lett 1 (9): 1-5, 1995.
Decisiones en la etapa final
El cuidado de una persona con cáncer empieza después de presentarse los síntomas
y haberse hecho el diagnóstico, y continúa hasta que el paciente se cura, entra
en remisión o fallece. Las decisiones que afectan la etapa final de la vida deben
tomarse con anticipación, antes de que sean necesarias. Estos temas no son
placenteros o fáciles de tratar. Muchas veces reflejan el carácter filosófico,
moral, religioso o espiritual del individuo. Si una persona tiene sentimientos
definidos acerca de estas decisiones, debe comunicarlo para que se puedan llevar
a cabo. Pero debido a la naturaleza delicada de estas decisiones, casi nunca son
tratadas por el paciente, el médico o los familiares. Existe un silencio
sepulcral cual retrasa o impide el que se discuta estos temas. Los pacientes
no lo hacen porque no quieren preocupar a sus familiares; los familiares no lo
hacen porque temen que si conversan sobre el tema, el paciente se deprima o que
abandone el deseo de seguir viviendo; por otra parte los médicos a menudo se
sienten incómodos de iniciar este tipo de conversaciones y tampoco quieren
ocasionar preocupaciones o angustias al paciente o familiares. Las personas
involucradas piensan que siempre habrá tiempo para hablar sobre esas cosas más
tarde. Sin embargo, cuando llega el momento de tomar estas decisiones, el
paciente y la familia no son capaces de hacerlo, y los que deciden son personas
que en algunos casos no conocen los verdaderos deseos del paciente. Los
oncopediatras muestran un grado significativo de ansiedad que surge cuando se
habla de la muerte con los padres o familiares del paciente y un 47% de ellos
espera a que sea la familia quien inicie el tema de las directrices avanzadas.[1]
Cuando se van a tomar decisiones relacionadas con la etapa final de la vida, lo
primero es completar un formulario llamado Health Care Proxy (HCP, por sus siglas
en inglés), en el cual se otorga un poder legal relacionado al cuidado de la
salud, o poder legal médico. Estos formularios varían de estado a estado, pero
su propósito es siempre el mismo. El formulario le da al paciente el poder de
escoger a una persona (su apoderado) que tome las decisiones médicas, en caso de
que él no lo pueda hacer. Puede que no sea necesario presentar este formulario
ante un notario, pero siempre se debe firmar ante dos testigos. En muchos
estados este formulario tiene ventajas sobre la última declaración voluntaria de
vida (living will) porque el paciente no tiene que dar instrucciones
específicas, sino que basta con que diga que su apoderado conoce sus deseos.
La última declaración voluntaria de vida o directriz avanzada es similar al
formulario HCP. Esta permite al paciente declarar de forma más detallada sus
deseos relativos al cuidado de su salud, nutrición, y otros temas médicos para
que los doctores y los encargados de su cuidado puedan cumplir sus deseos. En
algunos estados las últimas declaraciones voluntarias de vida no son legales o no
están disponibles, y en los que se reconoce su validez, normalmente es necesario
la presencia de un abogado y la notarización para completar estos documentos.
Las instrucciones sobre No Resucitar (DNR, por sus siglas en inglés) que indica a médicos y otras personas encargadas del tratamiento que no se tomen
medidas extremas con el fin de salvar la vida del paciente en caso de que el
corazón le deje de latir o él deje de respirar. Para aquellos pacientes con
ideas claras sobre estos asuntos, es aconsejable que conversen con sus doctores y
con las personas encargadas de su salud y llenen los formularios apropiados lo
más pronto posible (preferiblemente en el momento de ingresar al hospital), antes
de que la persona pierda la facultad de tomar estas decisiones. A pesar de que
los familiares y los pacientes se sienten usualmente incómodos a la hora de
abordar estos temas, los doctores y enfermeras pueden abordarlos respetuosamente
y con tacto cuando lo consideren apropiado.
Con el advenimiento del movimiento en pro de los centros de cuidados paliativos y la aprobación de la
Ley sobre los Beneficios de Medicare para estos centros (1983), existen programas
que dan la oportunidad de que los pacientes puedan morir en su casa. En algunos
estados (por ejemplo, Nueva York) existen formularios de DNR para aquellos pacientes
que prefieren morir en casa, lo cual les protege de ser resucitados en contra de
su voluntad. Estas instrucciones por adelantado son firmadas por el doctor del
paciente e indican que el paciente no desea ser resucitado. Es importante hablar
sobre estos temas sin importar dónde reciba el paciente cuidados médicos, ya sea
en la casa, el hospital, el centro de cuidados paliativos, un asilo de ancianos o cualquier otro lugar.
Bibliografía
- Hilden JM, Emanuel EJ, Fairclough DL, et al.: Attitudes and practices among pediatric oncologists regarding end-of-life care: results of the 1998 American Society of Clinical Oncology survey. J Clin Oncol 19 (1): 205-12, 2001.
[PUBMED Abstract]
Modificaciones a este sumario (09/21/2004)
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada. Se introdujeron cambios editoriales a este sumario. Preguntas u opiniones sobre este sumario
Si tiene preguntas o algun comentario sobre este sumario, por favor utilice el formulario de opinión 1 disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov. Solo podemos responder los mensajes escritos en inglés. Información adicional
Qué es el PDQ Sumarios adicionales del PDQ Importante: La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
|