Examen y evaluación de la nutrición
Metas de la terapia nutricional
Métodos de atención nutricional
        Nutrición enteral
        Nutrición parenteral
Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas
        Anorexia
        Alteraciones del gusto
        Xerostomía
        Mucositis/Estomatitis
        Náuseas
        Diarrea
        Neutropenia
        Crisis vasomotoras
        Hidratación y deshidratación
        Estreñimiento

Examen y evaluación de la nutrición

La nutrición en la atención del cáncer representa la prevención de la enfermedad, el tratamiento, la curación o la mitigación de sostén. Debe tenerse cuidado cuando se consideran tratamientos nutricionales alternativos o no probados durante todas las fases del tratamiento del cáncer y la mitigación de sostén, dado que estas dietas pueden ser dañinas. El estado de nutrición del paciente desempeña una función integral en la determinación no solo del riesgo de cáncer sino también del riesgo de toxicidad relacionada con el tratamiento y los desenlaces médicos. Independientemente de si la meta del tratamiento del cáncer es la curación o la mitigación, la detección temprana de problemas nutricionales y la intervención rápida son esenciales.

Los principios originales de la atención nutricional para personas diagnosticadas con cáncer formulados en 1979 [1] son aún muy relevantes. La atención nutricional con sentido de anticipación puede prevenir o reducir las complicaciones asociadas característicamente con el tratamiento del cáncer.[1]

Muchos problemas de la nutrición se originan en los efectos locales del tumor. Los tumores en el tracto gastrointestinal, por ejemplo, pueden producir obstrucción, náuseas, vómitos, digestión deficiente o malaabsorción. Además de los efectos del tumor, pueden ocurrir alteraciones marcadas en el metabolismo normal de carbohidratos, proteínas y lípidos.[2]

Los indicadores del pronóstico nutricional más reconocidos como predictivos de desenlaces deficientes incluyen la pérdida de peso, la emaciación y la malnutrición. Por otra parte, la pérdida de peso apreciable al momento del diagnóstico se ha relacionado con reducción en la supervivencia y respuesta disminuida a la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.[3]

La malnutrición y la pérdida de peso que se manifiesta conjuntamente pueden ser parte de una presentación de la persona o pueden ser causadas o agravadas por tratamientos para la enfermedad. Se ha demostrado que la identificación de problemas nutricionales y el tratamiento de síntomas relacionados con la nutrición estabilizan o revierten la pérdida de peso en 50% a 88% de los pacientes oncológicos.[4]

El examen y la evaluación de la nutrición deben ser interdisciplinarios; el equipo de atención de la salud (por ejemplo, médicos, enfermeras, dietistas certificados, trabajadores sociales, psicólogos) deben todos participar en el tratamiento de la nutrición durante el período continuo de atención del cáncer.[5]

Se cuenta en la actualidad con diferentes herramientas para el examen y la evaluación que se utilizan en la evaluación nutricional. Ejemplos de estos instrumentos lo son el Índice Nutricional Pronóstico,[6,7] prueba cutánea de hipersensibilidad retardada, pautas específicas de la institución y antropometría. Cada una de estas herramientas contribuye a identificar a la persona con riesgo nutricional; lamentablemente, los valores obtenidos mediante el uso de las herramientas pueden modificarse mediante el estado de hidratación y el compromiso inmune encontrado con frecuencia en personas diagnosticadas con cáncer. Por otra parte, cada una de estas mediciones objetivas puede implicar un costo en cuanto al laboratorio o el tiempo del profesional.

Otro ejemplo de un procedimiento de examen y evaluación es la Evaluación Subjetiva Global Generada por el Paciente (PG-SGA, por sus siglas en inglés). Según un trabajo anterior sobre un protocolo denominado Evaluación Subjetiva Global (SGA),[8] PG-SGA es un método de fácil uso y de bajo costo para identificar a personas con riesgo nutricional y seleccionar tratamientos nutricionales médicos posteriores en diferentes entornos clínicos.[9,10] El individuo o la persona a cargo de la atención completa secciones sobre los antecedentes del peso, el consumo de alimentos, los síntomas y la función. Un miembro del equipo de atención de la salud evalúa la pérdida de peso, la enfermedad y la tensión metabólica y realiza un examen físico en relación con la nutrición. Se genera un puntaje a partir de la información recogida. La necesidad de intervención nutricional se determina de acuerdo con el puntaje.

El análisis de la impedancia bioeléctrica (AIB) se utiliza también para evaluar el estado de nutrición, según es determinado por la composición del cuerpo.[11] El IAB mide la resistencia eléctrica sobre la base de la masa corporal delgada y la composición grasa del cuerpo. Medidas únicas de IAB muestran la masa celular del cuerpo, el tejido extracelular y la grasa como porcentaje de la concentración ideal, mientras pueden utilizarse mediciones secuenciales para revelar los cambios en la composición del cuerpo con el transcurso del tiempo. Por razones de costo y accesibilidad, el uso de IAB es limitado en la actualidad y suele no estar disponible en la mayoría de los entornos ambulatorios.

Dado que el estado de nutrición puede comprometerse rápidamente por enfermedad e ingesta alimentaria disminuida y dado que el bienestar nutricional desempeña una función importante en el tratamiento y la recuperación del cáncer, el examen y la intervención tempranos así como el monitoreo cercano y la evaluación durante todas las fases del tratamiento y la recuperación del cáncer son fundamentales para alcanzar un estado saludable para el paciente de cáncer.

El estado de nutrición óptimo es una meta importante en el tratamiento de personas diagnosticadas con cáncer. Si bien las recomendaciones para el tratamiento nutricional pueden variar durante el período continuo de la atención, el mantenimiento de ingesta adecuada es importante. En consecuencia, se exime a las personas sometidas a tratamiento activo de la mayoría de las restricciones alimentarias observadas durante celebraciones religiosas. Se insta a los pacientes de cáncer a hablar con sus líderes religiosos sobre este asunto antes de una celebración.

Independientemente de si los pacientes estén sometidos a tratamiento activo, recuperándose del tratamiento del cáncer o en remisión y procurando evitar la recurrencia, el beneficio de la ingesta óptima de calorías y nutrientes está bien documentado.[12-14]

Las metas del tratamiento nutricional son:

• Evitar o revertir las deficiencias de nutrientes.
• Conservar la masa corporal delgada.
• Ayudar a los pacientes a tolerar mejor los tratamientos.
• Reducir a un mínimo los efectos secundarios y las complicaciones relacionados con la nutrición.
• Mantener la fortaleza y la energía.
• Proteger la función inmune, con lo cual se disminuye el riesgo de infección.
• Ayudar en la recuperación y la curación.
• Mejorar al máximo la calidad de vida.

Los pacientes con cáncer en estadio avanzado pueden recibir soporte nutricional incluso cuando el tratamiento nutricional no contribuye al aumento de peso.[15,16] Dicho apoyo puede ayudar a:

• Mitigar los efectos secundarios.
• Reducir el riesgo de infección (si se administra por vía enteral).
• Reducir la astenia.
• Mejorar el bienestar.

En las personas con cáncer en estadio avanzado, la meta del tratamiento nutricional no debe ser el aumento de peso o revertir la malnutrición, sino más bien la comodidad y el alivio de los síntomas.[17]

La nutrición continúa desempeñando una función integral para las personas cuyo cáncer se ha curado o se encuentra en remisión.[18] Un régimen alimentario beneficioso contribuye a evitar o controlar comorbilidades como cardiopatías, diabetes e hipertensión. Con 35% de las muertes por cáncer relacionadas con la nutrición, la observancia de un programa de nutrición sano puede ayudar a evitar el desarrollo de otra neoplasia maligna.

Como se mencionó anteriormente, las personas diagnosticadas con cáncer enfrentan el riesgo de la malnutrición que resulta de la enfermedad misma; del tratamiento contra el cáncer como la cirugía, la radiación o el tratamiento farmacológico o de la anorexia como resultado de trastornos emocionales. La nutrición enteral o parenteral puede constituir una manera segura y eficaz de nutrir a pacientes de cáncer en estadio crítico que no pueden sostenerse ellos mismos con la ingesta oral.[19]

Las personas en riesgo que pueden beneficiarse del soporte nutricional tienen 1 o más de las siguientes características:[20]

• Peso corporal bajo, según se define como <80% del peso ideal o pérdida de peso accidental experimentada recientemente del orden de >10% del peso usual.
• Malaabsorción de nutrientes debido a la enfermedad, síndrome de intestino corto o tratamiento contra el cáncer.
• Fístulas o abscesos de drenaje.
• Incapacidad para comer o beber (NPO) durante más de 5 días.
• Condición de riesgo nutricional moderado o alto según lo determine un examen o instrumento de evaluación.
• La capacidad de ambos para demostrar habilidad de planificación del alta con soporte nutricional (tanto del individuo como de la persona a cargo de la atención).

Si bien los muchos beneficios de lograr un estado de nutrición bueno por medio del soporte nutricional pueden detallarse claramente, deben también considerarse las desventajas o los beneficios cuestionables del soporte nutricional. La discusión sobre el efecto del soporte nutricional en el crecimiento del tumor no ha concluido [21] y, si bien la calidad de la vida suele mejorarse con un mejor estado de nutrición, la repercusión real del apoyo nutricional en la longevidad resta aún por determinarse de manera definitiva.[21]

Después de evaluar el grado de desnutrición, el profesional de atención de la salud y las partes incluidas deben decidir sobre el ofrecimiento de soporte nutricional y la forma a utilizar. El soporte nutricional enteral y parenteral ofrece opciones viables para reducir el riesgo de desnutrición debilitante e interrupciones en la terapia contra el cáncer que pueden influir en el desenlace. Cada forma de soporte nutricional presenta ventajas y desventajas. Es crítico evaluar concienzudamente el diagnóstico, el pronóstico, el grado de desnutrición, la función del intestino y la facilidad de prestación antes de embarcarse en el plan de soporte nutricional. También debe utilizarse precaución para evitar el síndrome del reflujo, la complicación metabólica que es provocada por la repleción rápida de potasio, fósforo y magnesio en un paciente gravemente desnutrido o caquéctico.[20]

Las siguientes secciones destacan los beneficios, las contraindicaciones, los métodos de administración, las fórmulas, y las cuestiones de atención en el hogar para la nutrición enteral y parenteral.

Los beneficios de la nutrición enteral, o la alimentación por sonda, son que continúa utilizando el intestino, tiene menos complicaciones como infección y malfuncionamiento orgánico, suele administrarse más fácilmente y su costo es inferior en comparación con la nutrición parenteral.[20-23] Por otra parte, los nutrientes son metabolizados y utilizados más eficazmente por el cuerpo.

Las indicaciones de empleo para enfermedades específicas y relacionadas con las afecciones comprenden el diagnóstico de cáncer del canal alimentario (en especial cánceres de cabeza y cuello, esofágicos, gástricos o pancreáticos) y complicaciones/efectos secundarios graves de la quimioterapia o la radiación que ponen en serio peligro el plan de tratamiento de una persona que ya sufre de desnutrición.[20]

Entre las contraindicaciones para el soporte nutricional enteral tenemos, un tracto gastrointestinal con malfuncionamiento, condiciones de malaabsorción, obstrucciones mecánicas, sangrado agudo, diarrea grave, vómitos incontrolables, fístulas gastrointestinales en lugares difíciles de derivar con una sonda enteral y procesos intestinales inflamatorios como íleo prolongado y enterocolitis grave, o pronóstico de salud general no congruente con la terapia nutricional agresiva.[20] La trombocitopenia y las condiciones pancitopénicas generales que se desprenden de tratamientos contra el cáncer pueden también evitar la colocación de las sondas.

Evaluación prospectiva

La administración de soporte nutricional enteral o alimentaciones por sonda puede ofrecerse mediante diferentes métodos eficaces. No obstante, es crítico obtener una estimación de la duración del soporte nutricional para determinar la ruta de administración más adecuada. Métodos nasogástricos, nasoduodenales o nasoyeyunales son mejores para el soporte a corto plazo (<2 semanas).[23] El punto final de la administración—el estómago, el duodeno o el yeyuno—lo determina el riesgo de aspiración, y se recomiendan las alimentaciones nasoyeyunas para personas con riesgo de aspiración. Si la persona que padece de cáncer tiene un riesgo muy alto de aspiración, se contraindica el soporte nutricional enteral y se debe considerar la nutrición parenteral. Del mismo modo, las personas inmunodeprimidas con mucositis, esofagitis o lesiones herpéticas, fúngicas o lesiones de candidiasis en la boca o el cuello tal vez no puedan tolerar la colocación de una sonda nasogastrointestinal.

Las sondas están fabricadas con silicona o poliuretano y pueden variar en longitud de 30 a 43 pulgadas; las sondas más cortas se utilizan para alimentaciones nasogástricas. Los diámetros oscilan entre 5F y 16F. Las sondas pueden tener extremos pesados a fin de facilitar el paso a través del intestino.

Las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG, por sus siglas en inglés) y las sondas de yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ, por sus siglas en inglés) se utilizan generalmente para las alimentaciones enterales a largo plazo (>2 semanas).[23] La colocación más abajo en el tracto gastrointestinal tiene diversas ventajas: el diámetro de la sonda es mayor (15F-24F), lo cual permite el paso más fácil y más rápido de fórmulas y medicamentos; el riesgo de aspiración es menor debido a una menor probabilidad de migración de la sonda hacia arriba en el esófago; el riesgo de sinusitis o erosión nasoesofágica es menor y, finalmente, esta ruta es más conveniente y estéticamente agradable para la persona ya que se puede ocultar la sonda.[23] Las personas que anticipan el soporte a largo plazo pueden también considerar una gastrostomía o yeyunostomía con forma de botón en la piel.

La evaluación de la necesidad y la facilidad de la administración se realizan mejor de manera temprana. Si la persona desnutrida necesita cirugía para un episodio no relacionado, puede colocarse una PEG o PEJ en ese momento a fin de evitar un procedimiento adicional.

Métodos y fórmulas de infusión

La nutrición enteral o las alimentaciones por sonda pueden realizarse a diferentes ritmos. Cuando fuera posible, el método del bolo es preferible dado que se asemeja a la alimentación normal, necesita menos tiempo y equipos y ofrece mayor flexibilidad al paciente.[23] A continuación se resumen las opciones de infusión:[23]

Alimentación continua o por goteo cíclico

• Es necesario determinar en primer término los requisitos calóricos/de nutrientes y sin agua para planificar recomendaciones sobre tasa y tiempo.
• Las bombas para la alimentación enteral ofrecen tasas de infusión confiables, constantes y disminuyen el riesgo de retención gástrica.
• Si se presume que no existen factores de complicación, la alimentación al estómago (25-30 cc/hr) puede comenzar a una tasa más alta que la alimentación al yeyuno (10 cc/hr); las tasas pueden aumentarse, con tolerancia, cada 4 a 6 horas hasta que se alcanza la tasa necesaria para administrar las necesidades calóricas/de nutrientes establecidas.
• Las alimentaciones continuas pueden programarse en ciclos de manera que se administren durante la noche para permitir mayor flexibilidad y comodidad. Si fuera físicamente posible, estas alimentaciones nocturnas pueden permitir alimentaciones orales o por bolo durante el día a fin de satisfacer las metas nutricionales y suministrar un estilo de vida más normal.

Alimentación por bolo e intermitente

• Es necesario determinar las necesidades calóricas/de nutrientes y sin agua a fin de planear el calendario de alimentación.
• Las alimentaciones por bolo pueden ofrecerse varias veces (3-6 veces) todos los días; de 250 a 500 cc en un lapso de 10 a15 minutos.
• Las alimentaciones por bolo deben utilizarse EXCLUSIVAMENTE cuando el punto final de la sonda se encuentra en el estómago; NUNCA debe utilizarse cuando las alimentaciones se administran en el duodeno o el yeyuno; con esto se evitará la distensión gástrica y el vaciado.
• Un goteo por gravedad de una bolsa o jeringa con un empuje lento puede utilizarse para administrar la fórmula.
• La diarrea es un efecto secundario común de este método de infusión pero puede controlarse mediante una modificación de la fórmula, agregados a la fórmula y un cambio en la cantidad de fórmula que se administra en el lapso de un período definido de tiempo.

Después de determinar el método de infusión, es necesario seleccionar una fórmula. Hay muchas fórmulas en el mercado, las cuales oscilan entre preparaciones elementales de nutrientes predigeridos y fórmulas más completas y complejas que se asemejan a la ingesta nutricional oral. Fórmulas especializadas están disponibles para condiciones de salud específicas como diabetes mellitus y función renal comprometida. Las fórmulas modulares que no son completas desde el punto de vista nutricional pero que agregan nutrientes específicos como proteína, grasa y carbohidratos están disponibles también. Estas preparaciones pueden agregarse a una fórmula existente a fin de aumentar el beneficio.

La glutamina, un aminoácido, es una fuente de energía clave para el intestino y ha demostrado que ayuda a mantener la salud y la integridad del intestino y proteger el intestino del daño producido por la radiación y la quimioterapia.[23,24] El uso de glutamina complementaria, además de ácidos grasos L-arginina y omega-3, en las alimentaciones por sonda está cobrando popularidad. Estos nutrientes presuntamente beneficiosos están ahora disponibles en fórmulas y complementos orales. No obstante, necesita realizarse investigación adicional a fin de evaluar plenamente los beneficios y las desventajas posibles.

La elección de una fórmula debe incluir la consulta del formulario de nutrición de la institución con respecto a las preparaciones disponibles, las fórmulas modulares y agregados como glutamina o fibra. Debe considerarse la condición médica del paciente, la función gastrointestinal y los recursos financieros.

Transición al hogar

Un número importante de pacientes que utilizan el soporte nutricional enteral en el hospital reciben el alta para retirarse al hogar mientras están recibiendo la terapia. Esto se realiza satisfactoriamente con observancia de los siguientes aspectos:[23]

• El paciente o la persona que tiene a su cargo la atención debe contar con tiempo suficiente para la instrucción y tener conocimientos para el uso de las sondas, la atención en el lugar y el uso de la bomba.
• Después del alta el paciente se dirige a un entorno seguro y limpio.
• Se organiza seguimiento médico regular a fin de garantizar la función adecuada de la sonda de alimentación y la optimización del plan de nutrición.

La nutrición parenteral puede indicarse para personas determinadas que no pueden utilizar la vía oral o enteral (un intestino que no funciona), como aquellos con obstrucción, náuseas incontrolables o vómitos, síndrome de intestino corto o íleo. Afecciones adicionales inclusivas comunes entre la población con cáncer son diarrea/malaabsorción grave, mucositis o esofagitis aguda, fístulas gastrointestinales con una concentración alta de excreta que no pueden derivarse mediante la intubación enteral, o malnutrición grave previa a la operación.[21,23]

Entre las contraindicaciones para el uso de nutrición parenteral tenemos, intestino funcional, la necesidad de soporte nutricional durante menos de 5 días, incapacidad para obtener acceso intravenoso y pronóstico deficiente que no justifica soporte nutricional agresivo.[21,23] Las afecciones adicionales que deben generar dudas son las siguientes: el paciente o la persona a cargo de la atención no desea la nutrición parenteral, el paciente es hemodinámicamente inestable o presenta trastornos metabólicos profundos o electrolíticos o el paciente está anúrico sin diálisis.[21,23]

Evaluación prospectiva

Si se determina que la nutrición parenteral es beneficiosa, los dos sitios para acceso venoso son centrales y periféricos. En general, los pacientes con cáncer tienen catéteres intravenosos (IV) centrales para dar cabida a tratamientos IV múltiples. Si esto no es así, puede colocarse un catéter periférico, si bien debe tenerse precaución para evitar la sobrecarga de los accesos periféricos con soporte nutricional y tratamientos contra el cáncer. Muchas infusiones periféricas y venesecciones pueden producir esclerosis de los vasos. El siguiente análisis destaca ambos tipos de acceso:[21,23]

Catéteres venosos centrales

• Pueden utilizar catéteres de lumen simple, doble o triple para la administración de medicamentos, sangre y hemoderivados y nutrición parenteral sin interrupción.
• La colocación de líneas debe ser realizada por un equipo quirúrgico con experiencia con el propósito de reducir a un mínimo el riesgo de neumotórax, hemotórax, hematuria, aneurismas, daño venoso o nervioso y contaminación microbiana. La evaluación de la ubicación del extremo del catéter y la atención en el lugar reviste importancia crítica.
• El soporte a corto plazo puede utilizar los catéteres Cordis o Swan Ganz, mientras que el soporte a largo plazo puede utilizar un catéter Hickman o Broviac.

Catéteres venosos periféricos

• Se coloca una cánula corta en el brazo; se utiliza la vena subclaviana percutánea en adultos o las fístulas arteriovenosas como sitios de acceso.
• Los catéteres deben colocarse en vasos periféricos con flujo sanguíneo alto para facilitar la dilución rápida de la fórmula; el acceso puede alternarse para evitar la tromboflebitis.
• Los catéteres centrales insertados periféricamente (líneas de CCIP) se utilizan para soporte a largo plazo; el extremo del catéter debe colocarse en una vena central como la vena cava superior o inferior con el propósito de reducir el riesgo de infección y trombosis.

Soluciones

Las fórmulas de nutrición parenteral están adaptadas a la situación clínica individual y las necesidades de nutrición. Las fórmulas contienen una combinación de aminoácidos, dextrosa, lípidos, vitaminas, minerales y oligoelementos, líquidos, electrolitos y, posiblemente, aditivos como insulina, heparina y antiácidos.

Las soluciones que recorren las líneas periféricas deben modificarse mediante la reducción del porcentaje de calorías de los carbohidratos (hipertónicas) y el aumento del porcentaje de lípidos (isotónicas). Las soluciones periféricas con una concentración de dextrosa final menor al 10% y una osmolaridad inferior a 900 mOsm/kg son generalmente bien toleradas.[21] La modificación obligatoria en los macronutrientes puede presentar problemas con la administración de calorías/nutrientes recomendados.

Las infusiones centrales no son limitadas por la osmolaridad porque utilizan una vena grande; esta característica hace que el acceso venoso central sea una buena elección para personas hipermetabólicas gravemente tensionadas, personas hipermetabólicas o personas que necesitan una restricción de los líquidos.[21]

Muchos medicamentos y compuestos no son compatibles con soluciones parenterales y no deben agregarse a las soluciones o incluso administrarse en líneas designadas para soluciones parenterales a fin de evitar la posibilidad de interacción o precipitación. Se debe consultar a un farmacéutico en la preparación de soluciones para la nutrición parenteral y antes del agregado de todo medicamento o compuestos adicionales.

Complicaciones

La incompatibilidad con los medicamentos es solo 1 de un número posible de complicaciones relacionadas con la administración de nutrición parenteral. Las complicaciones pueden clasificarse como mecánicas (trombosis en la vena, neumotórax, y colocación errónea del extremo del catéter) o metabólicas (hiperglicemia/hipoglicemia, hipocaliemia, y pruebas de la función hepática elevada).[21] Debido a la precisión que se necesita para ordenar, administrar y mantener este tipo de soporte, se debe contar con la participación de personal médico con experiencia. Muchos establecimientos poseen equipos multidisciplinarios dedicados al soporte nutricional.

Transición al hogar

El cáncer es uno de los diagnósticos más comunes entre los receptores de nutrición parenteral en el hogar. Deben utilizarse los siguientes criterios cuando se evalúa el carácter adecuado del alta al hogar con alimentaciones parenterales. La persona debe:[21]

• Estar médica y emocionalmente estabilizada.
• Tener una expectativa de vida relativamente alta (>6 meses).
• Tener instrucción y poder llevar a cabo las tareas necesarias a fin de mantener un sitio de acceso estéril en un entorno seguro y limpio.
• Tener acceso a largo plazo en vigencia y estar estabilizado con fórmula antes del alta.
• Tener un seguimiento médico y sistema de apoyo en vigencia para preguntas y complicaciones.

La disminución del soporte de nutrición parenteral requiere coordinación entre el personal médico y el paciente. Dado que el soporte parenteral se administra ininterrumpidamente, la disminución requiere la reducción gradual en tasa y tiempo. El soporte de nutrición parenteral no puede discontinuarse abruptamente.

Cuando se realiza la transición a alimentaciones enterales, el soporte parenteral puede disminuirse a 50% cuando las alimentaciones enterales alcanzan 33% a 50% de la tasa que se tiene como objetivo; puede discontinuarse cuando las alimentaciones enterales alcanzan 75% de la meta y se toleran.[21]

Cuando se realiza la transición a la nutrición oral, las soluciones parenterales pueden disminuirse a 50% si el paciente tolera una dieta completamente líquida o más y pueden discontinuarse una vez que los alimentos sólidos se toleran además del consumo de líquidos adecuados.[21]

El soporte nutricional tanto enteral como parenteral puede utilizarse de manera segura y eficaz a fin de revertir los efectos de la malnutrición en las personas con cáncer. No obstante, el soporte nutricional, especialmente el soporte parenteral, es aún polémico cuando se utiliza como tratamiento adyuvante de rutina para tratamientos contra el cáncer o cuando falta tratamiento eficaz contra el cáncer.[25] Antes de considerar el soporte nutricional, deben emplearse todas las medidas posibles para mejorar y sostener a una persona mediante la ingesta oral.

La nutrición óptima puede mejorar el curso clínico, el desenlace o la calidad de vida de los pacientes que se someten al tratamiento contra el cáncer.[26] Cada paciente con cáncer debe consultar a un dietista certificado o médico para formular un plan para nutrición y comenzar la planificación de las comidas. La nutrición oral, o el consumo de comidas por la boca, es el método preferido de alimentación, siempre que fuera posible. Estimulantes del apetito pueden utilizarse para aumentar el goce de los alimentos y facilitar el aumento de peso ante anorexia apreciable.[27]

Las recomendaciones durante el tratamiento pueden centrarse en el consumo de alimentos con alto contenido energético, proteínas y micronutrientes a fin de ayudar a mantener el estado de nutrición. Esto puede ser especialmente verdad en el caso de personas con saciedad temprana, anorexia, y alteración en el gusto, xerostomía, mucositis, náuseas, o diarrea. En la mayoría de estas circunstancias, el consumo frecuente y la inclusión de comidas ligeras con alto contenido energético y proteínas contribuyen a la ingesta general.[28]

La pérdida del apetito o el apetito deficiente es uno de los problemas más comunes que tienen lugar con el cáncer y el tratamiento del mismo. La anorexia es un problema complejo que consta de anomalías en el metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos.[29] La causa de la anorexia puede ser multifactorial. La modalidad de tratamiento, el cáncer mismo y factores psicosociales pueden en su conjunto desempeñar una función en el apetito.[29] El consumo de comidas y comidas ligeras frecuentes de fácil preparación puede ser conveniente. Los suplementos líquidos mejoran la absorción total de energía y la función corporal [30] y pueden funcionar bien cuando el consumo de sólidos es difícil. Otros líquidos que contienen energía también son convenientes, como jugos, sopas, leche, batidos y licuados de fruta. El consumo en un entorno tranquilo, cómodo y el ejercicio periódico pueden también mejorar el apetito.[29]

Entre las sugerencias para el mejoramiento del apetito tenemos las siguientes:[31-33]

• Planificar un menú diario por anticipado.
• Comer comidas pequeñas, frecuentes y con alto contenido calórico (cada 2 horas).
• Organizar ayuda para la preparación de comidas.
• Agregar proteínas y calorías extras a los alimentos.
• Preparar y almacenar porciones pequeñas de los alimentos preferidos.
• Consumir una tercera parte de las necesidades de proteínas y calorías diarias en el desayuno.
• Comer algo ligero entre las comidas.
• Buscar alimentos que sean atrayentes al sentido del olfato.
• Ser creativo con los postres.
• Experimentar con diferentes alimentos.
• Limpiar la boca frecuentemente a fin de mitigar los síntomas y disminuir los regustos.

¿Qué tipos de alimentos suelen recomendarse?

• Queso y galletas.
• Molletes.
• Budines.
• Suplementos nutricionales.
• Batidos.
• Yogurt.
• Helado.
• Leche en polvo agregada a los alimentos como budines, batidos o cualquier receta que utiliza leche.
• Alimentos ligeros (adecuados para comidas ligeras) como huevos rellenos sazonados, queso crema o manteca de maní sobre galletas o apio, o jamón del diablo sobre galletas.

Consulte en el sitio Web del NCI Cancer.gov las recetas en Pautas para las comidas para pacientes con cáncer: Antes, durante y después del tratamiento como budín doble de chocolate sin lactosa, batido de banana, y fruta y crema. (Nota: Este folleto aún no está disponible en línea). A fin de obtener una copia gratuita de este folleto, comuníquese con el Servicio de Información sobre el Cáncer en 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Las alteraciones en el gusto pueden relacionarse con el tratamiento, problemas dentales o medicamentos. La modificación simplemente de los tipos de alimentos consumidos, así como el agregado de especias o sabores a los alimentos puede ayudar. Los cítricos pueden tolerarse bien si no hay llagas bucales o mucositis. Enjuagar la boca antes de comer puede mejorar el sabor de los alimentos.[29]

Durante el tratamiento contra el cáncer, los pacientes pueden padecer cambios en el gusto o presentar rechazo repentino a ciertos alimentos. Su sentido del gusto puede retornar parcial o completamente pero tal vez se necesite un año después del final del tratamiento para que el sentido del gusto retorne a la normalidad. Un ensayo clínico aleatorio determinó que el sulfato de zinc durante el tratamiento puede ser útil a fin de acelerar el retorno del gusto después de la irradiación de la cabeza y el cuello.[34]

Entre las sugerencias para ayudar a los pacientes con cáncer a tratar los cambios tenemos:

• Consumir comidas ligeras pequeñas, frecuentes y saludables.
• Ser flexible. Consumir comidas cuando se tiene hambre en lugar hacerlo a horas de comer establecidas.
• Utilizar utensilios de plástico si los alimentos tienen sabor metálico.
• Probar los alimentos preferidos.
• Hacer planes para comer con familia y amigos.
• Hacer que otras personas preparen la comida.
• Probar alimentos nuevos cuando se encuentra con el mejor ánimo.
• Reemplazar la carne roja con aves, pescado, huevos y queso.
• Un libro de cocina vegetariana o china puede ofrecer recetas útiles sin carne y con alto contenido de proteínas.
• Emplear caramelos de limón sin azúcar, goma de mascar o pastillas de menta cuando se siente un gusto metálico o amargo en la boca.
• Agregar especias y salsas a los alimentos.
• Comer carne con algo dulce, como salsa de arándano, jalea o puré de manzana.

La xerostomía (sequedad bucal) es producida generalmente por la radioterapia que se dirige a la cabeza y el cuello.[32] Diferentes medicamentos pueden inducir también la xerostomía. La sequedad bucal puede afectar el habla, la sensación del gusto, la capacidad para tragar y el uso de prótesis orales. Se incrementa también el riesgo de caries dentales y enfermedad periodontal dado que disminuye la cantidad de saliva producida para limpiar los dientes y las encías.

Un método primario para tratar la xerostomía es beber abundante cantidad de líquidos (25-30 mL/kg) por día y comer alimentos húmedos con salsas extras, salsas hechas con el jugo de la carne asada, manteca o margarina.[28,33,35] Por otra parte, dulces duros, postres congelados como uvas congeladas, goma de mascar, bebidas heladas con sabores y trozos de hielo pueden ser convenientes.[29] La higiene bucal es muy importante a fin de contribuir a evitar infecciones. La irradiación a la cabeza y el cuello de un paciente que tiene síntomas permanentes de sequedad bucal puede reducir el consumo de energía, hierro, zinc, selenio y otros nutrientes esenciales.[36] Se deben realizar esfuerzos especiales para ayudar a adaptar las comidas y las comidas ligeras para personas con xerostomía.

Entre las sugerencias para disminuir o mitigar la resequedad bucal tememos las siguientes:[33]

• Realizar la higiene oral al menos 4 veces por día (después de cada comida y antes de ir a la cama).
• Cepillar y enjuagar las dentaduras postizas después de cada comida.
• Mantener agua al alcance en todo momento para humedecer la boca.
• Evitar líquidos y alimentos con contenido alto de azúcar.
• Evitar enjuagues que contienen alcohol.
• Consumir alimentos y bebidas muy dulces o ácidos, los cuales pueden estimular la salivación.
• Beber néctar de fruta en lugar de jugo.
• Emplear una pajita para beber los líquidos.

(Para mayor información sobre la xerostomía, consultar el sumario del PDQ sobre las Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y cuello).

La estomatitis, o una boca con llagas, puede ocurrir cuando las células dentro de la boca, las cuales crecen y se dividen rápidamente, son dañadas por el tratamiento como transplante de médula ósea, quimioterapia, y radioterapia. Estos tratamientos pueden afectar también células que se dividen rápidamente en la médula ósea, lo cual puede aumentar la susceptibilidad a infecciones y sangrado en la boca de los pacientes. Al escoger cuidadosamente los alimentos y realizar bien la higiene bucal, los pacientes generalmente facilitan el consumo de alimentos.[37-39] Los pacientes de mucositis, llagas en la boca, o encías sensibles deben comer alimentos que son blandos, fáciles de masticar y tragar y que no producen irritación.[29] Algunas afecciones pueden necesitar que procesemos los alimentos en una licuadora. Entre las sustancias que producen irritación tenemos alimentos ácidos, picantes, salados y de textura gruesa. Un estudio piloto reciente determinó que los enjuagues orales de glutamina pueden ser útiles para reducir la duración y la gravedad de la mucositis.[40] La glutamina también reduce la duración y la gravedad de la estomatitis durante la quimioterapia citotóxica.[40,41]

Entre las sugerencias para ayudar a las personas con cáncer a tratar la estomatitis tenemos las siguientes:

• Consumir alimentos blandos que se mastican y tragan fácilmente, incluidas bananas y otras frutas blandas; puré de manzana; néctares de durazno, pera y damasco; sandía; queso de granja; puré de papas; macarrón y queso; natillas; budines; gelatina; batidos; huevos revueltos; avena u otros cereales cocidos; puré de verduras o verduras pisadas como guisantes y zanahorias; y carnes pisadas.



• Evitar alimentos que irritan la boca, incluidas frutas cítricas o jugos como naranjas, pomelo o mandarinas; alimentos picantes o salados; alimentos ásperos, gruesos o secos, incluidas verduras crudas, cereal para desayuno a base de avena, tostadas y galletas.



• Cocinar los alimentos hasta que estén blandos y tiernos.



• Cortar los alimentos en trozos pequeños.



• Utilizar una pajita para beber los líquidos. Comer alimentos fríos o a temperatura ambiente; alimentos calientes y tibios pueden irritar una boca sensible.



• Practicar buena higiene bucal, lo cual es muy importante por la ausencia de los efectos antimicrobianos de la saliva.



• Aumentar el contenido de líquidos en los alimentos mediante el agregado de la salsa hecha con el jugo de la carne asada, caldos o salsas.



• Complementar las comidas con bebidas con alto contenido calórico y proteico.



• Insensibilizar la boca con trozos de hielo o bebidas heladas de sabores.

(Para mayor información sobre la mucositis, consultar el sumario del PDQ sobre las Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y cuello).

Las náuseas pueden repercutir en la cantidad y los tipos de alimentos consumidos durante el tratamiento. Comer antes del tratamiento es importante, así como encontrar alimentos que no producen náuseas. Entre los desencadenadores frecuentes de las náuseas están los alimentos picantes, alimentos grasos o alimentos que tienen olores fuertes.[29] Una vez más, el consumo frecuente de alimentos y tomar líquidos a sorbos lentamente durante el día puede ayudar.

Otras sugerencias adicionales con respecto al consumo de comidas son:[17]

• Comer alimentos secos como galletas, grisines o tostadas, durante el día.
• Sentarse o reclinarse con la cabeza erguida durante 1 hora después de comer.
• Comer alimentos blandos, suaves, de fácil digestión en lugar de comidas pesadas.
• Evitar comer en una habitación que tiene olores de cocina o está demasiado caliente; mantener la sala cómoda pero bien ventilada.
• Enjuagar la boca antes y después de comer.
• Chupar dulces duros como pastillas de menta o caramelos de limón si la boca tiene mal gusto.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Náusea y vómito).

La radiación, la quimioterapia, la cirugía gastrointestinal o la tensión emocional pueden producir diarrea. A fin de evitar la hiponatremia, la hipocaliemia, y la deshidratación durante episodios de diarrea se requiere la ingesta de líquidos orales y electrolitos adicionales. Caldos, sopas, bebidas para deportes, bananas y frutas envasadas pueden ser convenientes para la renovación de electrolitos. La diarrea empeora con el consumo de alimentos grasos, líquidos calientes o fríos o cafeína.[29] Ante la presencia de enteritis por radiación, los alimentos fibrosos--especialmente frijoles secos y verduras cruciferosas--pueden contribuir a evacuaciones frecuentes.[42] La planificación de las comidas debe ser individualizada en respuesta a las necesidades y las tolerancias nutricionales. La glutamina oral también ayuda a evitar la toxicidad intestinal a partir del fluorouracilo.[43]

Entre otras sugerencias adicionales tenemos las siguientes:[17]

• Beber gran cantidad de líquidos durante el día; la temperatura ambiente se tolera mejor.
• Restringir el consumo de leche a dos tazas o eliminar la leche y los productos lácteos hasta que se determine la fuente del problema.
• Limitar el consumo de alimentos y bebidas que forman gases como bebidas gaseosas, verduras cruciferosas, legumbres y lentejas y goma de mascar.
• Restringir el consumo de dulces o goma de mascar sin azúcar elaborados con alcohol de azúcar (sorbitol).
• Beber al menos una taza de líquido después de cada evacuación intestinal blanda.

(Para mayor información sobre la diarrea, consultar el sumario del PDQ sobre las Complicaciones gastrointestinales).

Las personas con cáncer pueden tener un recuento bajo de glóbulos blancos por diferentes razones, como la radioterapia, la quimioterapia o el cáncer mismo. Los pacientes que tienen un recuento bajo de glóbulos blancos enfrentan un mayor riesgo de desarrollar una infección.[44] Algunas sugerencias para ayudar a las personas a evitar infecciones relacionadas con la neutropenia:

• Controlar las fechas de vencimiento de los alimentos y no comprar o usar si el alimento está fuera de fecha.
• No comprar o utilizar alimentos en latas que están hinchadas, abolladas o dañadas.
• Descongelar alimentos en la nevera o el microondas--nunca descongelar alimentos a temperatura ambiente.
• Cocinar alimentos inmediatamente después de descongelarse.
• Refrigerar todos los restos de alimentos dentro de 2 horas de la cocción y comerlos dentro de las 24 horas.
• Mantener la temperatura de alimentos calientes y fríos.
• Evitar frutas y verduras viejas, mohosas o dañadas.
• Evitar tofu en canecas o recipientes abiertos.
• Cocinar la carne, las aves y el pescado completamente; evitar huevos crudos o pescado crudo.
• Comprar alimentos envasados individualmente, los cuales son mejores que porciones más grandes que terminan en restos de comidas.
• Tener precaución cuando se come fuera de la casa--evitar bares de ensaladas y buféts.
• Limitar la exposición a grupos grandes de personas que padecen infecciones.
• Lavar las manos frecuentemente para evitar la diseminación de bacterias.

La lista puede modificarse después de la quimioterapia o cuando el recuento sanguíneo retorna a la normalidad.

Las crisis vasomotoras también conocidas como sofocos o bochornos, en las mujeres sin cáncer, están generalmente relacionadas con los estados posmenopáusicos y se presentan en dos tercios de las mujeres con historial de cáncer del seno y en tres cuartos de los hombres con cáncer de la próstata metastásico o localmente avanzado. La sustitución de estrógeno controla los sofocos en las mujeres posmenopáusicas, pero esto podría estar contraindicado en aquellos pacientes con tumores sensibles a las hormonas u otros trastornos médicos. Se ha propuesto el añadir a la dieta fitoestrógenos de soya en aquellos individuos en los que el estrógeno está contraindicado, pero la eficacia de este procedimiento no ha sido debidamente avalada mediante un ensayo clínico bien diseñado, doble ciego, controlado por placebo.[45,46] (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Fiebre, sudación y crisis vasomotoras (sofocos)).

La hidratación adecuada reviste importancia crítica para el mantenimiento de la salud. Hay varios casos comunes que se encuentran en el tratamiento del cáncer y que pueden producir la condición modificada de la hidratación y el desequilibrio de electrolitos. El estado de hidratación puede comprometerse con enfermedad prolongada o diarrea relacionada con el tratamiento o episodios de náuseas y vómitos.[47] El dolor agudo y crónico puede también repercutir negativamente en el apetito; por consiguiente, el deseo para comer o beber. La fatiga, una reclamación muy común entre los pacientes de cáncer, puede ser uno de los primeros signos de deshidratación.[48] Una vez que la causa básica para la hidratación alterada se trata según corresponde, he aquí algunas sugerencias para promover la hidratación adecuada:[29,49,50]

• Beber 8 a12 tazas de líquidos por día; tomar una botella con agua siempre que se abandone el hogar. Es importante beber incluso si no se tiene sed dado que la sensación de sed no es un bien indicador de las necesidades de líquidos.



• Agregar alimentos al régimen alimentario que contiene una porción apreciable de líquidos, como sopa, bebidas heladas de sabores, helados caseros y gelatinas.



• Limitar el consumo de productos que contienen cafeína, incluidas carbonatadas que contiene extracto de cola y otras bebidas gaseosas que contienen cafeína, café y té (tanto caliente como frío); estos alimentos tal vez no sean tan nutritivos como las bebidas sin cafeína.



• Beber la mayoría de los líquidos después o entre las comidas para aumentar el consumo general de líquidos y sustancias sólidas.



• Utilizar antieméticos para el alivio de las náuseas y los vómitos; el uso de antieméticos puede ser muy útil y puede evitar las admisiones al hospital por deshidratación. Entre Las clases de antieméticos disponibles tenemos los anticolinérgicos, fenotiazinas, antihistamínicos, butirofenonas, benzamidas y antagonistas de los receptores de la serotonina. Cabe destacar que todos estos antieméticos tienen efectos secundarios, los cuales muchos consideran menos problemáticos que las náuseas y los vómitos.

El estreñimiento se define como menos de tres evacuaciones por semana.[51] Se trata de un problema muy común entre las personas con cáncer y puede ser el resultado de falta de líquidos adecuados o deshidratación; ausencia de fibras en el régimen alimentario; inactividad física o inmovilidad; tratamientos contra el cáncer como la quimioterapia y los medicamentos utilizados en el tratamiento de efectos secundarios de la terapia contra el cáncer como antieméticos y opioides.[51,52] Por otra parte, agentes farmacológicos utilizados comúnmente como minerales (calcio, hierro), medicamentos antinflamatorios no esteroides y antihipertensos pueden producir estreñimiento.[51]

Un régimen intestinal eficaz debe estar vigente antes de que se presente el problema del estreñimiento. Las medidas preventivas deben ser una práctica común, y se debe prestar especial atención a la posibilidad de estreñimiento como un efecto secundario de ciertos tratamientos. Las sugerencias son las siguientes:[49,51]

• Comer más alimentos que contienen fibras periódicamente. La ingesta recomendada de fibras es de 25 a 35 gramos por día. Las fibras deben agregarse gradualmente al régimen alimentario, y líquidos adecuados deben consumirse al mismo tiempo (consulte la lista a continuación).



• Beber 8 a 10 tazas de líquidos todos los días; las bebidas como el agua, el jugo de uvas pasas y jugos tibios, tés descafeinados y limonada pueden ser especialmente convenientes.



• Realizar caminatas y ejercicios periódicamente (usar calzado adecuado es importante).

Si la prevención no funciona y el estreñimiento es un problema, se indica la aplicación de un método con tres frentes para el tratamiento: régimen alimentario (fibras y líquidos), actividad física, y medicamentos de venta libre o recetados. El empleo de biorretroalimentación o cirugía puede considerarse también.[53]

Las sugerencias son las siguientes:[13,49,51,53,54]

• Continuar comiendo alimentos con alto contenido de fibras y beber líquidos adecuados. Intentar agregar salvado de trigo al régimen alimentario; comenzar con 2 cucharadas colmadas todos los días durante 3 días, luego aumentar una cucharada todos los días hasta que se alivie el estreñimiento. NO EXCEDER LAS 6 CUCHARADAS POR DÍA.



• Mantener la actividad física.



• Incluir tratamientos con medicamentos de venta libre si fuera necesario. Esto se refiere a productos formadores de masa (por ejemplo, psilio, metilcelulosa (Citrucel), mucílago hidrófilo del psilio (Metamucil, Fiberall), policarbofilo de calcio (FiberCon, Fiber-Lax); estimulantes [por ejemplo, comprimidos o supositorios de bisacodilo (Dulcolax), supositorios de glicerina, y sales de calcio de senósidos (Senokot)]; ablandadores de heces (por ejemplo, docusato sódico (Colace) y docusato cálcico (Surfak)); y osmóticos (por ejemplo, leche de magnesia, lactulosa y sulfato de magnesio/Sales de Epsom); enemas de algodón y en aerosol pueden también ayudar a aliviar el problema. Lubricantes como el aceite mineral se incluyen en este grupo pero NO se recomiendan a pesar de que tienen potencial aglutinante y evitan la absorción de nutrientes esenciales.

Entre las buenas fuentes de fibras tenemos las siguientes:[17,49]

• 4+ gramos por 1/2 taza de porción cocida.
  • Legumbres*.
    • Porotos.
    • Frijoles blancos comunes.
    • Garbanzos.
    • Frijoles de media luna.
    • Arvejas secas.
    • Judía pinta.
    • Lentejas.
• 4+ gramos por unidad designada.
  • Maíz (1/2 taza).
  • Peras con piel (medio trozo de fruta).
  • Palomitas de maíz (3 tazas infladas).
• 4+ gramos por porción de 1 oz.
  • Cereales integrales (fríos).
  • Cereales de salvado (fríos).
• 4+ gramos por porción de 1/3 taza, seca.
  • Avena.
  • Salvado de avena.
  • Sémola de maíz.
• 2+ gramos por ½ taza cocida o porción de 1 taza cruda.
  • Espárragos.
  • Habichuelas.
  • Brócoli*.
  • Repollo*.
  • Zanahorias.
  • Verduras.
  • Coliflor.
  • Cebollas.
  • Guisantes.
  • Espinaca.
  • Calabaza.
  • Pimientos verdes.
  • Apio.
  • Tomates enlatados.
• 2+ gramos por porción de ½ taza o medio trozo de fruta.
  • Manzanas con piel.
  • Bananas.
  • Naranjas.
  • Frutillas.
  • Duraznos.
  • Arándanos.
• 2 gramos por rodaja o tamaño de porción designada.
  • Pan de trigo integral.
  • Rosquilla de grano integral.
  • Pan árabe (1/2 porción).
  • Galletas de grano integral.

 [Nota: *Estos elementos alimenticios pueden producir gases; productos que contienen enzima alfa-galactosidasa pueden ser convenientes.]

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