Vivir con cáncer en estadio avanzado
Pérdida de peso y otros efectos secundarios relacionados con el tratamiento
        Interacciones entre medicamentos y nutrientes
Pautas para el consumo de alimentos sanos
        La pirámide de guía alimentaria
        Pautas para la prevención del cáncer
Cáncer secundario
        Cáncer del pulmón
        Cáncer de próstata
        Cáncer del seno
        Cáncer de colon
        Cáncer esofágico y gástrico

Vivir con cáncer en estadio avanzado

El cáncer en estadio avanzado se relaciona frecuentemente con caquexia.[1-5] Las personas diagnosticadas con cáncer pueden presentar efectos secundarios nuevos, o que empeoran relacionados con la nutrición a medida que avanza el cáncer. Los síntomas que más prevalecen en esta población son los siguientes:[1-4]

• Pérdida de peso (>10%).
• Saciedad temprana.
• Hinchazón.
• Anorexia.
• Estreñimiento.
• Xerostomía.
• Cambios en el gusto.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Disfagia.

En general, la atención paliativa es la modalidad de tratamiento en la estadio avanzado de la enfermedad.[4] Esto incluye el tratamiento agresivo de los síntomas con intervención nutricional (consultar la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas) y tratamiento de apoyo con medicamentos (consultar la sección Pérdida de peso y otros efectos secundarios relacionados con el tratamiento).

El consumo reducido, especialmente de alimentos sólidos, es común con la inminencia de la muerte. Las personas generalmente prefieren y toleran alimentos blandos y humedecidos y líquidos refrescantes (líquidos con cuerpo y claros). Aquellos individuos con dificultad incrementada para tragar tienen menos incidencia de aspiración con líquidos espesos que con líquidos de poco cuerpo.

La restricción alimentaria no es generalmente necesaria, dado que la ingesta de “alimentos prohibidos” (por ejemplo, dulces en el paciente diabético) no es suficiente para constituir motivo de preocupación.[6] Como siempre, los alimentos deben continuar tratándose y considerándose como una fuente de goce y placer. Comer no debe ser solo sobre calorías, proteínas y otras necesidades de macronutrientes y micronutrientes.

No obstante, las restricciones alimentarias suelen ser adecuadas.[6,7] Por ejemplo, casos de cáncer pancreático, cáncer ginecológico, carcinomatosis abdominal, masas pélvicas o masas de ganglios linfáticos retroperitoneales pueden tener obstrucción intestinal menos frecuentemente cuando se adhieren a un régimen con alimentos blandos de carácter profiláctico (es decir, sin frutas y verduras crudas, sin frutas secas, sin piel, sin semillas). Toda restricción debe considerarse en términos de la calidad de vida y los deseos del paciente.

Las decisiones sobre el soporte nutricional deben adoptarse con las siguientes consideraciones:

• ¿Se mejorará la calidad de vida?
• ¿Superan los beneficios presuntos los riesgos/costos?
• ¿Existe una directiva avanzada?
• ¿Cuáles son los deseos y las necesidades de la familia?

Todas las personas con cáncer y las personas a cargo de su atención tienen el derecho de tomar decisiones informadas. El equipo de atención de la salud, con la orientación del dietista certificado, debe informar a los pacientes y a las personas a cargo de la atención sobre las ventajas y las desventajas (consultar la lista a continuación) de usar el soporte nutricional en la enfermedad en estadio avanzado. En la mayoría de los casos, las desventajas superan las ventajas. No obstante, para alguien que tienen buena calidad de vida pero también barreras mecánicas o fisiológicas para lograr la nutrición adecuada y la hidratación oral (por ejemplo, en el cáncer de cabeza y cuello), las alimentaciones enterales pueden ser adecuadas. Pocas instancias justifican el apoyo parenteral. Entre las ventajas y desventajas de la nutrición enteral tenemos los siguientes:[6-8]

Ventajas y desventajas del apoyo nutricional enteral

• Ventajas:
  • Puede mejorar el estado aleta.
  • Puede suministrar comodidad a la familia
  • Puede disminuir las náuseas.
  • Puede disminuir la sensación de desesperanza y temor al abandono.
• Desventajas:
  • Puede aumentar las secreciones.
  • Diarrea/estreñimiento.
  • Puede aumentar las náuseas.
  • Cirugía con gastrostomía o yeyunostomía.
  • Riesgo de aspiración o neumonía.
  • Riesgo de infección.
  • Mayor carga para la persona a cargo del cuidado.

El cáncer y su tratamiento pueden producir innumerables síntomas relacionados con la nutrición y efectos secundarios.[9,10] Los efectos secundarios del tratamiento serán diferentes según la modalidad del tratamiento y el régimen alimentario.[9,11] La mayoría de los síntomas y los efectos secundarios pueden ser tratados mediante una combinación de intervenciones alimentarias y farmacológicas.

Se utilizan muchos medicamentos para el tratamiento de la anorexia y la pérdida de peso posterior relacionada. Estos medicamentos comprenden cuatro categorías básicas: procinéticos, estimuladores del apetito, corticosteroides, y agentes anabólicos (consultar la tabla a continuación).[12]

Los estimulantes del apetito como el acetato de megestrol (MA) han mostrado ser eficaz en el manejo de la caquexia, la anorexia y la pérdida de peso en la población de pacientes con cáncer avanzado. Otros fármacos bajo investigación en esta población, como dronabinol solo o combinado con MA, no mostraron beneficio superior alguno en cuanto a estimular el apetito o el aumento de peso.[17-19]

A fin de garantizar el cumplimiento con el tratamiento, es importante educar a los pacientes de cáncer sobre medicamentos recetados. La buena instrucción, con expectativas realistas para la mitigación, puede ayudar a evitar el incumplimiento.

La pérdida de peso relacionada con el cáncer y su tratamiento puede ser secundaria a un grupo de síntomas y efectos secundarios. La intervención temprana con el uso de la nutrición adecuada y las estrategias para el tratamiento de los síntomas farmacológicos pueden evitar la pérdida de peso. Entre las categorías de medicamentos generalmente utilizados en el tratamiento de estos síntomas y efectos secundarios tenemos los siguientes:[20]

• Agentes antieméticos (fenotiazinas, butirofenonas, benzamidas sustituidas, antagonistas de la serotonina, benzodiazepinas, corticosteroides, anticolinérgicos y cannabinoides).
• Fármacos antidiarreicos (fármacos formadores de masa, fármacos antimotilidad y derivados de la codeína).
• Enzimas pancreáticas.
• Laxantes (ablandadores de heces, estimulantes, fármacos formadores de masa, laxantes hiperosmóticos y laxantes salinos).
• Agentes para la higiene oral (incluido estimulantes de salivación, agentes limpiadores, fármacos antifúngicos, anestésicos tópicos, enjuagues bucales, y fármacos cicatrizantes /recubridores).
• Analgésicos (analgésicos no opioides, medicamentos antinflamatorios no esteroides y opioides).

Las personas en tratamiento por cáncer tal vez requieran el uso de una serie de medicamentos curativos o de apoyo durante la atención; también pueden recibir asesoramiento sobre el uso de complementos dietéticos, o pueden autodiagnosticarse y autorecetar el uso de complementos dietéticos. Las interacciones de los medicamentos y los nutrientes o los complementos dietéticos, los medicamentos y los nutrientes pueden comprometer la inocuidad y la eficacia del plan de tratamiento en contra del cáncer. Una revisión de los medicamentos antineoplásicos mencionados en bibliografía variada reveló las interacciones que se incluyen en la tabla a continuación.[21]

La tabla sobre Hierbas comunes utilizadas por personas con cáncer y las posibles interacciones entre alimentos y medicamentos brinda información sobre las interacciones conocidas con los complementos dietéticos—en este caso, hierbas—consumidos en general por pacientes de cáncer. Cabe destacar que la información suministrada cubre solamente las interacciones conocidas; efectos secundarios son posibles para estas hierbas.[22] Un farmacéutico o referencias actualizadas sobre complementos dietéticos deben consultarse a fin de obtener mayor información.

Varios estudios han demostrado que las prácticas alimentarias pueden promover la salud o tener efectos perjudiciales.[26,27] Los organismos de la salud y las organizaciones para la prevención de enfermedades utilizaron los datos resultantes para formular recomendaciones alimentarias destinadas al público. Formuladas para individuos sanos, estas pautas pueden ser modificadas por los prestadores de atención de la salud a fin de centrarse en afecciones médicas específicas. Las personas diagnosticas con cáncer puede beneficiarse durante y después del tratamiento mediante el seguimiento de estas pautas de la mejor manera posible.

El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) formuló el conjunto de pautas, comúnmente más utilizado, las Pautas Alimentarias para los Estadounidenses,[28] que se utilizarán conjuntamente con la guía Pirámide de Alimentos. Estas pautas presentan recomendaciones que apoyan la buena salud general, incluidas pautas para la buena condición física así como sugerencias sobre lo que se debe destacar y limitar en el régimen alimentario. La pirámide de guía alimentaria describe los cinco grupos de alimentos: granos, verduras, frutas, productos lácteos, y proteína de la carne y no de la carne (grasas, aceites, y dulces que se deben consumir con moderación), cada uno acompañado por la cantidad de porciones necesarias para suministrar nutrientes y calorías adecuados.

Las Pautas para la Nutrición y la Prevención del Cáncer de la Asociación Estadounidense de Lucha contra el Cáncer (ACS, por sus siglas en inglés) [29] publicadas en primer término en 1996 suministran consejos más detallados sobre la dieta con hincapié en la prevención del cáncer. Estas pautas, actualizadas en 1999, son congruentes en principio con aquellas recomendadas por el USDA y otras organizaciones. Las Pautas de la ACS forman el comienzo de un informe que contiene la información más actualizada disponible sobre temas de nutrición vinculados con enfermedades neoplásicas. Se incluyen respuestas detalladas sobre alimentos variados, métodos para la preparación de alimentos, tamaños de las porciones, variedad y calorías generales que pueden reducir o aumentar el riesgo de cánceres determinados. Estas pautas suministran asesoramiento racional sobre el consumo saludable de alimentos para la prevención del cáncer para todas las personas, incluidos los sobrevivientes del cáncer.[30]

Entre las pautas de la ACS tenemos:

• Escoger la mayoría de los alimentos para consumo de fuentes vegetales. Al menos cinco porciones de frutas y verduras diarias, así como productos de granos, como cereales, panes y pasta más frijoles varias veces al día.
• Limitar el consumo de alimentos con alto contenido de grasas, especialmente de fuentes animales. Esto se logra al escoger alimentos con bajo contenido de grasa y reducir el consumo de carne.
• Mantener actividad física: lograr y mantener un peso saludable. Realizar como mínimo actividad moderadamente activa durante 30 minutos la mayoría de los días de la semana. Mantenerse dentro de una gama de peso saludable.
• Limitar el consumo de bebidas alcohólicas, si usted bebe.

El Instituto Estadounidense de Investigación sobre el Cáncer (AICR, por sus siglas en inglés) publicó un informe en 1997 [31] que incluye una revisión por un panel de científicos expertos y evaluación de más de 4.500 estudios sobre régimen alimentario y cáncer. Las Pautas sobre Régimen Alimentario y Salud para la Prevención del Cáncer del AICR se formularon a partir de estas recomendaciones. El AICR también tiene un sitio Web que incluye folletos con recetas saludables que siguen estas pautas alimentarias.[32] Las pautas del AICR y la ACS son similares.

Las pautas del AICR incluye:

• Elegir una dieta con variedad de alimentos de origen vegetal.
• Consumir gran cantidad de verduras y frutas.
• Mantener un peso saludable y actividad física.
• Beber alcohol en moderación, si bebe.
• Escoger alimentos con bajo contenido de grasas y sal.
• Preparar y almacenar alimentos de manera segura.
• No consumir tabaco en ninguna de sus formas.

La importancia de mantener hábitos de alimentación sana se extiende en todo el proceso continuo de atención hasta la prevención de cánceres secundarios. Si bien las recomendaciones sobre el régimen alimentario no suministran pautas específicas para la prevención del cáncer secundario, se acepta generalmente que las personas en el postratamiento sigan recomendaciones alimentarias para la prevención del cáncer establecidas para la población general.

El consumo de más de cinco porciones por día de frutas y verduras se relaciona generalmente con un riesgo reducido de cáncer del pulmón.[33-41] Sin embargo, estudios anteriores sobre la suplementación con beta-caroteno en varones fumadores reveló un riesgo aumentado.[42] Se sabe que más de 500 tipos de carotenoides—incluidos alfa-caroteno, beta-criptoxantina, luteína y licopeno—están presentes en los alimentos. Componentes múltiples en frutas y verduras, como isotiocianatos, carotenoides, y la vitamina C, pueden explicar la reducción en el riesgo de cáncer del pulmón.

La grasa saturada y el consumo de carne o grasa de origen animal se ha vinculado con riesgo incrementado de cáncer de próstata en estadio avanzado en varios estudios epidemiológicos.[43] En un estudio reciente, varones a quienes se les administró regímenes alimentarios de prueba con alto contenido de grasa animal demostraron tener concentraciones del índice de andrógenos libres y testosterona más altas posprandialmente que aquellos que recibieron un régimen alimentario con bajo contenido de grasa animal.[44] Esto explica en cierto modo la asociación entre el riesgo de cáncer de próstata y el régimen alimentario.

El Estudio para la Prevención del Cáncer con Alfa-Tocoferol Beta-Caroteno, un ensayo aleatorio (n=29,133), determinó que la suplementación diaria con 50 mg de alfa-tocoferol se relacionó con una reducción de 41% en la mortalidad por el cáncer de próstata.[45] No obstante, la suplementación diaria con 20 mg de beta-caroteno se asoció con una incidencia aumentada de 23% para el cáncer de próstata en fumadores.

La recurrencia del cáncer del seno y su relación con el régimen alimentario se han examinado en estudios de cohortes prospectivos.[46-48] En un estudio, la energía total y la grasa saturada y monounsaturada se relacionaron con un aumento en el riesgo de recurrencia, si bien la relación con los muchos tipos de grasa se debilitó después del ajuste por absorción energética.[46]

En otro estudio, la recurrencia y la mortalidad por el cáncer se relacionaron estrechamente con el consumo de cerveza.[47] La vitamina C se relacionó con un riesgo reducido de recurrencia del orden de 40% por cada aumento de 100 mg en el consumo. El riesgo de recurrencia tendió a disminuir con un aumento en el consumo de verduras de referencia. Se da por sentado que aquellos que consumen menos grasa consumen también más frutas y verduras, con lo cual se atenúa el impacto de las verduras y los alimentos con alto contenido de vitamina C. Un estudio de cohortes en Australia investigó el régimen alimentario y la supervivencia posterior.[48] El consumo de alimentos con alto contenido de beta-caroteno como verduras color naranja oscuro y frutas se relaciona con un riesgo menor de muerte.

La ingesta de fibras en el régimen alimentario y su relación con el riesgo reducido de cáncer es más compleja que lo que se pensó alguna vez.[49] Los estudios de suplementación de fibra de salvado de trigo no revelaron un efecto en la recurrencia de adenomas, pero la duración de la complementación (36-48 semanas) tal vez no fue lo suficientemente prolongada.[49] En otras palabras, los beneficios de los granos integrales pueden verse solamente en el consumo a largo plazo. Por ejemplo, el Estudio sobre Salud de las Mujeres de Iowa determinó que la fibra en el régimen alimentario de todas las fuentes se asociaba con un riesgo reducido del 20% de cáncer de colon.[50] La complementación con 13,5 g de fibra de trigo por día redujo la concentración fecal de ácidos biliares en 52% y redujo la concentración de ácido deoxicólico en 48%.[51] Se sabe también que la fibra en el régimen alimentario disminuye el tiempo de tránsito gastrointestinal, con lo cual decrece el tiempo durante el cual persisten las toxinas en el intestino.[52]

Un estudio reciente de casos y testigos basado en la población en Suecia determinó que la ingesta de fibra de cereal se asociaba con una reducción del orden de 77% en el riesgo de cáncer del cardias gástrico (riesgo relativo 0,3, 95% intervalo de confianza (IC), IC 0,2-0,5).[53] La fibra de trigo puede ser consumidora de nitritos en condiciones de acidez .[54]

Otro estudio de casos y testigos determinó que la alta ingesta de antioxidantes (ingesta media total de vitamina C [88 mg/día], alfa-tocoferol [6,8 μg/día], y beta-caroteno [5 mg/día]) estaba ligada a un riesgo reducido a 50% de adenocarcinoma y un riesgo reducido de 40% de carcinoma de células escamosas del esófago, pero el riesgo de adenocarcinoma en el cardias gástrico no se redujo.[55] El beta-caroteno y los antioxidantes totales se relacionaron con un riesgo reducido de adenocarcinoma del esófago cuando se presentaron síntomas de reflujo. El sesgo de rememoración posible fue un factor en este estudio, pero los efectos divergentes que aparentemente tienen los antioxidantes en los tipos histológicos de cáncer esofágico indican que los patrones de ingesta han sido congruentes en gran medida.

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