Descripción
Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional
Implicaciones para la nutrición de los tratamientos contra el cáncer

Cirugía         Cánceres de la cabeza y el cuello         Cánceres gastrointestinales         Complicaciones adicionales y efectos secundarios de la oncología quirúrgica Quimioterapia Radioterapia Inmunoterapia Trasplante de células hemopoyéticas y células primarias de la sangre periféricas

Tratamiento nutricional

Examen y evaluación de la nutrición Metas de la terapia nutricional Métodos de atención nutricional         Nutrición enteral         Nutrición parenteral Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas         Anorexia         Alteraciones del gusto         Xerostomía         Mucositis/Estomatitis         Náuseas         Diarrea         Neutropenia         Crisis vasomotoras         Hidratación y deshidratación         Estreñimiento

Otras cuestiones de nutrición

Vivir con cáncer en estadio avanzado Pérdida de peso y otros efectos secundarios relacionados con el tratamiento         Interacciones entre medicamentos y nutrientes Pautas para el consumo de alimentos sanos         La pirámide de guía alimentaria         Pautas para la prevención del cáncer Cáncer secundario         Cáncer del pulmón         Cáncer de próstata         Cáncer del seno         Cáncer de colon         Cáncer esofágico y gástrico

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Descripción

La nutrición desempeña funciones importantes (pero no siempre comprendidas completamente) en muchos aspectos de la evolución y el tratamiento del cáncer. De las muertes relacionadas con el cáncer, 20% a 40% resulta del estado de nutrición en lugar de la enfermedad misma.[1] En personas diagnosticadas con cáncer, los factores que repercuten en el bienestar nutricional son variables y el monitoreo continuo es esencial a fin de evitar o revertir las complicaciones que resultan de un estado de agotamiento.[2] Las prácticas nutricionales óptimas pueden contribuir a mantener el peso y las reservas nutricionales del cuerpo en pacientes de cáncer, con lo cual se mitigan las náuseas o el estreñimiento y se mejora la calidad de vida.[3] Las prácticas de nutrición deficientes, las cuales producen malnutrición, contribuyen a la incidencia y gravedad de los efectos secundarios del tratamiento y aumentan el riesgo de infección, con lo cual se reducen las posibilidades de supervivencia.[4] En consecuencia, las prácticas alimentarias de las personas diagnosticadas con cáncer deben evaluarse en todo el proceso continuo de la atención a fin de reflejar las metas cambiantes de la terapia nutricional.

La progresión natural de la enfermedad neoplásica suele amenazar el estado de nutrición. (Consultar la sección Efectos inducidos por el tumor en el estado de nutrición). Las alteraciones del estado de nutrición comienzan al momento del diagnóstico, cuando los temas psicosociales pueden también incidir negativamente en la ingesta alimentaria, y perduran durante el tratamiento y la recuperación. La malnutrición proteico-calórica (MPC) es el diagnóstico secundario más común en personas que ya han sido diagnosticadas con cáncer, a raíz del consumo inadecuado de carbohidratos, proteínas y lípidos para satisfacer las necesidades metabólicas o la absorción reducida de macronutrientes. La MPC en el cáncer resulta de múltiples factores a menudo relacionados con la anorexia, la caquexia y la sensación de saciedad temprana que suelen padecer las personas con cáncer. Estos factores oscilan entre gustos modificados e incapacidad física para el consumo o la digestión de alimentos, con lo cual se reduce el consumo de nutrientes. Las anomalías inducidas por el cáncer en el metabolismo de los principales nutrientes también aumenta la incidencia de la MPC. Dichas anomalías incluyen intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina, lipólisis aumentada y mayor rotación de proteínas de cuerpo entero.

Si no se trata, la MPC puede producir emaciación progresiva, debilidad y reducción de la síntesis de proteínas y la pérdida de la masa corporal delgada, con lo cual se puede producir la muerte.[5] Las personas malnutridas también se enfrentan al riesgo de función inmune comprometida, dado el agotamiento de los linfocitos y otras células así como la producción disminuida de factores relacionados con la inmunidad.[1]

La anorexia y pérdida del apetito, se presenta habitualmente en 15% a 25% de todos los pacientes con cáncer al momento del diagnóstico y puede ocurrir también como un efecto secundario de los tratamientos. La anorexia es un efecto secundario casi universal en personas con enfermedad metastásica generalizada [6,7] dada las alteraciones fisiológicas en el metabolismo durante la carcinogénesis. (Consultar la sección Efectos inducidos por el tumor en el estado de nutrición). La anorexia puede exacerbarse por los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia como cambios en el gusto y el olfato, náuseas y vómitos. Los procedimientos quirúrgicos, incluida la esofagectomía y la gastrectomía, pueden producir saciedad temprana, una sensación prematura de llenura.[8] La depresión, la pérdida de los intereses personales o la esperanza, y la ansiedad pueden ser suficientes para producir la anorexia y resultar en MPC.[2] Otros efectos sistémicos o locales del cáncer o su tratamiento que pueden afectar el estado de nutrición lo son el hipermetabolismo, la sepsis, la malaabsorpción y las obstrucciones.[5]

La anorexia puede acelerar el curso de la caquexia, un síndrome de emaciación progresiva,[8] que se manifiesta con debilidad y una pérdida marcada y progresiva del peso corporal, grasa y músculos. Se estima que la caquexia es la causa inmediata de muerte en 20% a 40% de los pacientes de cáncer; puede presentarse en personas que aparentemente comen cantidades adecuadas de calorías y proteínas pero absorben incorrectamente los nutrientes debido a la enfermedad. Pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal están especialmente en riesgo.

La etiología de la caquexia del cáncer no es comprendida plenamente. La caquexia puede manifestarse en personas con cáncer metastásico así como en personas con enfermedad localizada. Aparentemente no se relaciona con el tamaño, el tipo o el grado del tumor. Varias teorías indican que la caquexia es provocada por una combinación compleja de variables, incluidos los factores producidos por el tumor y anomalías metabólicas.[7] La tasa metabólica basal en individuos caquéxicos no es adaptiva, es decir, puede aumentar, disminuir o permanecer normal.[9] Algunas personas responden al tratamiento nutricional, pero la mayoría no verá una reversión completa del síndrome, incluso con tratamiento agresivo.[4] De este modo, el método más prudente y conveniente es la prevención de su inicio mediante el monitoreo y la intervención de la nutrición.[1]

Citas de referencia en algunos sumarios del PDQ de información sobre Medidas de Sostén pueden incluir enlaces a sitios Web externos que son operados por personas u organizaciones con el propósito de comercializar o promover el uso de tratamientos o productos específicos. Estas citas de referencia se incluyen para fines informativos solamente. Su inclusión no debe tomarse como aval del contenido de los sitios Web o de ningún tratamiento o producto por parte del Consejo Editorial sobre el cuidado médico de apoyo del PDQ o el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés).

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Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional

El estado nutricional se ve afectado como consecuencia directa de las alteraciones inducidas por el tumor en el metabolismo de todos los macronutrientes principales (carbohidratos, proteínas y lípidos).[1,2] Los tumores pueden inducir la absorción deficiente de glucosa y la oxidación de la glucosa, con lo cual se aumenta el ciclo de la glucosa y el ácido graso.[2] Un incremento en la tasa metabólica basal (hipermetabolismo) es la respuesta directa a citocinas protermogénicas como el factor alfa de necrosis tumoral, la cual es secretada inicialmente por el tumor y su estroma. Estas citocinas contribuyen a la malnutrición proteico calórica al estimular, no solo la tasa metabólica basal, sino también la anorexia, la pérdida de la masa muscular delgada y la pérdida de reservas grasas subcutáneas del cuerpo. Los tratamientos para el soporte nutricional que se proponen preservar la masa muscular delgada y las reservas adiposas subcutáneas a pesar de tasas metabólicas alteradas pueden mejorar el bienestar del paciente y la supervivencia general.

Estudios actuales indican que las tasas metabólicas basales se utilizan como indicadores potenciales de pronóstico de supervivencia. Con el avance del cáncer, la tasa metabólica basal se reduce y se manifiesta caquexia, con lo cual disminuye la supervivencia a largo plazo.[3] Si bien algunos no hay observado alteraciones en las tasas metabólicas basales generales,[4] se han notificado tasas metabólicas basales incrementadas en poblaciones de pacientes pediátricos,[5] con cáncer del seno,[6] del pulmón,[5] malnutridos [7] y otras poblaciones de pacientes con cáncer;[8] no obstante, la discrepancia puede relacionarse con el estadio de evolución del cáncer.[9]

Si bien el estado de nutrición de una persona puede estar comprometido inicialmente por el diagnóstico del cáncer, procedimientos de evaluación nutricional minuciosos y la ejecución oportuna de tratamientos nutricionales pueden mejorar marcadamente el desenlace del paciente. (Consultar la sección Examen y Evaluación de la Nutrición y la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas).

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Implicaciones para la nutrición de los tratamientos contra el cáncer

El estado de nutrición de una persona diagnosticada con cáncer que ingresa al proceso de tratamiento varía según el paciente. No todos comienzan el tratamiento con anorexia, pérdida de peso, y otros síntomas de problemas nutricionales. Para pacientes que sí lo hacen, no obstante, los tratamientos contra el cáncer pueden complicar el tratamiento y la recuperación prevista. Muchas personas presentan también enfermedades y afecciones preexistentes con comorbilidad que complican aún más su tratamiento. La cirugía, la quimioterapia y la radiación pueden tener un impacto negativo directo (o mecánico) o indirecto (o metabólico) en el estado de nutrición. El éxito de la terapia contra el cáncer estará determinado por la capacidad del paciente para tolerar el tratamiento, el cual, a su vez, estará afectado por el estado de nutrición anterior al tratamiento. El clínico a cargo del tratamiento debe evaluar el estado de nutrición de referencia (consultar la sección Examen y evaluación de la nutrición) y conocer las posibles implicaciones de las diferentes terapias. Los pacientes que reciben tratamientos agresivos contra el cáncer generalmente necesitan la gestión agresiva de la nutrición.

La cirugía suele ser la modalidad de tratamiento primaria para el cáncer. Aproximadamente 60% de los individuos diagnosticados con cáncer se someterán a algún tipo de cirugía relacionada con este.[1] Los pacientes quirúrgicos malnutridos se encuentran en un creciente riesgo de morbilidad y mortalidad posoperatoria. Deben tomarse medidas para intentar corregir las deficiencias de macronutrientes y micronutrientes nutricionales antes de la cirugía si el tiempo lo permite.[2] Esto requiere la identificación y evaluación del problema, con el uso posible de suplementos nutricionales líquidos de administración oral, soporte nutricional enteral o parenteral, o empleo de tratamientos farmacológicos para estimular el apetito (consultar la sección Pérdida de peso y otros efectos secundarios relacionados con el tratamiento).[2]

Según el procedimiento, la cirugía puede producir barreras mecánicas o fisiológicas para la nutrición adecuada, como intestino corto que produce la malaabsorción después de la resección intestinal.[2] Además de estas barreras mecánicas, la cirugía generalmente impone una respuesta metabólica inmediata que incrementa las necesidades energéticas y modifica las necesidades de nutrientes para la cicatrización de heridas y la recuperación en un momento en que las necesidades y las condiciones de referencia no suelen satisfacerse.

Las secciones a continuación hacen hincapié en varias cuestiones quirúrgicas para cánceres específicos. Las complicaciones nutricionales usualmente son más notorias y graves con crecimientos cancerosos y tratamiento del cáncer que incluye el canal alimentario.

El abuso del alcohol es un factor de riesgo importante para el cáncer en esta región y puede producir la malnutrición.[3] El cáncer que se manifiesta en la región de la cabeza y el cuello conjuntamente con cirugía curativa o paliativa puede modificar la capacidad del paciente para hablar, masticar, salivar, tragar, oler, degustar o ver.[2] El tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello puede incidir negativa y profundamente en el estado de nutrición.

Se aconseja la evaluación de la nutrición en la visita inicial. Los clínicos deben anticipar factores extras de complicación como los efectos secundarios del tratamiento de modalidad combinada (quimioterapia y radioterapia),[4] así como las crecientes necesidades nutricionales para tolerar estos tratamientos. Dado que los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello suelen presentar malnutrición al momento del diagnóstico y se someterán a tratamientos que pueden directamente afectar su capacidad para comer, en muchos casos se le colocan sondas a estos individuos para darles alimentación enteral de manera profiláctica antes de la cirugía.[2]

La cirugía puede tener una repercusión tremenda en el cuerpo, pero reduce la morbomortalidad de cánceres gastrointestinales.[2] El tratamiento del cáncer para los cánceres aerodigestivos (por ejemplo, esofágico, gástrico, pancreático, hepático, de la vesícula biliar, el conducto biliar y los intestinos delgado y grueso) puede producir paresia gástrica, alteraciones de la digestión, malaabsorción de nutrientes, hiperglicemia, concentraciones de lípidos elevadas, encefalopatía hepática, desequilibrio de líquidos y electrolitos, fugas anastomóticas y quilíferas, síndrome de vaciado, avitaminosis y deficiencias de minerales.[2] El soporte nutricional enteral es común en el tratamiento de los cánceres gastrointestinales. La sonda de alimentación puede colocarse en el estómago (gastrostomía) o dentro del yeyuno (yeyunostomía).[2,5]

Muchas personas padecen fatiga, dolor y pérdida del apetito y no pueden consumir una dieta normal como resultado de la cirugía.[2] El tratamiento nutricional rápido puede ayudar a mitigar o reducir estos problemas. Evitar alimentos carbonatados o que se sabe producen gases contribuirá, del mismo modo que la alteración del contenido de fibra en el régimen alimentario, a estimular la regularidad intestinal. Una dieta bien equilibrada que contiene las cantidades recomendadas de nutrientes y calorías esenciales ayudará a promover la buena cicatrización de las heridas. Finalmente, la nutrición adecuada y el descanso propicio contribuyen a evitar o tratar la fatiga.

En 2000, más de 90 fármacos de quimioterapia diferentes se aprobaron para su empleo. Estos fármacos se dividen en varias categorías funcionales. Los fármacos quimioterapéuticos pueden utilizarse en combinación o como fármacos únicos, según el tipo de enfermedad y el estado de salud de la persona.[6]

A diferencia de la cirugía y la radioterapia, la quimioterapia para el cáncer es un tratamiento sistémico (no un tratamiento localizado) que afecta a todo el cuerpo (no solo una parte específica).[7] En consecuencia, supuestamente, existen más efectos secundarios con la quimioterapia que con la cirugía y la radioterapia. Los efectos secundarios relacionados con la nutrición que se padecen con mayor frecuencia son la anorexia, modificaciones en el gusto, saciedad temprana, náuseas, vómitos, mucositis/esofagitis, diarrea y estreñimiento (consultar la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas). Debido a que los efectos secundarios de la quimioterapia, así como el cáncer mismo, pueden afectar en gran medida el estado de nutrición, los prestadores de atención de la salud necesitan anticipar y educar al paciente sobre posibles complicaciones [7] en un intento por evitar la malnutrición y la pérdida de peso (consultar la sección Examen y evaluación de la nutrición). La malnutrición y la pérdida de peso pueden afectar la capacidad de un paciente para recuperar la salud y recuentos sanguíneos aceptables entre los ciclos de quimioterapia; esto afecta de manera directa la capacidad para mantener un programa de tratamiento, lo cual es importante a fin de lograr un desenlace satisfactorio.

El soporte nutricional o los suplementos líquidos con alto contenido de calorías y proteínas pueden utilizarse en un intento por mantener la ingesta adecuada de calorías y nutrientes. Se cuenta con fórmulas especiales para las personas con afecciones médicas secundarias como la hiperglicemia o una función renal comprometida.

El soporte nutricional durante la radioterapia es vital. El efecto de la radioterapia en tejido sano en el ámbito del tratamiento puede producir cambios en la función fisiológica normal que finalmente podría disminuir el estado de nutrición del paciente al interferir con la ingestión, la digestión, o la absorción de nutrientes. Medicamentos como la pilocarpina (Salagen) pueden ser útiles en el tratamiento de la xerostomía (resequedad bucal) que acompaña a la radioterapia. Este medicamento puede reducir la necesidad de medicamentos salivales artificiales u otros fármacos para la comodidad oral como caramelos duros o goma de mascar sin azúcar.

Los efectos secundarios de la radioterapia dependen de la zona irradiada, la dosis total, el fraccionamiento, la duración y el volumen irradiado. La mayoría de los efectos secundarios son agudos, comienzan en torno a la segunda o la tercera semana de tratamiento y disminuyen 2 o 3 semanas después de que se ha completado la radioterapia. Algunos efectos secundarios pueden ser crónicos y continuar o tener lugar después de la finalización del tratamiento.[8]

Las personas que reciben radioterapia en cualquier parte del sistema gastrointestinal son más susceptibles a efectos secundarios relacionados con la nutrición. Los pacientes que enfrentan el mayor riesgo de presentar efectos secundarios relacionados con la nutrición son aquellos cuyos cánceres afectan el tracto aerodigestivo, incluida la cabeza y el cuello, los pulmones, el esófago, el cuello uterino, el útero, el colon, el recto y el páncreas. Los pacientes a quienes se administra radioterapia en la región de la cabeza y el cuello pueden presentarse a la radioterapia con malnutrición preexistente secundaria a una incapacidad de ingerir alimentos por la enfermedad misma o toda cirugía para tratar la enfermedad. Muchos de estos pacientes tienen antecedentes de consumo alto de alcohol, lo cual aumenta también su riesgo nutricional. Estas personas generalmente se encuentran en mayor riesgo de presentar problemas apreciables de nutrición y pérdida de peso grave.[9] En un estudio aleatorio, doble ciego, controlado mediante placebo, con 557 pacientes que recibieron radioterapia para el cáncer de la cabeza y el cuello y cáncer de pulmón, se le administró acetato de megestrol (MA) en una dosis de 800 mg por día. Los pacientes que recibieron MA mostraron ventajas significativas en el mantenimiento del peso y algunos aspectos en cuanto a la calidad de vida.[10]

La intervención nutricional se basa en el tratamiento de los síntomas. Los pacientes que mantienen buena nutrición tienen mayores probabilidades de tolerar los efectos secundarios del tratamiento. Las calorías y las proteínas adecuadas pueden contribuir a mantener la fortaleza del paciente y evitar el catabolismo adicional de tejidos del cuerpo. Las personas que no consumen calorías y proteínas adecuadas utilizan los nutrientes almacenados como una fuente de energía, la cual produce el desgaste proteico y la pérdida de peso adicional.

Algunos de los efectos secundarios más comunes relacionados con la nutrición producidos por la irradiación a la cabeza y el cuello incluyen alteraciones en el sentido del gusto o aversiones, odinofagia (dolor producido al tragar), xerostomía, saliva gruesa, mucositis, disfagia, y estrictura del esófago superior.[4] La irradiación toráxica puede relacionarse con la esofagitis, la disfagia, o el reflujo esofágico. La diarrea, las náuseas, los vómitos, la enteritis y la malaabsorción de nutrientes constituyen posibles efectos secundarios de la radiación pélvica o abdominal.[11] (Consultar la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas.)

Sugerencias para modificaciones apropiadas de la dieta sobre la base de síntomas relacionados con la nutrición están ampliamente disponibles para el empleo de pacientes y profesionales de la salud. A fin de obtener una lista completa de sugerencias sobre el régimen alimentario consultar la sección Pérdida de peso y otros efectos secundarios relacionados en el tratamiento. A continuación se incluye también una lista de referencias adecuadas.

Muchos pacientes que están sometidos a radioterapia se beneficiarán con suplementos nutricionales entre las comidas.[12] Se indica un soporte nutricional agresivo cuando la ingesta oral no logra mantener el peso de una persona. Las alimentaciones por sonda se utilizan con mayor frecuencia que la nutrición parenteral, principalmente con el fin de conservar la función gastrointestinal. Las alimentaciones por sonda son generalmente bien toleradas, representan menos riesgo para el paciente que las alimentaciones parenterales y son más eficaces en función de los costos. Numerosos estudios demuestran el beneficio de las alimentaciones enterales iniciadas al comienzo del tratamiento, especialmente el tratamiento en las regiones de la cabeza y el cuello, antes de la pérdida de peso.[13,14]

Muchos efectos colaterales relacionados con la nutrición son el resultado de la radioterapia. La calidad de vida y la ingesta nutricional pueden mejorarse mediante el tratamiento de los efectos colaterales a través de terapia nutricional adecuada y modificaciones al régimen alimentario.

Los anticuerpos monoclonales, utilizados para bloquear los receptores de las células del cáncer para factores que estimulan el crecimiento, pueden provocar una cascada de síntomas; no obstante, los síntomas que seguramente impactarán en el estado de nutrición son la fiebre, las náuseas, los vómitos y la diarrea.[1] El Interferón (una inmunoterapia no específica) ha tenido los efectos secundarios observados en relación con la nutrición de anorexia, náuseas, vómitos y fatiga.[1] Interleucina-2, aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de agente único del cáncer de células renal metastásico, puede también producir síntomas como fatiga, náuseas vómitos o diarrea.[1,15] La respuesta al tratamiento con interleucina-2 varía; algunos pacientes aumentan de peso, y otros necesitan el soporte nutricional.[15] Pero la mayoría de los pacientes a quienes se les administra interleucina aumenta de peso. Finalmente, el factor estimulante de la colonia de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), un tratamiento muy común utilizado para aumentar la producción de glóbulos blancos, puede también producir fiebre, náuseas, vómitos y diarrea.[1]

Si se ignoran estos síntomas puede resultar en pérdida de peso gradual o drástica (según la gravedad de los síntomas), lo cual puede producir malnutrición. La malnutrición complica el proceso previsto de curación y recuperación (consultar la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas).

Las necesidades nutricionales de pacientes con trasplantes con células hemopoyéticas y células primarias son especiales.[16] Antes del trasplante, los pacientes reciben quimioterapia de dosis alta y pueden tratarse también con irradiación total del cuerpo (ITC).[17] Estos tratamientos, además de los medicamentos utilizados durante el trasplante, suelen producir efectos secundarios de carácter nutricional, los cuales pueden afectar la capacidad de consumir un régimen alimentario adecuado. La meta del soporte nutricional debe ser el mantenimiento del estado de nutrición y las reservas de proteínas. Por otra parte, los pacientes de trasplante enfrentan un riesgo muy alto de neutropenia, una cantidad anormalmente pequeña de neutrófilos en la sangre que torna a los pacientes susceptibles a infecciones múltiples.[18,19]

A fin de reducir el riesgo de infecciones relacionadas con el trasplante de células primarias, la mayoría de las pautas del entorno de atención de la salud recomiendan exclusivamente alimentos cocidos y procesados y limitan las verduras crudas y las frutas frescas que podrían producir una infección en relación con los alimentos. Restricciones específicas a la dieta y su duración dependen del tipo de trasplante y el lugar del cáncer. Además de restricciones específicas al régimen alimentario, las pautas sobre inocuidad de los alimentos deben revisarse y destacarse con los pacientes de trasplantes.

El régimen de quimioterapia y las complicaciones relacionadas con el trasplante pueden producir numerosos problemas que afectan de manera negativa en la ingesta y el estado nutricional.[20] Durante el proceso del trasplante, los pacientes pueden mostrar efectos secundarios relacionados con la nutrición como modificaciones en el sentido del gusto, resequedad bucal, saliva gruesa, llagas en la boca, faringoamigdalitis, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, falta de apetito/pérdida de peso y aumento de peso. A menudo durante las primeras semanas después del trasplante, los pacientes son alimentados de manera intravenosa a fin de garantizar que reciben calorías, proteínas, vitaminas, minerales y líquidos suficientes.[21]

Muchos pacientes sufren llagas en la boca y faringoamigdalitis 2 a 4 semanas después del trasplante. Mucositis es el término general que hace referencia al eritema, la inflamación, y la ulceración de las estructuras de tejido blando intraorales y la mucosa oral y esofágica en respuesta al efecto citotóxico de la radioterapia y la alta dosis de quimioterapia. Las llagas en la boca y la faringoamigdalitis pueden dificultar comer y tragar. La irradiación total del cuerpo puede producir también resequedad en la boca, alterar temporalmente el sabor de los alimentos o hacer que se forme saliva gruesa en la boca y el cuello. Las náuseas y los vómitos son problemas comunes que atraviesan los pacientes de trasplantes. Las náuseas y los vómitos pueden ser producidos por irradiación total del cuerpo, quimioterapia y algunos medicamentos. La irradiación total del cuerpo, la quimioterapia, la infección, la depresión y la fatiga pueden producir disminución del apetito y pérdida del peso. La falta de apetito puede continuar siendo un problema mucho tiempo después del alta hospitalaria. Los pacientes tal vez padezcan también problemas gastrointestinales como diarrea, estreñimiento producidos por irradiación total del cuerpo, quimioterapia, enfermedad gastrointestinal de injerto contra huésped (EGICH), infección y algunos medicamentos.[22,23]

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20. Roberts SR: Bone marrow and peripheral blood stem cell transplantation. In: Lysen LK, ed.: Quick Reference to Clinical Dietetics. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, Inc, 1997, pp 162-8. 
    
    
21. Weisdorf SA, Schwarzenberg SJ: Nutritional support of bone marrow transplantation recipients. In: Forman SJ, Blume KG, Thomas ED, eds.: Bone Marrow Transplantation. Boston, Mass: Blackwell Scientific Publications, 1994, pp 327-36. 
    
    
22. Charuhas PM: Medical nutrition therapy in bone marrow transplantation. In: McCallum PD, Polisena CG, eds.: The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Chicago, Ill: The American Dietetic Association, 2000, pp 90-8. 
    
    
23. Shapiro TW, Davison DB, Rust DM, eds.: A Clinical Guide to Stem Cell and Bone Marrow Transplantation. Boston, Mass: Jones and Bartlett Publishers, 1997. 
    
    

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Tratamiento nutricional

Examen y evaluación de la nutrición

La nutrición en la atención del cáncer representa la prevención de la enfermedad, el tratamiento, la curación o la mitigación de sostén. Debe tenerse cuidado cuando se consideran tratamientos nutricionales alternativos o no probados durante todas las fases del tratamiento del cáncer y la mitigación de sostén, dado que estas dietas pueden ser dañinas. El estado de nutrición del paciente desempeña una función integral en la determinación no solo del riesgo de cáncer sino también del riesgo de toxicidad relacionada con el tratamiento y los desenlaces médicos. Independientemente de si la meta del tratamiento del cáncer es la curación o la mitigación, la detección temprana de problemas nutricionales y la intervención rápida son esenciales.

Los principios originales de la atención nutricional para personas diagnosticadas con cáncer formulados en 1979 [1] son aún muy relevantes. La atención nutricional con sentido de anticipación puede prevenir o reducir las complicaciones asociadas característicamente con el tratamiento del cáncer.[1]

Muchos problemas de la nutrición se originan en los efectos locales del tumor. Los tumores en el tracto gastrointestinal, por ejemplo, pueden producir obstrucción, náuseas, vómitos, digestión deficiente o malaabsorción. Además de los efectos del tumor, pueden ocurrir alteraciones marcadas en el metabolismo normal de carbohidratos, proteínas y lípidos.[2]

Los indicadores del pronóstico nutricional más reconocidos como predictivos de desenlaces deficientes incluyen la pérdida de peso, la emaciación y la malnutrición. Por otra parte, la pérdida de peso apreciable al momento del diagnóstico se ha relacionado con reducción en la supervivencia y respuesta disminuida a la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.[3]

La malnutrición y la pérdida de peso que se manifiesta conjuntamente pueden ser parte de una presentación de la persona o pueden ser causadas o agravadas por tratamientos para la enfermedad. Se ha demostrado que la identificación de problemas nutricionales y el tratamiento de síntomas relacionados con la nutrición estabilizan o revierten la pérdida de peso en 50% a 88% de los pacientes oncológicos.[4]

El examen y la evaluación de la nutrición deben ser interdisciplinarios; el equipo de atención de la salud (por ejemplo, médicos, enfermeras, dietistas certificados, trabajadores sociales, psicólogos) deben todos participar en el tratamiento de la nutrición durante el período continuo de atención del cáncer.[5]

Se cuenta en la actualidad con diferentes herramientas para el examen y la evaluación que se utilizan en la evaluación nutricional. Ejemplos de estos instrumentos lo son el Índice Nutricional Pronóstico,[6,7] prueba cutánea de hipersensibilidad retardada, pautas específicas de la institución y antropometría. Cada una de estas herramientas contribuye a identificar a la persona con riesgo nutricional; lamentablemente, los valores obtenidos mediante el uso de las herramientas pueden modificarse mediante el estado de hidratación y el compromiso inmune encontrado con frecuencia en personas diagnosticadas con cáncer. Por otra parte, cada una de estas mediciones objetivas puede implicar un costo en cuanto al laboratorio o el tiempo del profesional.

Otro ejemplo de un procedimiento de examen y evaluación es la Evaluación Subjetiva Global Generada por el Paciente (PG-SGA, por sus siglas en inglés). Según un trabajo anterior sobre un protocolo denominado Evaluación Subjetiva Global (SGA),[8] PG-SGA es un método de fácil uso y de bajo costo para identificar a personas con riesgo nutricional y seleccionar tratamientos nutricionales médicos posteriores en diferentes entornos clínicos.[9,10] El individuo o la persona a cargo de la atención completa secciones sobre los antecedentes del peso, el consumo de alimentos, los síntomas y la función. Un miembro del equipo de atención de la salud evalúa la pérdida de peso, la enfermedad y la tensión metabólica y realiza un examen físico en relación con la nutrición. Se genera un puntaje a partir de la información recogida. La necesidad de intervención nutricional se determina de acuerdo con el puntaje.

El análisis de la impedancia bioeléctrica (AIB) se utiliza también para evaluar el estado de nutrición, según es determinado por la composición del cuerpo.[11] El IAB mide la resistencia eléctrica sobre la base de la masa corporal delgada y la composición grasa del cuerpo. Medidas únicas de IAB muestran la masa celular del cuerpo, el tejido extracelular y la grasa como porcentaje de la concentración ideal, mientras pueden utilizarse mediciones secuenciales para revelar los cambios en la composición del cuerpo con el transcurso del tiempo. Por razones de costo y accesibilidad, el uso de IAB es limitado en la actualidad y suele no estar disponible en la mayoría de los entornos ambulatorios.

Dado que el estado de nutrición puede comprometerse rápidamente por enfermedad e ingesta alimentaria disminuida y dado que el bienestar nutricional desempeña una función importante en el tratamiento y la recuperación del cáncer, el examen y la intervención tempranos así como el monitoreo cercano y la evaluación durante todas las fases del tratamiento y la recuperación del cáncer son fundamentales para alcanzar un estado saludable para el paciente de cáncer.

El estado de nutrición óptimo es una meta importante en el tratamiento de personas diagnosticadas con cáncer. Si bien las recomendaciones para el tratamiento nutricional pueden variar durante el período continuo de la atención, el mantenimiento de ingesta adecuada es importante. En consecuencia, se exime a las personas sometidas a tratamiento activo de la mayoría de las restricciones alimentarias observadas durante celebraciones religiosas. Se insta a los pacientes de cáncer a hablar con sus líderes religiosos sobre este asunto antes de una celebración.

Independientemente de si los pacientes estén sometidos a tratamiento activo, recuperándose del tratamiento del cáncer o en remisión y procurando evitar la recurrencia, el beneficio de la ingesta óptima de calorías y nutrientes está bien documentado.[12-14]

Las metas del tratamiento nutricional son:

• Evitar o revertir las deficiencias de nutrientes.
• Conservar la masa corporal delgada.
• Ayudar a los pacientes a tolerar mejor los tratamientos.
• Reducir a un mínimo los efectos secundarios y las complicaciones relacionados con la nutrición.
• Mantener la fortaleza y la energía.
• Proteger la función inmune, con lo cual se disminuye el riesgo de infección.
• Ayudar en la recuperación y la curación.
• Mejorar al máximo la calidad de vida.

Los pacientes con cáncer en estadio avanzado pueden recibir soporte nutricional incluso cuando el tratamiento nutricional no contribuye al aumento de peso.[15,16] Dicho apoyo puede ayudar a:

• Mitigar los efectos secundarios.
• Reducir el riesgo de infección (si se administra por vía enteral).
• Reducir la astenia.
• Mejorar el bienestar.

En las personas con cáncer en estadio avanzado, la meta del tratamiento nutricional no debe ser el aumento de peso o revertir la malnutrición, sino más bien la comodidad y el alivio de los síntomas.[17]

La nutrición continúa desempeñando una función integral para las personas cuyo cáncer se ha curado o se encuentra en remisión.[18] Un régimen alimentario beneficioso contribuye a evitar o controlar comorbilidades como cardiopatías, diabetes e hipertensión. Con 35% de las muertes por cáncer relacionadas con la nutrición, la observancia de un programa de nutrición sano puede ayudar a evitar el desarrollo de otra neoplasia maligna.

Como se mencionó anteriormente, las personas diagnosticadas con cáncer enfrentan el riesgo de la malnutrición que resulta de la enfermedad misma; del tratamiento contra el cáncer como la cirugía, la radiación o el tratamiento farmacológico o de la anorexia como resultado de trastornos emocionales. La nutrición enteral o parenteral puede constituir una manera segura y eficaz de nutrir a pacientes de cáncer en estadio crítico que no pueden sostenerse ellos mismos con la ingesta oral.[19]

Las personas en riesgo que pueden beneficiarse del soporte nutricional tienen 1 o más de las siguientes características:[20]

• Peso corporal bajo, según se define como <80% del peso ideal o pérdida de peso accidental experimentada recientemente del orden de >10% del peso usual.
• Malaabsorción de nutrientes debido a la enfermedad, síndrome de intestino corto o tratamiento contra el cáncer.
• Fístulas o abscesos de drenaje.
• Incapacidad para comer o beber (NPO) durante más de 5 días.
• Condición de riesgo nutricional moderado o alto según lo determine un examen o instrumento de evaluación.
• La capacidad de ambos para demostrar habilidad de planificación del alta con soporte nutricional (tanto del individuo como de la persona a cargo de la atención).

Si bien los muchos beneficios de lograr un estado de nutrición bueno por medio del soporte nutricional pueden detallarse claramente, deben también considerarse las desventajas o los beneficios cuestionables del soporte nutricional. La discusión sobre el efecto del soporte nutricional en el crecimiento del tumor no ha concluido [21] y, si bien la calidad de la vida suele mejorarse con un mejor estado de nutrición, la repercusión real del apoyo nutricional en la longevidad resta aún por determinarse de manera definitiva.[21]

Después de evaluar el grado de desnutrición, el profesional de atención de la salud y las partes incluidas deben decidir sobre el ofrecimiento de soporte nutricional y la forma a utilizar. El soporte nutricional enteral y parenteral ofrece opciones viables para reducir el riesgo de desnutrición debilitante e interrupciones en la terapia contra el cáncer que pueden influir en el desenlace. Cada forma de soporte nutricional presenta ventajas y desventajas. Es crítico evaluar concienzudamente el diagnóstico, el pronóstico, el grado de desnutrición, la función del intestino y la facilidad de prestación antes de embarcarse en el plan de soporte nutricional. También debe utilizarse precaución para evitar el síndrome del reflujo, la complicación metabólica que es provocada por la repleción rápida de potasio, fósforo y magnesio en un paciente gravemente desnutrido o caquéctico.[20]

Las siguientes secciones destacan los beneficios, las contraindicaciones, los métodos de administración, las fórmulas, y las cuestiones de atención en el hogar para la nutrición enteral y parenteral.

Los beneficios de la nutrición enteral, o la alimentación por sonda, son que continúa utilizando el intestino, tiene menos complicaciones como infección y malfuncionamiento orgánico, suele administrarse más fácilmente y su costo es inferior en comparación con la nutrición parenteral.[20-23] Por otra parte, los nutrientes son metabolizados y utilizados más eficazmente por el cuerpo.

Las indicaciones de empleo para enfermedades específicas y relacionadas con las afecciones comprenden el diagnóstico de cáncer del canal alimentario (en especial cánceres de cabeza y cuello, esofágicos, gástricos o pancreáticos) y complicaciones/efectos secundarios graves de la quimioterapia o la radiación que ponen en serio peligro el plan de tratamiento de una persona que ya sufre de desnutrición.[20]

Entre las contraindicaciones para el soporte nutricional enteral tenemos, un tracto gastrointestinal con malfuncionamiento, condiciones de malaabsorción, obstrucciones mecánicas, sangrado agudo, diarrea grave, vómitos incontrolables, fístulas gastrointestinales en lugares difíciles de derivar con una sonda enteral y procesos intestinales inflamatorios como íleo prolongado y enterocolitis grave, o pronóstico de salud general no congruente con la terapia nutricional agresiva.[20] La trombocitopenia y las condiciones pancitopénicas generales que se desprenden de tratamientos contra el cáncer pueden también evitar la colocación de las sondas.

Evaluación prospectiva

La administración de soporte nutricional enteral o alimentaciones por sonda puede ofrecerse mediante diferentes métodos eficaces. No obstante, es crítico obtener una estimación de la duración del soporte nutricional para determinar la ruta de administración más adecuada. Métodos nasogástricos, nasoduodenales o nasoyeyunales son mejores para el soporte a corto plazo (<2 semanas).[23] El punto final de la administración—el estómago, el duodeno o el yeyuno—lo determina el riesgo de aspiración, y se recomiendan las alimentaciones nasoyeyunas para personas con riesgo de aspiración. Si la persona que padece de cáncer tiene un riesgo muy alto de aspiración, se contraindica el soporte nutricional enteral y se debe considerar la nutrición parenteral. Del mismo modo, las personas inmunodeprimidas con mucositis, esofagitis o lesiones herpéticas, fúngicas o lesiones de candidiasis en la boca o el cuello tal vez no puedan tolerar la colocación de una sonda nasogastrointestinal.

Las sondas están fabricadas con silicona o poliuretano y pueden variar en longitud de 30 a 43 pulgadas; las sondas más cortas se utilizan para alimentaciones nasogástricas. Los diámetros oscilan entre 5F y 16F. Las sondas pueden tener extremos pesados a fin de facilitar el paso a través del intestino.

Las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG, por sus siglas en inglés) y las sondas de yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ, por sus siglas en inglés) se utilizan generalmente para las alimentaciones enterales a largo plazo (>2 semanas).[23] La colocación más abajo en el tracto gastrointestinal tiene diversas ventajas: el diámetro de la sonda es mayor (15F-24F), lo cual permite el paso más fácil y más rápido de fórmulas y medicamentos; el riesgo de aspiración es menor debido a una menor probabilidad de migración de la sonda hacia arriba en el esófago; el riesgo de sinusitis o erosión nasoesofágica es menor y, finalmente, esta ruta es más conveniente y estéticamente agradable para la persona ya que se puede ocultar la sonda.[23] Las personas que anticipan el soporte a largo plazo pueden también considerar una gastrostomía o yeyunostomía con forma de botón en la piel.

La evaluación de la necesidad y la facilidad de la administración se realizan mejor de manera temprana. Si la persona desnutrida necesita cirugía para un episodio no relacionado, puede colocarse una PEG o PEJ en ese momento a fin de evitar un procedimiento adicional.

Métodos y fórmulas de infusión

La nutrición enteral o las alimentaciones por sonda pueden realizarse a diferentes ritmos. Cuando fuera posible, el método del bolo es preferible dado que se asemeja a la alimentación normal, necesita menos tiempo y equipos y ofrece mayor flexibilidad al paciente.[23] A continuación se resumen las opciones de infusión:[23]

Alimentación continua o por goteo cíclico

• Es necesario determinar en primer término los requisitos calóricos/de nutrientes y sin agua para planificar recomendaciones sobre tasa y tiempo.
• Las bombas para la alimentación enteral ofrecen tasas de infusión confiables, constantes y disminuyen el riesgo de retención gástrica.
• Si se presume que no existen factores de complicación, la alimentación al estómago (25-30 cc/hr) puede comenzar a una tasa más alta que la alimentación al yeyuno (10 cc/hr); las tasas pueden aumentarse, con tolerancia, cada 4 a 6 horas hasta que se alcanza la tasa necesaria para administrar las necesidades calóricas/de nutrientes establecidas.
• Las alimentaciones continuas pueden programarse en ciclos de manera que se administren durante la noche para permitir mayor flexibilidad y comodidad. Si fuera físicamente posible, estas alimentaciones nocturnas pueden permitir alimentaciones orales o por bolo durante el día a fin de satisfacer las metas nutricionales y suministrar un estilo de vida más normal.

Alimentación por bolo e intermitente

• Es necesario determinar las necesidades calóricas/de nutrientes y sin agua a fin de planear el calendario de alimentación.
• Las alimentaciones por bolo pueden ofrecerse varias veces (3-6 veces) todos los días; de 250 a 500 cc en un lapso de 10 a15 minutos.
• Las alimentaciones por bolo deben utilizarse EXCLUSIVAMENTE cuando el punto final de la sonda se encuentra en el estómago; NUNCA debe utilizarse cuando las alimentaciones se administran en el duodeno o el yeyuno; con esto se evitará la distensión gástrica y el vaciado.
• Un goteo por gravedad de una bolsa o jeringa con un empuje lento puede utilizarse para administrar la fórmula.
• La diarrea es un efecto secundario común de este método de infusión pero puede controlarse mediante una modificación de la fórmula, agregados a la fórmula y un cambio en la cantidad de fórmula que se administra en el lapso de un período definido de tiempo.

Después de determinar el método de infusión, es necesario seleccionar una fórmula. Hay muchas fórmulas en el mercado, las cuales oscilan entre preparaciones elementales de nutrientes predigeridos y fórmulas más completas y complejas que se asemejan a la ingesta nutricional oral. Fórmulas especializadas están disponibles para condiciones de salud específicas como diabetes mellitus y función renal comprometida. Las fórmulas modulares que no son completas desde el punto de vista nutricional pero que agregan nutrientes específicos como proteína, grasa y carbohidratos están disponibles también. Estas preparaciones pueden agregarse a una fórmula existente a fin de aumentar el beneficio.

La glutamina, un aminoácido, es una fuente de energía clave para el intestino y ha demostrado que ayuda a mantener la salud y la integridad del intestino y proteger el intestino del daño producido por la radiación y la quimioterapia.[23,24] El uso de glutamina complementaria, además de ácidos grasos L-arginina y omega-3, en las alimentaciones por sonda está cobrando popularidad. Estos nutrientes presuntamente beneficiosos están ahora disponibles en fórmulas y complementos orales. No obstante, necesita realizarse investigación adicional a fin de evaluar plenamente los beneficios y las desventajas posibles.

La elección de una fórmula debe incluir la consulta del formulario de nutrición de la institución con respecto a las preparaciones disponibles, las fórmulas modulares y agregados como glutamina o fibra. Debe considerarse la condición médica del paciente, la función gastrointestinal y los recursos financieros.

Transición al hogar

Un número importante de pacientes que utilizan el soporte nutricional enteral en el hospital reciben el alta para retirarse al hogar mientras están recibiendo la terapia. Esto se realiza satisfactoriamente con observancia de los siguientes aspectos:[23]

• El paciente o la persona que tiene a su cargo la atención debe contar con tiempo suficiente para la instrucción y tener conocimientos para el uso de las sondas, la atención en el lugar y el uso de la bomba.
• Después del alta el paciente se dirige a un entorno seguro y limpio.
• Se organiza seguimiento médico regular a fin de garantizar la función adecuada de la sonda de alimentación y la optimización del plan de nutrición.

La nutrición parenteral puede indicarse para personas determinadas que no pueden utilizar la vía oral o enteral (un intestino que no funciona), como aquellos con obstrucción, náuseas incontrolables o vómitos, síndrome de intestino corto o íleo. Afecciones adicionales inclusivas comunes entre la población con cáncer son diarrea/malaabsorción grave, mucositis o esofagitis aguda, fístulas gastrointestinales con una concentración alta de excreta que no pueden derivarse mediante la intubación enteral, o malnutrición grave previa a la operación.[21,23]

Entre las contraindicaciones para el uso de nutrición parenteral tenemos, intestino funcional, la necesidad de soporte nutricional durante menos de 5 días, incapacidad para obtener acceso intravenoso y pronóstico deficiente que no justifica soporte nutricional agresivo.[21,23] Las afecciones adicionales que deben generar dudas son las siguientes: el paciente o la persona a cargo de la atención no desea la nutrición parenteral, el paciente es hemodinámicamente inestable o presenta trastornos metabólicos profundos o electrolíticos o el paciente está anúrico sin diálisis.[21,23]

Evaluación prospectiva

Si se determina que la nutrición parenteral es beneficiosa, los dos sitios para acceso venoso son centrales y periféricos. En general, los pacientes con cáncer tienen catéteres intravenosos (IV) centrales para dar cabida a tratamientos IV múltiples. Si esto no es así, puede colocarse un catéter periférico, si bien debe tenerse precaución para evitar la sobrecarga de los accesos periféricos con soporte nutricional y tratamientos contra el cáncer. Muchas infusiones periféricas y venesecciones pueden producir esclerosis de los vasos. El siguiente análisis destaca ambos tipos de acceso:[21,23]

Catéteres venosos centrales

• Pueden utilizar catéteres de lumen simple, doble o triple para la administración de medicamentos, sangre y hemoderivados y nutrición parenteral sin interrupción.
• La colocación de líneas debe ser realizada por un equipo quirúrgico con experiencia con el propósito de reducir a un mínimo el riesgo de neumotórax, hemotórax, hematuria, aneurismas, daño venoso o nervioso y contaminación microbiana. La evaluación de la ubicación del extremo del catéter y la atención en el lugar reviste importancia crítica.
• El soporte a corto plazo puede utilizar los catéteres Cordis o Swan Ganz, mientras que el soporte a largo plazo puede utilizar un catéter Hickman o Broviac.

Catéteres venosos periféricos

• Se coloca una cánula corta en el brazo; se utiliza la vena subclaviana percutánea en adultos o las fístulas arteriovenosas como sitios de acceso.
• Los catéteres deben colocarse en vasos periféricos con flujo sanguíneo alto para facilitar la dilución rápida de la fórmula; el acceso puede alternarse para evitar la tromboflebitis.
• Los catéteres centrales insertados periféricamente (líneas de CCIP) se utilizan para soporte a largo plazo; el extremo del catéter debe colocarse en una vena central como la vena cava superior o inferior con el propósito de reducir el riesgo de infección y trombosis.

Soluciones

Las fórmulas de nutrición parenteral están adaptadas a la situación clínica individual y las necesidades de nutrición. Las fórmulas contienen una combinación de aminoácidos, dextrosa, lípidos, vitaminas, minerales y oligoelementos, líquidos, electrolitos y, posiblemente, aditivos como insulina, heparina y antiácidos.

Las soluciones que recorren las líneas periféricas deben modificarse mediante la reducción del porcentaje de calorías de los carbohidratos (hipertónicas) y el aumento del porcentaje de lípidos (isotónicas). Las soluciones periféricas con una concentración de dextrosa final menor al 10% y una osmolaridad inferior a 900 mOsm/kg son generalmente bien toleradas.[21] La modificación obligatoria en los macronutrientes puede presentar problemas con la administración de calorías/nutrientes recomendados.

Las infusiones centrales no son limitadas por la osmolaridad porque utilizan una vena grande; esta característica hace que el acceso venoso central sea una buena elección para personas hipermetabólicas gravemente tensionadas, personas hipermetabólicas o personas que necesitan una restricción de los líquidos.[21]

Muchos medicamentos y compuestos no son compatibles con soluciones parenterales y no deben agregarse a las soluciones o incluso administrarse en líneas designadas para soluciones parenterales a fin de evitar la posibilidad de interacción o precipitación. Se debe consultar a un farmacéutico en la preparación de soluciones para la nutrición parenteral y antes del agregado de todo medicamento o compuestos adicionales.

Complicaciones

La incompatibilidad con los medicamentos es solo 1 de un número posible de complicaciones relacionadas con la administración de nutrición parenteral. Las complicaciones pueden clasificarse como mecánicas (trombosis en la vena, neumotórax, y colocación errónea del extremo del catéter) o metabólicas (hiperglicemia/hipoglicemia, hipocaliemia, y pruebas de la función hepática elevada).[21] Debido a la precisión que se necesita para ordenar, administrar y mantener este tipo de soporte, se debe contar con la participación de personal médico con experiencia. Muchos establecimientos poseen equipos multidisciplinarios dedicados al soporte nutricional.

Transición al hogar

El cáncer es uno de los diagnósticos más comunes entre los receptores de nutrición parenteral en el hogar. Deben utilizarse los siguientes criterios cuando se evalúa el carácter adecuado del alta al hogar con alimentaciones parenterales. La persona debe:[21]

• Estar médica y emocionalmente estabilizada.
• Tener una expectativa de vida relativamente alta (>6 meses).
• Tener instrucción y poder llevar a cabo las tareas necesarias a fin de mantener un sitio de acceso estéril en un entorno seguro y limpio.
• Tener acceso a largo plazo en vigencia y estar estabilizado con fórmula antes del alta.
• Tener un seguimiento médico y sistema de apoyo en vigencia para preguntas y complicaciones.

La disminución del soporte de nutrición parenteral requiere coordinación entre el personal médico y el paciente. Dado que el soporte parenteral se administra ininterrumpidamente, la disminución requiere la reducción gradual en tasa y tiempo. El soporte de nutrición parenteral no puede discontinuarse abruptamente.

Cuando se realiza la transición a alimentaciones enterales, el soporte parenteral puede disminuirse a 50% cuando las alimentaciones enterales alcanzan 33% a 50% de la tasa que se tiene como objetivo; puede discontinuarse cuando las alimentaciones enterales alcanzan 75% de la meta y se toleran.[21]

Cuando se realiza la transición a la nutrición oral, las soluciones parenterales pueden disminuirse a 50% si el paciente tolera una dieta completamente líquida o más y pueden discontinuarse una vez que los alimentos sólidos se toleran además del consumo de líquidos adecuados.[21]

El soporte nutricional tanto enteral como parenteral puede utilizarse de manera segura y eficaz a fin de revertir los efectos de la malnutrición en las personas con cáncer. No obstante, el soporte nutricional, especialmente el soporte parenteral, es aún polémico cuando se utiliza como tratamiento adyuvante de rutina para tratamientos contra el cáncer o cuando falta tratamiento eficaz contra el cáncer.[25] Antes de considerar el soporte nutricional, deben emplearse todas las medidas posibles para mejorar y sostener a una persona mediante la ingesta oral.

La nutrición óptima puede mejorar el curso clínico, el desenlace o la calidad de vida de los pacientes que se someten al tratamiento contra el cáncer.[26] Cada paciente con cáncer debe consultar a un dietista certificado o médico para formular un plan para nutrición y comenzar la planificación de las comidas. La nutrición oral, o el consumo de comidas por la boca, es el método preferido de alimentación, siempre que fuera posible. Estimulantes del apetito pueden utilizarse para aumentar el goce de los alimentos y facilitar el aumento de peso ante anorexia apreciable.[27]

Las recomendaciones durante el tratamiento pueden centrarse en el consumo de alimentos con alto contenido energético, proteínas y micronutrientes a fin de ayudar a mantener el estado de nutrición. Esto puede ser especialmente verdad en el caso de personas con saciedad temprana, anorexia, y alteración en el gusto, xerostomía, mucositis, náuseas, o diarrea. En la mayoría de estas circunstancias, el consumo frecuente y la inclusión de comidas ligeras con alto contenido energético y proteínas contribuyen a la ingesta general.[28]

La pérdida del apetito o el apetito deficiente es uno de los problemas más comunes que tienen lugar con el cáncer y el tratamiento del mismo. La anorexia es un problema complejo que consta de anomalías en el metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos.[29] La causa de la anorexia puede ser multifactorial. La modalidad de tratamiento, el cáncer mismo y factores psicosociales pueden en su conjunto desempeñar una función en el apetito.[29] El consumo de comidas y comidas ligeras frecuentes de fácil preparación puede ser conveniente. Los suplementos líquidos mejoran la absorción total de energía y la función corporal [30] y pueden funcionar bien cuando el consumo de sólidos es difícil. Otros líquidos que contienen energía también son convenientes, como jugos, sopas, leche, batidos y licuados de fruta. El consumo en un entorno tranquilo, cómodo y el ejercicio periódico pueden también mejorar el apetito.[29]

Entre las sugerencias para el mejoramiento del apetito tenemos las siguientes:[31-33]

• Planificar un menú diario por anticipado.
• Comer comidas pequeñas, frecuentes y con alto contenido calórico (cada 2 horas).
• Organizar ayuda para la preparación de comidas.
• Agregar proteínas y calorías extras a los alimentos.
• Preparar y almacenar porciones pequeñas de los alimentos preferidos.
• Consumir una tercera parte de las necesidades de proteínas y calorías diarias en el desayuno.
• Comer algo ligero entre las comidas.
• Buscar alimentos que sean atrayentes al sentido del olfato.
• Ser creativo con los postres.
• Experimentar con diferentes alimentos.
• Limpiar la boca frecuentemente a fin de mitigar los síntomas y disminuir los regustos.

¿Qué tipos de alimentos suelen recomendarse?

• Queso y galletas.
• Molletes.
• Budines.
• Suplementos nutricionales.
• Batidos.
• Yogurt.
• Helado.
• Leche en polvo agregada a los alimentos como budines, batidos o cualquier receta que utiliza leche.
• Alimentos ligeros (adecuados para comidas ligeras) como huevos rellenos sazonados, queso crema o manteca de maní sobre galletas o apio, o jamón del diablo sobre galletas.

Consulte en el sitio Web del NCI Cancer.gov las recetas en Pautas para las comidas para pacientes con cáncer: Antes, durante y después del tratamiento como budín doble de chocolate sin lactosa, batido de banana, y fruta y crema. (Nota: Este folleto aún no está disponible en línea). A fin de obtener una copia gratuita de este folleto, comuníquese con el Servicio de Información sobre el Cáncer en 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Las alteraciones en el gusto pueden relacionarse con el tratamiento, problemas dentales o medicamentos. La modificación simplemente de los tipos de alimentos consumidos, así como el agregado de especias o sabores a los alimentos puede ayudar. Los cítricos pueden tolerarse bien si no hay llagas bucales o mucositis. Enjuagar la boca antes de comer puede mejorar el sabor de los alimentos.[29]

Durante el tratamiento contra el cáncer, los pacientes pueden padecer cambios en el gusto o presentar rechazo repentino a ciertos alimentos. Su sentido del gusto puede retornar parcial o completamente pero tal vez se necesite un año después del final del tratamiento para que el sentido del gusto retorne a la normalidad. Un ensayo clínico aleatorio determinó que el sulfato de zinc durante el tratamiento puede ser útil a fin de acelerar el retorno del gusto después de la irradiación de la cabeza y el cuello.[34]

Entre las sugerencias para ayudar a los pacientes con cáncer a tratar los cambios tenemos:

• Consumir comidas ligeras pequeñas, frecuentes y saludables.
• Ser flexible. Consumir comidas cuando se tiene hambre en lugar hacerlo a horas de comer establecidas.
• Utilizar utensilios de plástico si los alimentos tienen sabor metálico.
• Probar los alimentos preferidos.
• Hacer planes para comer con familia y amigos.
• Hacer que otras personas preparen la comida.
• Probar alimentos nuevos cuando se encuentra con el mejor ánimo.
• Reemplazar la carne roja con aves, pescado, huevos y queso.
• Un libro de cocina vegetariana o china puede ofrecer recetas útiles sin carne y con alto contenido de proteínas.
• Emplear caramelos de limón sin azúcar, goma de mascar o pastillas de menta cuando se siente un gusto metálico o amargo en la boca.
• Agregar especias y salsas a los alimentos.
• Comer carne con algo dulce, como salsa de arándano, jalea o puré de manzana.

La xerostomía (sequedad bucal) es producida generalmente por la radioterapia que se dirige a la cabeza y el cuello.[32] Diferentes medicamentos pueden inducir también la xerostomía. La sequedad bucal puede afectar el habla, la sensación del gusto, la capacidad para tragar y el uso de prótesis orales. Se incrementa también el riesgo de caries dentales y enfermedad periodontal dado que disminuye la cantidad de saliva producida para limpiar los dientes y las encías.

Un método primario para tratar la xerostomía es beber abundante cantidad de líquidos (25-30 mL/kg) por día y comer alimentos húmedos con salsas extras, salsas hechas con el jugo de la carne asada, manteca o margarina.[28,33,35] Por otra parte, dulces duros, postres congelados como uvas congeladas, goma de mascar, bebidas heladas con sabores y trozos de hielo pueden ser convenientes.[29] La higiene bucal es muy importante a fin de contribuir a evitar infecciones. La irradiación a la cabeza y el cuello de un paciente que tiene síntomas permanentes de sequedad bucal puede reducir el consumo de energía, hierro, zinc, selenio y otros nutrientes esenciales.[36] Se deben realizar esfuerzos especiales para ayudar a adaptar las comidas y las comidas ligeras para personas con xerostomía.

Entre las sugerencias para disminuir o mitigar la resequedad bucal tememos las siguientes:[33]

• Realizar la higiene oral al menos 4 veces por día (después de cada comida y antes de ir a la cama).
• Cepillar y enjuagar las dentaduras postizas después de cada comida.
• Mantener agua al alcance en todo momento para humedecer la boca.
• Evitar líquidos y alimentos con contenido alto de azúcar.
• Evitar enjuagues que contienen alcohol.
• Consumir alimentos y bebidas muy dulces o ácidos, los cuales pueden estimular la salivación.
• Beber néctar de fruta en lugar de jugo.
• Emplear una pajita para beber los líquidos.

(Para mayor información sobre la xerostomía, consultar el sumario del PDQ sobre las Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y cuello).

La estomatitis, o una boca con llagas, puede ocurrir cuando las células dentro de la boca, las cuales crecen y se dividen rápidamente, son dañadas por el tratamiento como transplante de médula ósea, quimioterapia, y radioterapia. Estos tratamientos pueden afectar también células que se dividen rápidamente en la médula ósea, lo cual puede aumentar la susceptibilidad a infecciones y sangrado en la boca de los pacientes. Al escoger cuidadosamente los alimentos y realizar bien la higiene bucal, los pacientes generalmente facilitan el consumo de alimentos.[37-39] Los pacientes de mucositis, llagas en la boca, o encías sensibles deben comer alimentos que son blandos, fáciles de masticar y tragar y que no producen irritación.[29] Algunas afecciones pueden necesitar que procesemos los alimentos en una licuadora. Entre las sustancias que producen irritación tenemos alimentos ácidos, picantes, salados y de textura gruesa. Un estudio piloto reciente determinó que los enjuagues orales de glutamina pueden ser útiles para reducir la duración y la gravedad de la mucositis.[40] La glutamina también reduce la duración y la gravedad de la estomatitis durante la quimioterapia citotóxica.[40,41]

Entre las sugerencias para ayudar a las personas con cáncer a tratar la estomatitis tenemos las siguientes:

• Consumir alimentos blandos que se mastican y tragan fácilmente, incluidas bananas y otras frutas blandas; puré de manzana; néctares de durazno, pera y damasco; sandía; queso de granja; puré de papas; macarrón y queso; natillas; budines; gelatina; batidos; huevos revueltos; avena u otros cereales cocidos; puré de verduras o verduras pisadas como guisantes y zanahorias; y carnes pisadas.



• Evitar alimentos que irritan la boca, incluidas frutas cítricas o jugos como naranjas, pomelo o mandarinas; alimentos picantes o salados; alimentos ásperos, gruesos o secos, incluidas verduras crudas, cereal para desayuno a base de avena, tostadas y galletas.



• Cocinar los alimentos hasta que estén blandos y tiernos.



• Cortar los alimentos en trozos pequeños.



• Utilizar una pajita para beber los líquidos. Comer alimentos fríos o a temperatura ambiente; alimentos calientes y tibios pueden irritar una boca sensible.



• Practicar buena higiene bucal, lo cual es muy importante por la ausencia de los efectos antimicrobianos de la saliva.



• Aumentar el contenido de líquidos en los alimentos mediante el agregado de la salsa hecha con el jugo de la carne asada, caldos o salsas.



• Complementar las comidas con bebidas con alto contenido calórico y proteico.



• Insensibilizar la boca con trozos de hielo o bebidas heladas de sabores.

(Para mayor información sobre la mucositis, consultar el sumario del PDQ sobre las Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y cuello).

Las náuseas pueden repercutir en la cantidad y los tipos de alimentos consumidos durante el tratamiento. Comer antes del tratamiento es importante, así como encontrar alimentos que no producen náuseas. Entre los desencadenadores frecuentes de las náuseas están los alimentos picantes, alimentos grasos o alimentos que tienen olores fuertes.[29] Una vez más, el consumo frecuente de alimentos y tomar líquidos a sorbos lentamente durante el día puede ayudar.

Otras sugerencias adicionales con respecto al consumo de comidas son:[17]

• Comer alimentos secos como galletas, grisines o tostadas, durante el día.
• Sentarse o reclinarse con la cabeza erguida durante 1 hora después de comer.
• Comer alimentos blandos, suaves, de fácil digestión en lugar de comidas pesadas.
• Evitar comer en una habitación que tiene olores de cocina o está demasiado caliente; mantener la sala cómoda pero bien ventilada.
• Enjuagar la boca antes y después de comer.
• Chupar dulces duros como pastillas de menta o caramelos de limón si la boca tiene mal gusto.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Náusea y vómito).

La radiación, la quimioterapia, la cirugía gastrointestinal o la tensión emocional pueden producir diarrea. A fin de evitar la hiponatremia, la hipocaliemia, y la deshidratación durante episodios de diarrea se requiere la ingesta de líquidos orales y electrolitos adicionales. Caldos, sopas, bebidas para deportes, bananas y frutas envasadas pueden ser convenientes para la renovación de electrolitos. La diarrea empeora con el consumo de alimentos grasos, líquidos calientes o fríos o cafeína.[29] Ante la presencia de enteritis por radiación, los alimentos fibrosos--especialmente frijoles secos y verduras cruciferosas--pueden contribuir a evacuaciones frecuentes.[42] La planificación de las comidas debe ser individualizada en respuesta a las necesidades y las tolerancias nutricionales. La glutamina oral también ayuda a evitar la toxicidad intestinal a partir del fluorouracilo.[43]

Entre otras sugerencias adicionales tenemos las siguientes:[17]

• Beber gran cantidad de líquidos durante el día; la temperatura ambiente se tolera mejor.
• Restringir el consumo de leche a dos tazas o eliminar la leche y los productos lácteos hasta que se determine la fuente del problema.
• Limitar el consumo de alimentos y bebidas que forman gases como bebidas gaseosas, verduras cruciferosas, legumbres y lentejas y goma de mascar.
• Restringir el consumo de dulces o goma de mascar sin azúcar elaborados con alcohol de azúcar (sorbitol).
• Beber al menos una taza de líquido después de cada evacuación intestinal blanda.

(Para mayor información sobre la diarrea, consultar el sumario del PDQ sobre las Complicaciones gastrointestinales).

Las personas con cáncer pueden tener un recuento bajo de glóbulos blancos por diferentes razones, como la radioterapia, la quimioterapia o el cáncer mismo. Los pacientes que tienen un recuento bajo de glóbulos blancos enfrentan un mayor riesgo de desarrollar una infección.[44] Algunas sugerencias para ayudar a las personas a evitar infecciones relacionadas con la neutropenia:

• Controlar las fechas de vencimiento de los alimentos y no comprar o usar si el alimento está fuera de fecha.
• No comprar o utilizar alimentos en latas que están hinchadas, abolladas o dañadas.
• Descongelar alimentos en la nevera o el microondas--nunca descongelar alimentos a temperatura ambiente.
• Cocinar alimentos inmediatamente después de descongelarse.
• Refrigerar todos los restos de alimentos dentro de 2 horas de la cocción y comerlos dentro de las 24 horas.
• Mantener la temperatura de alimentos calientes y fríos.
• Evitar frutas y verduras viejas, mohosas o dañadas.
• Evitar tofu en canecas o recipientes abiertos.
• Cocinar la carne, las aves y el pescado completamente; evitar huevos crudos o pescado crudo.
• Comprar alimentos envasados individualmente, los cuales son mejores que porciones más grandes que terminan en restos de comidas.
• Tener precaución cuando se come fuera de la casa--evitar bares de ensaladas y buféts.
• Limitar la exposición a grupos grandes de personas que padecen infecciones.
• Lavar las manos frecuentemente para evitar la diseminación de bacterias.

La lista puede modificarse después de la quimioterapia o cuando el recuento sanguíneo retorna a la normalidad.

Las crisis vasomotoras también conocidas como sofocos o bochornos, en las mujeres sin cáncer, están generalmente relacionadas con los estados posmenopáusicos y se presentan en dos tercios de las mujeres con historial de cáncer del seno y en tres cuartos de los hombres con cáncer de la próstata metastásico o localmente avanzado. La sustitución de estrógeno controla los sofocos en las mujeres posmenopáusicas, pero esto podría estar contraindicado en aquellos pacientes con tumores sensibles a las hormonas u otros trastornos médicos. Se ha propuesto el añadir a la dieta fitoestrógenos de soya en aquellos individuos en los que el estrógeno está contraindicado, pero la eficacia de este procedimiento no ha sido debidamente avalada mediante un ensayo clínico bien diseñado, doble ciego, controlado por placebo.[45,46] (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Fiebre, sudación y crisis vasomotoras (sofocos)).

La hidratación adecuada reviste importancia crítica para el mantenimiento de la salud. Hay varios casos comunes que se encuentran en el tratamiento del cáncer y que pueden producir la condición modificada de la hidratación y el desequilibrio de electrolitos. El estado de hidratación puede comprometerse con enfermedad prolongada o diarrea relacionada con el tratamiento o episodios de náuseas y vómitos.[47] El dolor agudo y crónico puede también repercutir negativamente en el apetito; por consiguiente, el deseo para comer o beber. La fatiga, una reclamación muy común entre los pacientes de cáncer, puede ser uno de los primeros signos de deshidratación.[48] Una vez que la causa básica para la hidratación alterada se trata según corresponde, he aquí algunas sugerencias para promover la hidratación adecuada:[29,49,50]

• Beber 8 a12 tazas de líquidos por día; tomar una botella con agua siempre que se abandone el hogar. Es importante beber incluso si no se tiene sed dado que la sensación de sed no es un bien indicador de las necesidades de líquidos.



• Agregar alimentos al régimen alimentario que contiene una porción apreciable de líquidos, como sopa, bebidas heladas de sabores, helados caseros y gelatinas.



• Limitar el consumo de productos que contienen cafeína, incluidas carbonatadas que contiene extracto de cola y otras bebidas gaseosas que contienen cafeína, café y té (tanto caliente como frío); estos alimentos tal vez no sean tan nutritivos como las bebidas sin cafeína.



• Beber la mayoría de los líquidos después o entre las comidas para aumentar el consumo general de líquidos y sustancias sólidas.



• Utilizar antieméticos para el alivio de las náuseas y los vómitos; el uso de antieméticos puede ser muy útil y puede evitar las admisiones al hospital por deshidratación. Entre Las clases de antieméticos disponibles tenemos los anticolinérgicos, fenotiazinas, antihistamínicos, butirofenonas, benzamidas y antagonistas de los receptores de la serotonina. Cabe destacar que todos estos antieméticos tienen efectos secundarios, los cuales muchos consideran menos problemáticos que las náuseas y los vómitos.

El estreñimiento se define como menos de tres evacuaciones por semana.[51] Se trata de un problema muy común entre las personas con cáncer y puede ser el resultado de falta de líquidos adecuados o deshidratación; ausencia de fibras en el régimen alimentario; inactividad física o inmovilidad; tratamientos contra el cáncer como la quimioterapia y los medicamentos utilizados en el tratamiento de efectos secundarios de la terapia contra el cáncer como antieméticos y opioides.[51,52] Por otra parte, agentes farmacológicos utilizados comúnmente como minerales (calcio, hierro), medicamentos antinflamatorios no esteroides y antihipertensos pueden producir estreñimiento.[51]

Un régimen intestinal eficaz debe estar vigente antes de que se presente el problema del estreñimiento. Las medidas preventivas deben ser una práctica común, y se debe prestar especial atención a la posibilidad de estreñimiento como un efecto secundario de ciertos tratamientos. Las sugerencias son las siguientes:[49,51]

• Comer más alimentos que contienen fibras periódicamente. La ingesta recomendada de fibras es de 25 a 35 gramos por día. Las fibras deben agregarse gradualmente al régimen alimentario, y líquidos adecuados deben consumirse al mismo tiempo (consulte la lista a continuación).



• Beber 8 a 10 tazas de líquidos todos los días; las bebidas como el agua, el jugo de uvas pasas y jugos tibios, tés descafeinados y limonada pueden ser especialmente convenientes.



• Realizar caminatas y ejercicios periódicamente (usar calzado adecuado es importante).

Si la prevención no funciona y el estreñimiento es un problema, se indica la aplicación de un método con tres frentes para el tratamiento: régimen alimentario (fibras y líquidos), actividad física, y medicamentos de venta libre o recetados. El empleo de biorretroalimentación o cirugía puede considerarse también.[53]

Las sugerencias son las siguientes:[13,49,51,53,54]

• Continuar comiendo alimentos con alto contenido de fibras y beber líquidos adecuados. Intentar agregar salvado de trigo al régimen alimentario; comenzar con 2 cucharadas colmadas todos los días durante 3 días, luego aumentar una cucharada todos los días hasta que se alivie el estreñimiento. NO EXCEDER LAS 6 CUCHARADAS POR DÍA.



• Mantener la actividad física.



• Incluir tratamientos con medicamentos de venta libre si fuera necesario. Esto se refiere a productos formadores de masa (por ejemplo, psilio, metilcelulosa (Citrucel), mucílago hidrófilo del psilio (Metamucil, Fiberall), policarbofilo de calcio (FiberCon, Fiber-Lax); estimulantes [por ejemplo, comprimidos o supositorios de bisacodilo (Dulcolax), supositorios de glicerina, y sales de calcio de senósidos (Senokot)]; ablandadores de heces (por ejemplo, docusato sódico (Colace) y docusato cálcico (Surfak)); y osmóticos (por ejemplo, leche de magnesia, lactulosa y sulfato de magnesio/Sales de Epsom); enemas de algodón y en aerosol pueden también ayudar a aliviar el problema. Lubricantes como el aceite mineral se incluyen en este grupo pero NO se recomiendan a pesar de que tienen potencial aglutinante y evitan la absorción de nutrientes esenciales.

Entre las buenas fuentes de fibras tenemos las siguientes:[17,49]

• 4+ gramos por 1/2 taza de porción cocida.
  • Legumbres*.
    • Porotos.
    • Frijoles blancos comunes.
    • Garbanzos.
    • Frijoles de media luna.
    • Arvejas secas.
    • Judía pinta.
    • Lentejas.
• 4+ gramos por unidad designada.
  • Maíz (1/2 taza).
  • Peras con piel (medio trozo de fruta).
  • Palomitas de maíz (3 tazas infladas).
• 4+ gramos por porción de 1 oz.
  • Cereales integrales (fríos).
  • Cereales de salvado (fríos).
• 4+ gramos por porción de 1/3 taza, seca.
  • Avena.
  • Salvado de avena.
  • Sémola de maíz.
• 2+ gramos por ½ taza cocida o porción de 1 taza cruda.
  • Espárragos.
  • Habichuelas.
  • Brócoli*.
  • Repollo*.
  • Zanahorias.
  • Verduras.
  • Coliflor.
  • Cebollas.
  • Guisantes.
  • Espinaca.
  • Calabaza.
  • Pimientos verdes.
  • Apio.
  • Tomates enlatados.
• 2+ gramos por porción de ½ taza o medio trozo de fruta.
  • Manzanas con piel.
  • Bananas.
  • Naranjas.
  • Frutillas.
  • Duraznos.
  • Arándanos.
• 2 gramos por rodaja o tamaño de porción designada.
  • Pan de trigo integral.
  • Rosquilla de grano integral.
  • Pan árabe (1/2 porción).
  • Galletas de grano integral.

 [Nota: *Estos elementos alimenticios pueden producir gases; productos que contienen enzima alfa-galactosidasa pueden ser convenientes.]

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Otras cuestiones de nutrición

Vivir con cáncer en estadio avanzado

El cáncer en estadio avanzado se relaciona frecuentemente con caquexia.[1-5] Las personas diagnosticadas con cáncer pueden presentar efectos secundarios nuevos, o que empeoran relacionados con la nutrición a medida que avanza el cáncer. Los síntomas que más prevalecen en esta población son los siguientes:[1-4]

• Pérdida de peso (>10%).
• Saciedad temprana.
• Hinchazón.
• Anorexia.
• Estreñimiento.
• Xerostomía.
• Cambios en el gusto.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Disfagia.

En general, la atención paliativa es la modalidad de tratamiento en la estadio avanzado de la enfermedad.[4] Esto incluye el tratamiento agresivo de los síntomas con intervención nutricional (consultar la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas) y tratamiento de apoyo con medicamentos (consultar la sección Pérdida de peso y otros efectos secundarios relacionados con el tratamiento).

El consumo reducido, especialmente de alimentos sólidos, es común con la inminencia de la muerte. Las personas generalmente prefieren y toleran alimentos blandos y humedecidos y líquidos refrescantes (líquidos con cuerpo y claros). Aquellos individuos con dificultad incrementada para tragar tienen menos incidencia de aspiración con líquidos espesos que con líquidos de poco cuerpo.

La restricción alimentaria no es generalmente necesaria, dado que la ingesta de “alimentos prohibidos” (por ejemplo, dulces en el paciente diabético) no es suficiente para constituir motivo de preocupación.[6] Como siempre, los alimentos deben continuar tratándose y considerándose como una fuente de goce y placer. Comer no debe ser solo sobre calorías, proteínas y otras necesidades de macronutrientes y micronutrientes.

No obstante, las restricciones alimentarias suelen ser adecuadas.[6,7] Por ejemplo, casos de cáncer pancreático, cáncer ginecológico, carcinomatosis abdominal, masas pélvicas o masas de ganglios linfáticos retroperitoneales pueden tener obstrucción intestinal menos frecuentemente cuando se adhieren a un régimen con alimentos blandos de carácter profiláctico (es decir, sin frutas y verduras crudas, sin frutas secas, sin piel, sin semillas). Toda restricción debe considerarse en términos de la calidad de vida y los deseos del paciente.

Las decisiones sobre el soporte nutricional deben adoptarse con las siguientes consideraciones:

• ¿Se mejorará la calidad de vida?
• ¿Superan los beneficios presuntos los riesgos/costos?
• ¿Existe una directiva avanzada?
• ¿Cuáles son los deseos y las necesidades de la familia?

Todas las personas con cáncer y las personas a cargo de su atención tienen el derecho de tomar decisiones informadas. El equipo de atención de la salud, con la orientación del dietista certificado, debe informar a los pacientes y a las personas a cargo de la atención sobre las ventajas y las desventajas (consultar la lista a continuación) de usar el soporte nutricional en la enfermedad en estadio avanzado. En la mayoría de los casos, las desventajas superan las ventajas. No obstante, para alguien que tienen buena calidad de vida pero también barreras mecánicas o fisiológicas para lograr la nutrición adecuada y la hidratación oral (por ejemplo, en el cáncer de cabeza y cuello), las alimentaciones enterales pueden ser adecuadas. Pocas instancias justifican el apoyo parenteral. Entre las ventajas y desventajas de la nutrición enteral tenemos los siguientes:[6-8]

Ventajas y desventajas del apoyo nutricional enteral

• Ventajas:
  • Puede mejorar el estado aleta.
  • Puede suministrar comodidad a la familia
  • Puede disminuir las náuseas.
  • Puede disminuir la sensación de desesperanza y temor al abandono.
• Desventajas:
  • Puede aumentar las secreciones.
  • Diarrea/estreñimiento.
  • Puede aumentar las náuseas.
  • Cirugía con gastrostomía o yeyunostomía.
  • Riesgo de aspiración o neumonía.
  • Riesgo de infección.
  • Mayor carga para la persona a cargo del cuidado.

El cáncer y su tratamiento pueden producir innumerables síntomas relacionados con la nutrición y efectos secundarios.[9,10] Los efectos secundarios del tratamiento serán diferentes según la modalidad del tratamiento y el régimen alimentario.[9,11] La mayoría de los síntomas y los efectos secundarios pueden ser tratados mediante una combinación de intervenciones alimentarias y farmacológicas.

Se utilizan muchos medicamentos para el tratamiento de la anorexia y la pérdida de peso posterior relacionada. Estos medicamentos comprenden cuatro categorías básicas: procinéticos, estimuladores del apetito, corticosteroides, y agentes anabólicos (consultar la tabla a continuación).[12]

Los estimulantes del apetito como el acetato de megestrol (MA) han mostrado ser eficaz en el manejo de la caquexia, la anorexia y la pérdida de peso en la población de pacientes con cáncer avanzado. Otros fármacos bajo investigación en esta población, como dronabinol solo o combinado con MA, no mostraron beneficio superior alguno en cuanto a estimular el apetito o el aumento de peso.[17-19]

A fin de garantizar el cumplimiento con el tratamiento, es importante educar a los pacientes de cáncer sobre medicamentos recetados. La buena instrucción, con expectativas realistas para la mitigación, puede ayudar a evitar el incumplimiento.

La pérdida de peso relacionada con el cáncer y su tratamiento puede ser secundaria a un grupo de síntomas y efectos secundarios. La intervención temprana con el uso de la nutrición adecuada y las estrategias para el tratamiento de los síntomas farmacológicos pueden evitar la pérdida de peso. Entre las categorías de medicamentos generalmente utilizados en el tratamiento de estos síntomas y efectos secundarios tenemos los siguientes:[20]

• Agentes antieméticos (fenotiazinas, butirofenonas, benzamidas sustituidas, antagonistas de la serotonina, benzodiazepinas, corticosteroides, anticolinérgicos y cannabinoides).
• Fármacos antidiarreicos (fármacos formadores de masa, fármacos antimotilidad y derivados de la codeína).
• Enzimas pancreáticas.
• Laxantes (ablandadores de heces, estimulantes, fármacos formadores de masa, laxantes hiperosmóticos y laxantes salinos).
• Agentes para la higiene oral (incluido estimulantes de salivación, agentes limpiadores, fármacos antifúngicos, anestésicos tópicos, enjuagues bucales, y fármacos cicatrizantes /recubridores).
• Analgésicos (analgésicos no opioides, medicamentos antinflamatorios no esteroides y opioides).

Las personas en tratamiento por cáncer tal vez requieran el uso de una serie de medicamentos curativos o de apoyo durante la atención; también pueden recibir asesoramiento sobre el uso de complementos dietéticos, o pueden autodiagnosticarse y autorecetar el uso de complementos dietéticos. Las interacciones de los medicamentos y los nutrientes o los complementos dietéticos, los medicamentos y los nutrientes pueden comprometer la inocuidad y la eficacia del plan de tratamiento en contra del cáncer. Una revisión de los medicamentos antineoplásicos mencionados en bibliografía variada reveló las interacciones que se incluyen en la tabla a continuación.[21]

La tabla sobre Hierbas comunes utilizadas por personas con cáncer y las posibles interacciones entre alimentos y medicamentos brinda información sobre las interacciones conocidas con los complementos dietéticos—en este caso, hierbas—consumidos en general por pacientes de cáncer. Cabe destacar que la información suministrada cubre solamente las interacciones conocidas; efectos secundarios son posibles para estas hierbas.[22] Un farmacéutico o referencias actualizadas sobre complementos dietéticos deben consultarse a fin de obtener mayor información.

Varios estudios han demostrado que las prácticas alimentarias pueden promover la salud o tener efectos perjudiciales.[26,27] Los organismos de la salud y las organizaciones para la prevención de enfermedades utilizaron los datos resultantes para formular recomendaciones alimentarias destinadas al público. Formuladas para individuos sanos, estas pautas pueden ser modificadas por los prestadores de atención de la salud a fin de centrarse en afecciones médicas específicas. Las personas diagnosticas con cáncer puede beneficiarse durante y después del tratamiento mediante el seguimiento de estas pautas de la mejor manera posible.

El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) formuló el conjunto de pautas, comúnmente más utilizado, las Pautas Alimentarias para los Estadounidenses,[28] que se utilizarán conjuntamente con la guía Pirámide de Alimentos. Estas pautas presentan recomendaciones que apoyan la buena salud general, incluidas pautas para la buena condición física así como sugerencias sobre lo que se debe destacar y limitar en el régimen alimentario. La pirámide de guía alimentaria describe los cinco grupos de alimentos: granos, verduras, frutas, productos lácteos, y proteína de la carne y no de la carne (grasas, aceites, y dulces que se deben consumir con moderación), cada uno acompañado por la cantidad de porciones necesarias para suministrar nutrientes y calorías adecuados.

Las Pautas para la Nutrición y la Prevención del Cáncer de la Asociación Estadounidense de Lucha contra el Cáncer (ACS, por sus siglas en inglés) [29] publicadas en primer término en 1996 suministran consejos más detallados sobre la dieta con hincapié en la prevención del cáncer. Estas pautas, actualizadas en 1999, son congruentes en principio con aquellas recomendadas por el USDA y otras organizaciones. Las Pautas de la ACS forman el comienzo de un informe que contiene la información más actualizada disponible sobre temas de nutrición vinculados con enfermedades neoplásicas. Se incluyen respuestas detalladas sobre alimentos variados, métodos para la preparación de alimentos, tamaños de las porciones, variedad y calorías generales que pueden reducir o aumentar el riesgo de cánceres determinados. Estas pautas suministran asesoramiento racional sobre el consumo saludable de alimentos para la prevención del cáncer para todas las personas, incluidos los sobrevivientes del cáncer.[30]

Entre las pautas de la ACS tenemos:

• Escoger la mayoría de los alimentos para consumo de fuentes vegetales. Al menos cinco porciones de frutas y verduras diarias, así como productos de granos, como cereales, panes y pasta más frijoles varias veces al día.
• Limitar el consumo de alimentos con alto contenido de grasas, especialmente de fuentes animales. Esto se logra al escoger alimentos con bajo contenido de grasa y reducir el consumo de carne.
• Mantener actividad física: lograr y mantener un peso saludable. Realizar como mínimo actividad moderadamente activa durante 30 minutos la mayoría de los días de la semana. Mantenerse dentro de una gama de peso saludable.
• Limitar el consumo de bebidas alcohólicas, si usted bebe.

El Instituto Estadounidense de Investigación sobre el Cáncer (AICR, por sus siglas en inglés) publicó un informe en 1997 [31] que incluye una revisión por un panel de científicos expertos y evaluación de más de 4.500 estudios sobre régimen alimentario y cáncer. Las Pautas sobre Régimen Alimentario y Salud para la Prevención del Cáncer del AICR se formularon a partir de estas recomendaciones. El AICR también tiene un sitio Web que incluye folletos con recetas saludables que siguen estas pautas alimentarias.[32] Las pautas del AICR y la ACS son similares.

Las pautas del AICR incluye:

• Elegir una dieta con variedad de alimentos de origen vegetal.
• Consumir gran cantidad de verduras y frutas.
• Mantener un peso saludable y actividad física.
• Beber alcohol en moderación, si bebe.
• Escoger alimentos con bajo contenido de grasas y sal.
• Preparar y almacenar alimentos de manera segura.
• No consumir tabaco en ninguna de sus formas.

La importancia de mantener hábitos de alimentación sana se extiende en todo el proceso continuo de atención hasta la prevención de cánceres secundarios. Si bien las recomendaciones sobre el régimen alimentario no suministran pautas específicas para la prevención del cáncer secundario, se acepta generalmente que las personas en el postratamiento sigan recomendaciones alimentarias para la prevención del cáncer establecidas para la población general.

El consumo de más de cinco porciones por día de frutas y verduras se relaciona generalmente con un riesgo reducido de cáncer del pulmón.[33-41] Sin embargo, estudios anteriores sobre la suplementación con beta-caroteno en varones fumadores reveló un riesgo aumentado.[42] Se sabe que más de 500 tipos de carotenoides—incluidos alfa-caroteno, beta-criptoxantina, luteína y licopeno—están presentes en los alimentos. Componentes múltiples en frutas y verduras, como isotiocianatos, carotenoides, y la vitamina C, pueden explicar la reducción en el riesgo de cáncer del pulmón.

La grasa saturada y el consumo de carne o grasa de origen animal se ha vinculado con riesgo incrementado de cáncer de próstata en estadio avanzado en varios estudios epidemiológicos.[43] En un estudio reciente, varones a quienes se les administró regímenes alimentarios de prueba con alto contenido de grasa animal demostraron tener concentraciones del índice de andrógenos libres y testosterona más altas posprandialmente que aquellos que recibieron un régimen alimentario con bajo contenido de grasa animal.[44] Esto explica en cierto modo la asociación entre el riesgo de cáncer de próstata y el régimen alimentario.

El Estudio para la Prevención del Cáncer con Alfa-Tocoferol Beta-Caroteno, un ensayo aleatorio (n=29,133), determinó que la suplementación diaria con 50 mg de alfa-tocoferol se relacionó con una reducción de 41% en la mortalidad por el cáncer de próstata.[45] No obstante, la suplementación diaria con 20 mg de beta-caroteno se asoció con una incidencia aumentada de 23% para el cáncer de próstata en fumadores.

La recurrencia del cáncer del seno y su relación con el régimen alimentario se han examinado en estudios de cohortes prospectivos.[46-48] En un estudio, la energía total y la grasa saturada y monounsaturada se relacionaron con un aumento en el riesgo de recurrencia, si bien la relación con los muchos tipos de grasa se debilitó después del ajuste por absorción energética.[46]

En otro estudio, la recurrencia y la mortalidad por el cáncer se relacionaron estrechamente con el consumo de cerveza.[47] La vitamina C se relacionó con un riesgo reducido de recurrencia del orden de 40% por cada aumento de 100 mg en el consumo. El riesgo de recurrencia tendió a disminuir con un aumento en el consumo de verduras de referencia. Se da por sentado que aquellos que consumen menos grasa consumen también más frutas y verduras, con lo cual se atenúa el impacto de las verduras y los alimentos con alto contenido de vitamina C. Un estudio de cohortes en Australia investigó el régimen alimentario y la supervivencia posterior.[48] El consumo de alimentos con alto contenido de beta-caroteno como verduras color naranja oscuro y frutas se relaciona con un riesgo menor de muerte.

La ingesta de fibras en el régimen alimentario y su relación con el riesgo reducido de cáncer es más compleja que lo que se pensó alguna vez.[49] Los estudios de suplementación de fibra de salvado de trigo no revelaron un efecto en la recurrencia de adenomas, pero la duración de la complementación (36-48 semanas) tal vez no fue lo suficientemente prolongada.[49] En otras palabras, los beneficios de los granos integrales pueden verse solamente en el consumo a largo plazo. Por ejemplo, el Estudio sobre Salud de las Mujeres de Iowa determinó que la fibra en el régimen alimentario de todas las fuentes se asociaba con un riesgo reducido del 20% de cáncer de colon.[50] La complementación con 13,5 g de fibra de trigo por día redujo la concentración fecal de ácidos biliares en 52% y redujo la concentración de ácido deoxicólico en 48%.[51] Se sabe también que la fibra en el régimen alimentario disminuye el tiempo de tránsito gastrointestinal, con lo cual decrece el tiempo durante el cual persisten las toxinas en el intestino.[52]

Un estudio reciente de casos y testigos basado en la población en Suecia determinó que la ingesta de fibra de cereal se asociaba con una reducción del orden de 77% en el riesgo de cáncer del cardias gástrico (riesgo relativo 0,3, 95% intervalo de confianza (IC), IC 0,2-0,5).[53] La fibra de trigo puede ser consumidora de nitritos en condiciones de acidez .[54]

Otro estudio de casos y testigos determinó que la alta ingesta de antioxidantes (ingesta media total de vitamina C [88 mg/día], alfa-tocoferol [6,8 μg/día], y beta-caroteno [5 mg/día]) estaba ligada a un riesgo reducido a 50% de adenocarcinoma y un riesgo reducido de 40% de carcinoma de células escamosas del esófago, pero el riesgo de adenocarcinoma en el cardias gástrico no se redujo.[55] El beta-caroteno y los antioxidantes totales se relacionaron con un riesgo reducido de adenocarcinoma del esófago cuando se presentaron síntomas de reflujo. El sesgo de rememoración posible fue un factor en este estudio, pero los efectos divergentes que aparentemente tienen los antioxidantes en los tipos histológicos de cáncer esofágico indican que los patrones de ingesta han sido congruentes en gran medida.

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Recursos adicionales

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American Cancer Society’s Healthy Eating Cookbook: a Celebration of Food, Friends, and Healthy Living. 2nd ed. Atlanta, Ga: The American Cancer Society, 2001.

Weihofen, DL, Robbins J, Sullivan PA: Easy-to-Swallow, Easy-to-Chew Cookbook: over 1250 Tasty and Nutritious Recipes for People Who Have Difficulty Swallowing.

• Consejo Botánico Estadounidense

  800-373-7105

  www.herbalgram.org

• Asociación Estadounidense de Lucha contra el Cáncer

  800-ACS-2345

  www.cancer.org

• Asociación Dietética Estadounidense

  800-877-1600

  www.eatright.org

• Instituto Estadounidense de Investigación sobre el Cáncer

  800-843-8114

  www.aicr.org

• Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica

  703-299-1044

  www.asco.org

• Sociedad Estadounidense para la Nutrición Parenteral y Enteral

  800-727-4567

  www.clinnutr.org

• Instituto Nacional del Cáncer

  www.cancer.gov

• Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM)

  888-644-6226 (centro de información)

  866-464-3615 (TTY sin cargo)

  www.nccam.nih.gov

• Dependencia de Complementos Dietéticos

  301-435-2920

  http://ods.od.nih.gov

• Sociedad de Enfermería Oncológica

  412-921-7373

  www.ons.org

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Modificaciones a este sumario (08/23/2004)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se introdujeron cambios editoriales a este sumario.

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Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algun comentario sobre este sumario, por favor utilice el formulario de opinión disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov. Solo podemos responder los mensajes escritos en inglés.

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Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer (Nota: Esta información solo está disponible en inglés.)

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

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