Náusea, vómito, estreñimiento y obstrucción intestinal en el cáncer avanzado
Frecuencia
Fisiopatología y orígenes
Evaluación
Tratamiento
Obstrucción intestinal maligna
Frecuencia
Las náuseas y el vómito son síntomas comunes en pacientes con cáncer avanzado; se
presentan aproximadamente en 21% a 68% de estos pacientes.[1,2] La
fisiopatología subyacente y el tratamiento difieren un poco con respecto a las
náuseas relacionadas con la radioterapia o quimioterapia. Las náuseas crónicas
puede alterar en forma significativa la calidad de vida del paciente.
Fisiopatología y orígenes
Las náuseas crónicas tienen a menudo un origen multifactorial en los pacientes
con cáncer avanzado.[1,2] Los responsables pueden ser los medicamentos, entre
ellos algunos que se prescriben con frecuencia en el cáncer avanzado, como son
los opioides, los antiinflamatorios no esteroides y los antidepresivos del grupo
de los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (SSRI, por sus
siglas en inglés). En el caso de los opioides, las náuseas por lo general
desaparecen en forma espontánea unos días después de iniciado el tratamiento.
Sin embargo, en algunos casos puede persistir. Se ha informado de náuseas como
resultado de la acumulación de los metabolitos activos de los opioides (morfina-
6-glucurónido) [3] y los pacientes con alteraciones de la función renal pueden
tener un riesgo más elevado. Los opioides producen invariablemente
estreñimiento, si no se toman medidas profilácticas (como son el uso de un
régimen laxante en forma habitual), y el estreñimiento es una de las causas más
comunes de náuseas en pacientes con cáncer avanzado.[4-7] Las alteraciones de
la motilidad gastrointestinal inducidas por los opioides, se pueden sumar al
problema de disminución de la motilidad gastrointestinal que los pacientes
experimentan como parte del síndrome de anorexia-caquexia del cáncer avanzado.
La disfunción autónoma que acompaña a menudo este síndrome ocasiona disminución
de la motilidad gastrointestinal, saciedad temprana y náuseas crónicas.[8-10]
Otras causas de náuseas crónicas en estos pacientes incluyen presión endocraneal
elevada (debido a enfermedades cerebrales o a tumores cerebrales primarios);
anomalías metabólicas como la hipercalcemia, hiponatremia y uremia;
deshidratación; obstrucción intestinal maligna, úlceras gastroduodenales, e infecciones orales, faríngeas o esofágicas.[11] Las
náuseas, al igual que muchos otros síntomas, puede tener componentes psicológicos
que exacerben o induzcan a las náuseas crónicas.
Evaluación
Es indispensable efectuar una anamnesis completa donde se registre la frecuencia
y eficacia de las deposiciones y de la terapia laxante. Se deben analizar los
medicamentos concomitantes, y documentar la frecuencia y naturaleza de las
náuseas y el vómito. El examen debe tratar de excluir la obstrucción intestinal,
la retención fecal, la deshidratación y la presión endocraneal elevada. La
anamnesis y exploración física son instrumentos precarios para determinar el grado de
estreñimiento.[4] Para este fin resulta útil tomar una placa radiográfica
simple del abdomen.[12] Las imágenes radiológicas quirúrgicas del abdomen
pueden ser útiles si se sospecha una obstrucción intestinal. También ayudan las
investigaciones para determinar las concentraciones sanguíneas de electrolitos y
calcio, así como de los parámetros renales.
Tratamiento
El tratamiento se centra en la identificación de las causas subyacentes, en
solucionarlas en cuanto sea posible y en controlar los síntomas.[1,2] El
conocimiento básico de las vías eméticas y la identificación de las posibles
causas subyacentes sirven de guía para la selección de los antieméticos. Se han
propuesto múltiples regímenes de antieméticos para el control de las náuseas
crónicas en el cáncer avanzado. Sin embargo, faltan estudios prospectivos que
comparen un régimen con otro. La metoclopramida y la domperidona se recomiendan
generalmente como terapia de primera línea, porque mejoran la motilidad
gastrointestinal y actúan sobre la zona gatillo de los quimiorreceptores (como
resultado de sus propiedades antidopaminérgicas).[13] La metoclopramida se
puede administrar por vía oral o parenteral (subcutánea o intravenosa [IV]) en dosis
de 10 mg, cuatro veces al día, o cada cuatro horas, dependiendo de la gravedad de
las náuseas. También se deben ordenar dosis de rescate según la necesidad, para
controlar el empeoramiento del episodio de náuseas, que se pueda presentar. Los
efectos adversos de tipo extrapiramidal son una complicación potencial de estos
medicamentos, pero parecen ocurrir con poca frecuencia. La domperidona, que
actualmente no se encuentra disponible en los Estados Unidos, está asociada con
menos de estos efectos adversos. Desafortunadamente el medicamento no se
encuentra disponible para administración parenteral. Se pueden utilizar
dimenhidrinato (Dramamine) o antihistamínicos, si se sospecha una obstrucción
intestinal completa (en la cual están contraindicados los fármacos procinéticos),o
si los pacientes no toleran otros antieméticos. El haloperidol, un potente
fármaco antidopaminérgico, podría considerarse si la obstrucción intestinal es el
problema subyacente.[14] Las fenotiacinas se utilizan algunas veces, pero la
alta incidencia de efectos adversos, como somnolencia y efectos anticolinérgicos
relacionados (hipotensión ortostática y confusión), limitan su uso. La
clorpromazina tiene una actividad antiemética modesta pero una alta incidencia de
sedación, hipotensión postural y efectos anticolinérgicos adversos, mientras que
los derivados de la piperazina como la proclorperazina, son antieméticos más
fuertes, pero causan más efectos secundarios extrapiramidales. El butilbromuro
de hioscina, por otra parte, puede ser útil para pacientes que experimenten
cólico debido a una obstrucción intestinal completa.
En pacientes con náuseas crónicas intratables, una infusión parenteral continua
de metoclopramida puede ser útil, en dosis de 60 mg a 120 mg/día.[15] En
determinados pacientes también puede ser útil el uso racional de corticosteroides
como la dexametasona, en conjunción con un antiemético tradicional. No se conoce
el mecanismo exacto de acción ni la dosis óptima de corticosteroides para esta
indicación.
En contraste con las náuseas inducidas por la radioterapia o quimioterapia, no
está clara la utilidad de los antagonistas de los receptores de 5-HT3 (como el
ondasetrón) en el caso de náuseas crónicas en cáncer avanzado, pero parecen estar
limitados a un número pequeño de casos muy especiales, específicamente a aquellos
en donde los demás tratamientos han fracasado.[16]
Un estudio de serie de casos ha indicado el efecto antiemético de la olanzapina (un antisicótico atípico) en pacientes con cáncer avanzado que se están tratando con opioides y que se quejan sobre una náusea aparentemente inducida por opioides. Sin embargo, se requiere de más estudio y comparaciones con un tratamiento estándar.[17] El tratamiento del estreñimiento puede dividirse en intervenciones generales y
medidas terapéuticas.[18] Las intervenciones generales incluyen la prevención
del estreñimiento por medio del uso regular de regímenes laxantes, especialmente
en pacientes que están en tratamiento con opioides, y en la eliminación, hasta
donde sea posible, de factores médicos que puedan contribuir al estreñimiento
(como por ejemplo, la suspensión de medicamentos que causen estreñimiento y no
sean indispensables). Los regímenes laxantes profilácticos pueden consistir en
ablandadores de las heces, como el docusato y en estimulantes intestinales, como
las sennosidas. En ocasiones se puede agregar lactulosa. Estos regímenes se
deben revisar en forma periódica, para ajustar la dosificación, dependiendo de la
regularidad de las deposiciones. Aunque en general se recomiendan las dietas con
alto contenido de fibra, pueden ser difíciles de cumplir para los pacientes con
cáncer muy avanzado. Los productos que aumentan el volumen de las heces, como el
psillium o la celulosa, no son adecuados para pacientes con cáncer
avanzado. La alta cantidad de líquidos que es necesario tomar con estos
productos, resulta con frecuencia intolerable para los pacientes.
(Para mayor información sobre el manejo del estreñimiento causado por los opioides, consultar los sumarios del PDQ sobre las Complicaciones gastrointestinales y el Dolor.) Las intervenciones terapéuticas para el tratamiento rutinario del estreñimiento
se pueden administrar por vía oral o rectal. Los laxantes orales incluyen
aumentadores de volumen, fármacos osmóticos, catárticos de contacto y fármacos para
lavado del colon. Los laxantes salinos, incluidas las sales de sodio (fosfato de
sodio) y las de magnesio (citrato de magnesio), pueden ser útiles para tratar un
estreñimiento establecido. Los fosfatos de sodio se administran generalmente por
vía rectal en un enema, pero también existen soluciones orales disponibles. El
citrato de magnesio se administra por lo general por vía oral y puede ser
especialmente útil si el estreñimiento es principalmente en el intestino
proximal. El bisacodilo, un catártico de contacto disponible en forma de
supositorio, puede ser útil para tratar un estreñimiento establecido. Cuando el
estreñimiento haya desaparecido, se debe revisar el régimen laxante (sennosida y
docusato) con el fin de optimizarlo. La acción de las sales de sodio y magnesio
no es fisiológica, debe evitarse su administración continua y periódica. Los
laxantes salinos se deben utilizar con precaución en pacientes con disfunción
renal o insuficiencia cardiaca. En ocasiones se utilizan enemas de aceite
mineral que actúan a la vez como lubricantes y como ablandadores de las heces.
Sin embargo, pueden interferir con la absorción de las vitaminas solubles en la
grasa y presentan un riesgo de neumonía lipoidea en pacientes debilitados. El
uso de enemas y supositorios rectales está por lo general limitado al tratamiento
agudo, a corto plazo, de los episodios más graves de estreñimiento. No obstante,
los pacientes con problemas intestinales neurógenos (por ejemplo, los pacientes
con compresión irreversible de la médula espinal), requieren tratamiento continuo
y periódico con supositorios, como parte de su cuidado intestinal. La vía rectal
está contraindicada en pacientes con compromiso de la integridad de la mucosa de
la pared intestinal.
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre las Complicaciones gastrointestinales.) No se han llevado a cabo estudios adecuados que comparen los
diversos laxantes, para poder hacer recomendaciones que se basen en pruebas,
sobre el régimen laxante óptimo. Los pacientes con cáncer avanzado corren riesgo
de estreñirse y por lo general requieren un régimen de evacuación
periódica, aunque no estén comiendo. Esta necesidad aumenta cuando están
en un tratamiento con opioides. En ocasiones los pacientes presentan un síndrome
de intestino narcótico resistente al tratamiento, a pesar de un intenso cuidado
intestinal. Puede ser útil administrar por vía oral un antagonista de los
opioides, como la naloxona, pero este enfoque requiere más investigación.[5-7]
La dosis óptima no se ha identificado y existe riesgo de que se precipite una
abstinencia sistémica por opioides. Aproximadamente el 20% de los pacientes que
recibieron el antagonista en un estudio experimentaron el síndrome de
abstinencia por opioides.
Obstrucción intestinal maligna
El enfoque inicial para evaluar y tratar la obstrucción intestinal maligna en el
paciente con cáncer avanzado, consiste en determinar si la obstrucción es
reversible o no y si es parcial o completa.[19,20] Se debe evaluar la
posibilidad de realizar una resección o una derivación intestinal. Existen
diversas opciones médicas para aumentar la comodidad de los pacientes con
obstrucciones intestinales inoperables.[21,22] Los procedimientos quirúrgicos
menos intensivos, como la inserción de una sonda para gastrostomía con salida de
aire, pueden proporcionar un considerable alivio. Cuando la obstrucción es
completa e irreversible, la creación de ostomías también puede proporcionar
alivio. Las sondas nasogástricas se pueden utilizar en forma temporal mientras
la obstrucción desaparece, pero cuando ésta es irreversible, se deben considerar
otras opciones, como la inserción de una sonda de gastrostomía. Los antieméticos
con propiedades procinéticas están relativamente contraindicados en presencia de
una obstrucción completa y en esos casos se pueden requerir alternativas, como un
antihistamínico o haloperidol. La experiencia clínica indica que los
corticosteroides (por ejemplo, dexametasona en dosis inicial de 6 mg a 10 mg por vía
subcutánea, 3 o 4 veces al día), pueden ser útiles para obstrucción intestinal
maligna.[19,20] La dosis óptima y la duración del tratamiento todavía no están
definidas. La hidratación y medicamentos como los opioides y los antieméticos se
deben suministrar por vías diferentes a la oral. La vía subcutánea puede ser muy
conveniente y eficaz para la administración, tanto de hidratación como de
opioides. Esta vía es tan eficaz como la intravenosa pero es menos invasiva y
requiere menos mantenimiento. La octreotida, un análogo de la somatostatina,
puede ser útil en dosis de 100 a 200 μ por vía subcutánea, tres veces al
día, en casos de obstrucción que no responde a tratamientos.[19,20,23] En los
Estados Unidos generalmente se administra octreotida como una infusión continua. Si la
obstrucción ocasiona un cólico intenso, se puede considerar el uso del
butilbromuro de hioscina. El uso de dispositivos colónicos como férulas
endoluminales en determinados pacientes está adquiriendo una mayor atención.[24,25]
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