Este formulario puede ayudarle a llevar un control de sus medicamentos, vitaminas y demás suplementos dietéticos. Puede hacer copias del formulario en blanco y usarlo múltiples veces. Llévelo con usted cada vez que visite al médico o al farmacéutico.
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Nombre: ____________________________________
Teléfono de la casa: ___________________________
Teléfono del trabajo: ___________________________
Teléfono celular: _______________________________
Tipo de sangre: _______________________________
Afecciones médicas: ___________________________
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Persona para comunicarse en emergencias
Nombre: ____________________________________
Teléfono de la casa: ___________________________
Teléfono del trabajo: ___________________________
Teléfono celular: _______________________________
Medicamentos sin receta
___ Medicamento para el resfriado o la tos
___ Aspirina u otro medicamento para el dolor
___ Medicamento para aliviar las alergias
___ Antiácidos
___ Píldoras para dormir
___ Laxantes
___ Pastillas de dieta
___ Otro tipo: ________________________________________________________
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Medicamentos que no debo tomar
debido a reacciones adversas o alergias:
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Vitaminas, hierbas y suplementos
___ Vitaminas (tipo): __________________________________________________
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___ Glucosamina y condroitina
___ Hipericina
___ Ginkgo biloba
___ Ginseng
___ Otro tipo: ________________________________________________________
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Medicamentos recetados
| Nombre y concentración | Color | Para qué es | Fecha de comienzo | Cuánto debo tomar y frecuencia | No tome con |
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| (por ejemplo) Tetraciclina 250 mg |
Blanco | Infección respiratoria | 8 de febrero de 2003 | 1 tableta,
4 veces al día, 9 a.m., 1 p.m., 5 p.m., 9 p.m. |
Antiácidos o productos lácteos |
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