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Nota descriptiva de la OMS
sobre la viruela
Octobre 2001
- La viruela es una enfermedad contagiosa aguda causada por el virus de la viruela,
miembro de la familia de los ortopoxvirus.
- Se cree que la viruela, una de las enfermedades más
devastadoras que ha conocido la humanidad, se originó hace más de 3000 en la India o en
Egipto. Durante siglos, sucesivas epidemias recorrieron los continentes diezmando a la
población y cambiando el curso de la historia.
- En algunas culturas antiguas, la viruela era tan mortífera para la población infantil
que la costumbre prohibía dar nombre a los niños hasta que contraían la enfermedad y
sobrevivían a ella.
- La viruela mató a la reina María II de Inglaterra, al emperador José I de Austria, al
rey Luis I de España, al zar Pedro II de Rusia, a la reina Ulrika Elenora de Suecia y al
rey Luis XV de Francia.
- La enfermedad, para la que nunca se ha logrado un tratamiento eficaz, llegaba a matar al
30% de las personas infectadas. Entre el 65% y el 80% de los supervivientes quedaban
marcados con profundas cicatrices deprimidas, especialmente pronunciadas en el rostro.
- Otra de las complicaciones era la ceguera. En la Europa del
siglo XVIII, una tercera parte de los casos registrados se debían a la viruela. En una
encuesta llevada a cabo en Vietnam en 1898, el 95% de los adolescentes presentaban
cicatrices de viruela, y se atribuían a esta enfermedad nueve de cada diez cegueras.
- La viruela todavía mataba en el siglo XVIII a uno de cada 10 niños nacidos en Suecia y
en Francia. En la misma época, uno de cada siete nacidos en Rusia moría de la
enfermedad.
- La demostración de Edward Jenner, en 1798, de que la inoculación de viruela vacuna
protegía frente a la viruela supuso la primera esperanza de un posible control de la
enfermedad.
- A principios de los años 1950, 150 años después de que se iniciara la vacunación, se
estimaban en 50 millones los casos anuales de viruela en el mundo, cifra que descendió a
10–15 millones en 1967 gracias a la vacunación.
- En 1967, cuando la OMS lanzó un plan intensivo para
erradicar la viruela, el "antiguo azote" amenazaba al 60% de la población
mundial, mataba a una de cada cuatro víctimas, marcaba con cicatrices o cegaba a la
mayoría de los supervivientes, y eludía todo tratamiento.
- Gracias al éxito de la campaña mundial de erradicación,
se logró al fin confinar a la viruela al cuerno de África, hasta llegar al último caso
natural, registrado en Somalia en 1977. En el Reino Unido se dio en 1978 un caso mortal
contraído en un laboratorio. Al cabo de intensas actividades de verificación en los
países, una comisión de científicos eminentes certificó en diciembre de 1979 la
erradicación mundial de la viruela, refrendada por la Asamblea Mundial de la Salud en
1980.
| Información sobre
el virus |
- La viruela se presentaba fundamentalmente en dos formas
clínicas: viruela mayor y viruela menor. Las lesiones eran similares en ambas, pero la
enfermedad seguía un curso más benigno en la viruela menor, cuya tasa de letalidad era
inferior al 1%. La tasa de letalidad de la viruela mayor rondaba el 30%.
- Existen dos formas clínicas infrecuentes de la viruela: hemorrágica y maligna. En la
primera de ellas, siempre mortal, la erupción se acompaña de hemorragias de las mucosas
y la piel. La viruela maligna se caracteriza por lesiones que no evolucionan hasta la fase
de pústula, sino que permanecen blandas y planas. Era casi siempre mortal.
- El periodo de incubación de la viruela suele ser de
12–14 días (intervalo 7–17), durante los cuales no existen signos de
eliminación de virus. En esta fase el paciente parece y se siente sano y no puede
infectar a otras personas.
- El periodo de incubación va seguido por la aparición súbita de síntomas de tipo
gripal como fiebre, malestar, cefalea, postración, intenso dolor de espalda y, con menor
frecuencia, dolor abdominal y vómitos. A los dos o tres días, la fiebre desciende y el
paciente se siente algo mejor, momento en el que aparece la erupción característica,
primero en la cara, las manos y los antebrazos, para extenderse unos días después al
tronco. También aparecen lesiones en la mucosa de las fosas nasales y la boca, que se
ulceran muy rápidamente liberando grandes cantidades de virus en la boca y la garganta.
- La distribución centrífuga de las lesiones, más pronunciadas en el rostro y las
extremidades que en el tronco, es un rasgo diagnóstico distintivo de la viruela y ofrece
al observador experimentado motivos para sospechar la enfermedad. Las lesiones progresan
de máculas a pápulas, vesículas y pústulas. Todas las lesiones de una determinada
área atraviesan conjuntamente por estos estadios. Entre 8 y 14 días después de la
aparición de los síntomas, las pústulas forman costras que, al curar, dejan cicatrices
deprimidas y despigmentadas.
- En el pasado se confundía en ocasiones la viruela con la varicela, una infección
infantil de distribución mundial que raras veces es mortal. La varicela se distingue de
la viruela en que sus lesiones son mucho más superficiales, aparecen con mayor frecuencia
en el tronco que en el rostro y las extremidades, y se desarrollan en oleadas sucesivas de
lesiones en la misma zona.
- La viruela es una enfermedad que puede ser diagnosticada fácilmente por personal de
atención de salud preparado, sin necesidad de recurrir al laboratorio. Durante la
campaña de erradicación, la OMS preparó material de formación para ayudar al personal
sanitario a reconocer la viruela, a distinguirla de la varicela y a evitar los errores de
diagnóstico más frecuentes. Este material existe actualmente en formato electrónico.
| Juego de diapositivas de la
OMS sobre el diagnóstico de la viruela |
- Las personas portadoras del virus no pueden infectar a otras durante el periodo de
incubación.
- La frecuencia de infección es máxima tras el contacto cara
a cara con un paciente después de la aparición de la fiebre y durante la primera semana
de la erupción, cuando se expulsan virus por las vías respiratorias.
- Aunque los pacientes siguen siendo contagiosos hasta que se desprenden las últimas
costras, los virus que se eliminan en gran cantidad a través de la piel no son muy
infecciosos. La exposición a los pacientes en las últimas fases de la enfermedad
entraña mucho menos riesgo de contagio en los contactos vulnerables.
- Como precaución, la política de aislamiento de la OMS
durante la campaña de erradicación exigía mantener a los pacientes aislados, ya fuera
en el hospital o en el domicilio, hasta que se desprendiera la última costra.
- En ausencia de la inmunidad inducida por la vacunación, todos los seres humanos son
vulnerables a la infección por el virus de la viruela.
- No existe un reservorio animal y los insectos no intervienen en la transmisión.
- La viruela se transmite de una persona a otra por aerosoles
infectados y gotitas suspendidas en el aire y propagadas en el contacto cara a cara con
una persona infectada en la que ya ha aparecido la fiebre, sobre todo si tiene tos. La
enfermedad puede también transmitirse por la ropa y las sábanas contaminadas, aunque el
riesgo de infección a partir de esta fuente es mucho menor.
- En el pasado, los pacientes aquejados de viruela mayor (la
forma más grave de la infección) pronto quedaban postrados en cama (en la fase anterior
al comienzo del erupción) y permanecían en este estado durante toda la enfermedad. La
propagación de la infección se limitaba a los contactos más próximos en un entorno
reducido. Sin embargo, el cuadro clínico de la viruela menor era tan leve que los
pacientes infectados con esta forma de la enfermedad seguían deambulando durante la fase
infecciosa y propagaban mucho más extensamente el virus.
- Durante la campaña de erradicación, las investigaciones de los brotes debidos a la
importación de casos a los países industrializados de zonas templadas demostraron que,
en entornos cerrados, el virus transportado por el aire podía a veces propagarse dentro
de los edificios a través del sistema de ventilación e infectar a personas en otras
habitaciones o en otros pisos, en espacios distantes y aparentemente sin conexión entre
sí. Este modo de transmisión no reviste importancia en las zonas tropicales en las que
las casas y los hospitales no utilizan sistemas de ventilación.
- El desarrollo de las epidemias es relativamente lento. El
intervalo entre cada generación de casos es de 2-3 semanas.
- Cuando se producían brotes naturales, el caso inicial o "índice" raramente
llegaba a infectar a 5 personas, incluso durante el periodo de máxima transmisión. En
algunos casos, como el brote que siguió a la importación de un caso a Yugoslavia en
1972, los casos índices infectaron a más de una docena de personas. Por desgracia, sólo
se dispone de datos históricos de los periodos con una importante inmunidad de la
población, ya sea por vacunación o por haber sobrevivido a la infección natural. En
ausencia de enfermedad natural y de vacunación, la población mundial es
significativamente más vulnerable. Algunos expertos han estimado que la tasa actual de
transmisión se situaría en torno a las 10 nuevas infecciones por persona infectada.
- La vacuna, administrada hasta 4 días después de la exposición al virus y antes de que
aparezca la erupción, proporciona inmunidad protectora y puede prevenir la infección o
aminorar la gravedad de la enfermedad.
- En la actualidad no se dispone de ningún tratamiento eficaz, exceptuando el de los
síntomas.
- Se están investigando algunos compuestos con fines terapéuticos. Con uno de ellos, el
cidofovir, se han obtenido resultados prometedores en estudios de laboratorio.
- Se debe hacer hincapié en la prevención de la propagación epidémica. En ese sentido,
conviene recordar que los pacientes aquejados de viruela no son contagiosos durante la
primera fase de la enfermedad, pero pasan a serlo en cuanto aparece la fiebre, y siguen
siéndolo, aunque en menor grado, hasta que todas las costras se han desprendido. Interesa
saber, asimismo, que la inmunidad se desarrolla rápidamente después de la vacunación
antivariólica (véase supra).
- La vigilancia de la infección variólica probablemente sea
más fácil que la de cualquier otra enfermedad infecciosa. Aparece una erupción peculiar
(véase supra), que en la gran mayoría de los casos es plenamente característica.
Las lesiones son más densas en el rostro y las manos, zonas del cuerpo descubiertas y
fácilmente visibles.
- Las experiencias de la campaña de erradicación indican que, en presencia de un sistema
de vigilancia sólido, sensible a los casos de viruela y respaldado por una
infraestructura suficiente, las acciones de contención rápidas y exhaustivas pueden
romper la cadena de transmisión y detener los brotes de viruela en un plazo relativamente
breve. La contención supone una detección eficiente de los casos, así como la
identificación y vacunación de los contactos.
- Se debe aislar físicamente a los pacientes diagnosticados de viruela, y hay que vacunar
a todas las personas que han entrado o entrarán en estrecho contacto con ellos. Dado que
los hospitales han demostrado ser lugares de amplificación epidémica durante los brotes
de viruela, es aconsejable el aislamiento domiciliario del paciente allí donde los
hospitales no dispongan de instalaciones para ello. Sea cual sea la política, el
aislamiento es fundamental para romper la cadena de transmisión.
- A los pacientes en quienes la erupción haya precedido a su
aislamiento se les debe solicitar que hagan un recuento de todos sus contactos recientes.
Hay que vacunar a los contactos, pero, si ello no es posible, se les debe mantener bajo
vigilancia diaria de la temperatura corporal hasta 18 días después del último día de
contacto con el paciente. Si en estos contactos se dan dos lecturas consecutivas de 38 ºC
o más, es preciso aislarlos.
- Tan pronto como se determina la naturaleza variólica de un
brote, se debe vacunar a todas las personas encargadas de la recogida de muestras,
cuidadores y personal auxiliar que entren en estrecho contacto con los pacientes.
- Si se trata de un brote extenso, se debe advertir a las personas de que eviten los
lugares concurridos y sigan las recomendaciones de salud pública relativas a las
precauciones para la protección personal.
- Aunque estén vacunados, el personal sanitario, el personal auxiliar y los trabajadores
de los servicios funerarios deben usar guantes, gorros, batas y mascarillas.
- Es preciso descontaminar todos los instrumentos,
excreciones, líquidos y otros materiales contaminados, ya sea por medios químicos o por
calor o incineración.
- La ropa y las sábanas contaminadas, si no se incineran,
tienen que esterilizarse en autoclave o lavarse con agua caliente que contenga lejía.
- Pueden fumigarse las instalaciones con formaldehído.
- Siempre que sea posible, hay que incinerar los cadáveres en
unas instalaciones adecuadas, así como vacunar a todas las personas que hayan entrado en
contacto con ellos, o someterlas al menos a una vigilancia diaria de la temperatura
corporal. También pueden utilizarse bolsas para cadáveres tratadas con lejía.
- Las manipulaciones de laboratorio con materiales infecciosos deben realizarse en
instalaciones de alta contención, de nivel IV de bioseguridad, autorizadas únicamente en
los dos laboratorios designados por la OMS en los Estados Unidos y la Federación de
Rusia.
- La vacuna de la viruela contiene virus vaccinia vivo, un virus de la familia de los
ortopoxvirus estrechamente emparentado con el virus causante de la viruela. La inmunidad
resultante de la inmunización con el virus vaccinia (vacunación) protege frente a la
viruela humana.
- En diciembre de 1999, el Comité Asesor de la OMS en
Investigaciones sobre el Virus Variólico concluyó que, si bien la vacunación es la
única medida de salud pública eficaz y disponible para prevenir y controlar un brote de
viruela, las reservas actuales de vacuna son sumamente limitadas. El Comité señaló
también que, en aquel momento, varios países estaban analizando la necesidad de producir
más reservas de vacuna. En la actualidad, varios gobiernos han optado por revisar sus
reservas, determinar su potencia y estudiar si se necesitan más dosis de vacuna.
- En 1998, una encuesta de la OMS indicó que, en todo el mundo, se disponía de
aproximadamente 90 millones de dosis declaradas de vacuna antivariólica. Se desconocen
las condiciones de conservación y la potencia de esas reservas.
- La mayoría de las reservas actuales de vacuna y la vacuna
utilizada en la campaña de erradicación de la OMS proceden del material obtenido por
escarificación de la piel de animales infectados por el virus vaccinia, fundamentalmente
terneros u ovejas, al que se añade fenol en concentración suficiente para matar las
bacterias, pero no tan elevada como para inactivar el virus vaccinia. Seguidamente, se
liofiliza la vacuna y se envasa en viales sellados; en el momento de la vacunación, se
resuspende en solución tampón estéril y se inocula por vía intradérmica mediante
punciones múltiples con una aguja bifurcada.
- De la conservación del virus de siembra (virus vaccinia,
cepa Lister Elstree) utilizado para producir la vacuna se encarga, en nombre de la OMS, el
Centro Colaborador de la OMS para la Vacuna Antivariólica, sito en Bilthoven, Países
Bajos.
- Este centro también realiza determinaciones de la potencia de lotes de vacuna
antivariólica cada cinco años. Las vacunas correctamente conservadas durante periodos de
hasta 18 años no han perdido potencia.
|
Instrucciones de la OMS relativas a la administración de la vacuna
con aguja bifurcada |
- Por lo general, la vacunación previene la infección
variólica durante al menos diez años.
- Los síntomas, si aparecen, son más leves y la mortalidad es menor en las personas
vacunadas que en las que no lo están.
- Incluso cuando la inmunidad ha desaparecido, las personas
vacunadas eliminan menos virus y tienen menos probabilidades de transmitir la enfermedad.
- Las vacunas existentes han demostrado su eficacia, pero se
acompañan de una alta incidencia de efectos adversos.
- El riesgo de acontecimientos adversos es lo bastante elevado
para que la vacunación no esté justificada si el riesgo real de exposición es bajo o
nulo.
- La vacunación está justificada en las personas expuestas al virus o que corren un
riesgo real de exposición a éste (véase supra).
- Se espera disponer pronto de una vacuna más segura, obtenida en cultivos celulares a
partir del virus vaccinia. Asimismo, existe interés por desarrollar anticuerpos
monoclonales antivariólicos para la inmunización pasiva de las personas expuestas e
infectadas, y que podrían también administrarse a las personas infectadas por el VIH.
| Más
información sobre las complicaciones |
- La vacunación está contraindicada en determinados grupos:
embarazadas y personas con trastornos de la inmunidad o en tratamiento con
inmunosupresores, infectadas por el VIH o con antecedentes de eccema.
- Si las autoridades nacionales deciden que el riesgo de propagación epidémica es tan
alto que estos grupos deben recibir protección, es aconsejable limitar los efectos
adversos recurriendo, si es posible, a la administración por vía intramuscular de
inmunoglobulina antivaccinia, procedente de ovejas o terneros infectados por el virus
vaccinia.
- El agente causal, el virus de la viruela, pertenece al
género Orthopoxvirus, subfamilia Chordopoxvirinae de la familia Poxviridae.
Otros miembros de este género son los virus de la viruela vacuna, de la viruela de los
camellos y de la viruela símica. En los últimos tiempos, el virus de la viruela símica
ha sido el responsable de las infecciones humanas más graves por poxvirus.
- El virus de la viruela es relativamente estable en el medio
natural. Si se aerosoliza y no se expone a la luz solar o ultravioleta, probablemente
conserve su infecciosidad durante al menos varias horas.
- El virus de la viruela mide 260 por 150 nanómetros y
contiene una molécula de ADN bicatenario a la que se atribuye la codificación de unas
200 proteínas, uno de los genomas víricos mayores que se conocen. El tamaño del genoma
dificulta especialmente la creación de una copia biosintética del virus.
- En sus reuniones de 1994 y 1999, el Comité de Ortopoxvirus de la OMS recomendó que
sólo los dos centros colaboradores de la OMS de los Estados Unidos y la Federación de
Rusia estuvieran en posesión a la vez de más del 20% del ADN del virus de la viruela.
1. Zona de vacunación. Parte externa del brazo,
sobre la inserción del músculo deltoides
2. Preparación de la piel. Ninguna. Si la zona
está muy sucia, puede limpiarse con un paño humedecido con agua. El empleo de un
desinfectante puede matar al virus vaccinia.
3. Extracción de la vacuna del vial. Se introduce
una aguja bifurcada estéril (que debe estar fría) en el vial de vacuna reconstituida. Al
retirarla, queda contenida en la horquilla de la aguja una gotita de vacuna, suficiente
para la vacunación.
4. Aplicación de la vacuna en la piel. Se sujeta la
aguja perpendicularmente a la piel (ángulo de 90 grados). La aguja toca la piel y libera
la gotita de vacuna. Tanto en la primovacunación como en la revacunación, se realizan
rápidamente 15 punciones hacia arriba y hacia abajo (perpendiculares) con la aguja
bifurcada en una zona de unos 5 mm de diámetro, a través de la gota de vacuna depositada
sobre la piel. Las punciones deben ser lo bastante enérgicas para que aparezca un poco de
sangre en el punto de vacunación; si no aparece, es que no han sido suficientemente
vigorosas, por lo que es preciso repetir el proceso. Aunque es preferible no causar una
hemorragia franca, cuando ocurre, no disminuye la proporción de vacunaciones eficaces.
5. Vendaje. No debe colocarse ningún vendaje
después de la vacunación.
6. Esterilización. La OMS recomienda
encarecidamente el uso de agujas desechables.
7. Vacuna no utilizada. La vacuna liofilizada y
reconstituida debe desecharse al final de cada jornada de trabajo.
- La vacunación se asocia principalmente a cuatro
complicaciones, tres de las cuales cursan con una erupción cutánea anormal.
• Eccema de vacunación (eczema vaccinatum):
Se producía en personas vacunadas o en contactos no vacunados que tenían
antecedentes de eccema o lo padecían en ese momento. En estos casos aparecía una
erupción en las zonas del cuerpo aquejadas de eccema o que lo habían sido en el pasado.
Estas erupciones se inflamaban intensamente y en ocasiones se extendían a la piel sana.
El cuadro clínico era grave. El pronóstico era especialmente sombrío en los niños
pequeños con grandes zonas cutáneas afectadas.
• Vaccinia progresiva (vaccinia
necrosum): Sólo afectaba a personas aquejadas de una inmunodeficiencia. En
estos casos, la lesión local de la vacunación no cicatrizaba; aparecían a veces
lesiones secundarias en otras zonas del cuerpo, y todas las lesiones iban extendiéndose
hasta que, en la mayoría de los casos, el paciente moría, por lo general entre 2 y 5
meses después. Dado que la vacunación cesó en la mayor parte de los países antes de
que surgiera el VIH/SIDA, los casos registrados de vaccinia progresiva no reflejan las
consecuencias del número mucho mayor de personas con inmunodeficiencia que existe en la
actualidad.
• Vaccinia generalizada: Se producía en
personas sanas, y se caracterizaba por la aparición, entre 6 y 9 días después de la
vacunación, de una erupción generalizada que cubría a veces todo el cuerpo. Tenía buen
pronóstico.
• Encefalitis posvacunal: Es la
complicación más grave y adoptaba principalmente dos formas clínicas. La primera,
observada sobre todo en niños menores de 2 años, tenía un comienzo violento,
caracterizado por las convulsiones. En muchos casos, la recuperación era incompleta y
dejaba como secuelas trastornos cerebrales y parálisis. La segunda forma, más frecuente
en niños mayores de 2 años, comenzaba bruscamente con fiebre, vómitos, cefalea y
malestar, seguidos de síntomas como pérdida de conciencia, amnesia, confusión,
agitación, convulsiones y coma. La tasa de letalidad rondaba el 35%, y la muerte
sobrevenía generalmente al cabo de una semana.
- Las mejores estimaciones de la frecuencia de estas
complicaciones proceden de un estudio estadounidense de 1968 en el que participaron más
de 14 millones de personas vacunadas. En total, se produjeron nueve defunciones.
• Padecieron vaccinia progresiva 11
personas, de las que 4 murieron.
• El eccema de vacunación fue más frecuente, con 74 casos y
ningún fallecimiento. Sesenta casos más se produjeron en contactos de personas
vacunadas, con un fallecimiento.
• Se registraron 143 casos de vaccinia generalizada, sin ninguna
defunción.
• La encefalitis afectó a 16 personas, de las que 4 murieron.
- Basándose en este estudio, se calculó que las
complicaciones derivadas de la primovacunación causaron aproximadamente una muerte por
millón de personas vacunadas, y las derivadas de la revacunación fueron responsables de
una muerte por cada cuatro millones.
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