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Aide-mémoire sur la variole
octobre
2001
- La variole est une maladie contagieuse aiguë, provoquée
par le virus de la variole, de la famille des orthopoxvirus.
- La variole, qui semble être apparue il y a plus de
3000 ans en Inde ou en Egypte, est l'une des maladies les plus dévastatrices
que connaît l'humanité. Pendant des siècles, les épidémies à répétition ont
déferlé sur les continents, décimant les populations et changeant le cours de
l'histoire.
- Dans certaines cultures anciennes, le nombre de jeunes
enfants tués par la variole était tel que la coutume interdisait de donner un nom au
nouveau-né jusqu'à ce qu'il l'ait attrapée et montré qu'il pouvait
survivre.
- La variole a tué la Reine Mary II d'Angleterre,
l'Empereur Joseph Ier d'Autriche, le Roi Louis Ier
d'Espagne, le Tsar Pierre II de Russie, la Reine Ulrika Elenora de Suède et le
Roi Louis XV de France.
- La maladie, pour laquelle aucun traitement efficace n'a jamais été mis au point,
a tué jusqu'à 30 % des personnes contaminées. Entre 65 et 80 % des
survivants sont restés marqués par les cicatrices indélébiles des lésions
pustuleuses, particulièrement visibles au visage.
- La cécité était une autre complication de la variole.
Dans l'Europe du XVIIIe siècle, un tiers de tous les cas de cécité
rapportés étaient dus à la variole. Dans une étude réalisée au Viet Nam en
1898, 95 % des adolescents étaient porteurs de cicatrices et neuf dixièmes de tous
les cas de cécité étaient attribués à la variole.
- Jusqu'au XVIIIe siècle, la variole tuait un enfant sur dix en
Suède et en France. Pendant ce même siècle, un enfant sur sept né en Russie mourait de
la variole.
- En 1798 Edward Jenner a mis en évidence que l'inoculation de l'agent de la vaccine
de la vache (le virus de la variole bovine, cowpox en anglais) pouvait protéger
contre la variole ; on pouvait ainsi espérer pour la première fois maîtriser la
maladie.
- Au début des années 50 – soit 150 ans
après l'introduction de la vaccination – on estimait à 50 millions
le nombre de cas de variole dans le monde chaque année, chiffre qui, en 1967, était
tombé à 10-15 millions environ en raison de la vaccination.
- En 1967, quand l'OMS a lancé un programme intensif
d'éradication de la variole, le vieux fléau menaçait 60 % de la population
mondiale, tuait une victime sur quatre, marquait à vie ou laissait aveugles la plupart
des survivants, et échappait à toute forme de traitement.
- Par ses succès, la campagne mondiale d'éradication a
finalement repoussé la variole jusque dans la Corne de l'Afrique, jusqu'à la
survenue du dernier cas isolé naturel, observé en Somalie en 1977. Un cas fatal
contracté à la suite d'un accident de laboratoire a eu lieu au Royaume-Uni en 1978.
L'éradication mondiale de la variole a été certifiée en décembre 1979 par
une commission de scientifiques éminents après des vérifications minutieuses dans les
pays, et reconnue par l'Assemblée mondiale de la Santé en 1980.
A propos du
virus
- La variole existait sous deux formes principales, la variole majeure et la variole
mineure, dont les lésions étaient comparables. L'évolution pathologique de la
variole mineure était plus bénigne, avec un taux de létalité inférieur à 1 %.
Le taux de létalité de la variole majeure se situait aux environs de 30 %.
- Il existait deux formes rares de la variole : une forme
hémorragique et une forme maligne. La forme hémorragique, toujours fatale, se
présentait comme une éruption accompagnée d'hémorragies des muqueuses et de la
peau. La variole maligne était caractérisée par des lésions qui restaient molles et
plates, sans former de pustules. Elle était presque invariablement létale.
- Le délai d'incubation de la variole est en général
de 12-14 jours (extrêmes 7 et 17 jours); il n'y a pas alors de signe
d'excrétion virale. Au cours de cette période, la personne a l'apparaît et se sent
en bonne santé et n'est pas contagieuse.
- L'incubation est suivie par l'apparition de
symptômes de type grippal à début brutal, avec fièvre, malaise, céphalées,
prostration, douleurs dorsales sévères et, moins souvent, douleurs abdominales et
vomissements. Deux à trois jours plus tard, la température chute et le patient se sent
un peu mieux, alors que l'éruption caractéristique apparaît, d'abord sur le
visage, les mains et les avant-bras, puis quelques jours plus tard sur le tronc. Les
lésions se développent également sur les muqueuses du nez et de la bouche et
s'ulcèrent très rapidement après leur formation, libérant de grandes quantités
de virus dans la bouche et la gorge.
- La distribution centrifuge des lésions, prédominant à la
face et aux extrémités plutôt que sur le tronc, est un signe diagnostique
caractéristique de la variole qui, pour un oeil exercé, évoque le diagnostic. Les
lésions évoluent, passant du stade de macules à celui de papules, puis de vésicules et
de pustules. Dans une zone donnée, toutes les lésions évoluent simultanément. Huit à
14 jours après l'apparition des symptômes, les pustules forment des croûtes
qui laissent des cicatrices déprimées et dépigmentées après guérison.
- Autrefois, la variole était parfois confondue avec la varicelle, une infection de
l'enfant répandue partout dans le monde et rarement fatale. Les caractéristiques de
la varicelle qui la distinguent de la variole sont les suivantes : lésions beaucoup
plus superficielles, présence prédominante sur le tronc plutôt que sur la face et les
extrémités et évolution en plusieurs poussées dans la même zone.
- La variole est une maladie que les soignants entraînés peuvent facilement
diagnostiquer sans avoir recours aux analyses de laboratoire. Pendant la campagne
d'éradication, l'OMS a mis au point des documents de formation conçus pour
aider le personnel de santé à reconnaître la variole, à la distinguer de la varicelle
et à éviter des erreurs diagnostiques fréquentes. Ces documents sont maintenant
disponibles sous forme électronique.
Diapositives de l'OMS
sur le diagnostic de la variole
- Pendant la période d'incubation, les personnes
porteuses du virus ne sont pas contagieuses.
- La fréquence de la contamination interhumaine est maximale
après contact direct avec un patient, une fois que la fièvre s'est installée et pendant
la première semaine de l'éruption, lorsque le virus est libéré par les voies
respiratoires.
- Si les patients restent contagieux jusqu'à la chute des dernières croûtes, les
très nombreux virus éliminés par la peau ne sont pas extrêmement infectieux. Quand les
patients sont entrés dans les derniers stades de la maladie le risque de transmission par
contact à des personnes réceptives est beaucoup moins grand.
- Par précaution, les mesures d'isolement du patient
formulées par l'OMS pendant la campagne d'éradication exigeaient
l'isolement, à l'hôpital ou à la maison, jusqu'à la chute de la
dernière croûte.
- En l'absence d'immunité induite par la vaccination, l'être humain
semble être universellement sensible à l'infection par le virus de la variole.
- Il n'existe aucun réservoir animal. Les insectes ne jouent aucun rôle dans la
transmission.
- La transmission de la variole est interhumaine, et se fait
lors des contacts directs par les aérosols et les gouttelettes de Flügge émis par la
personne infectée une fois que la fièvre a débuté, notamment si la toux est l'un des
symptômes. La maladie peut également se transmettre par le linge contaminé, vêtements
et draps; cependant, le risque d'infection est alors bien plus faible.
- Autrefois, les patients atteints de variole majeure (la forme la plus grave de la
maladie) devaient dès le début garder le lit (avant l'apparition de
l'éruption) et jusqu'à la fin de la maladie. La propagation de
l'infection était limitée aux contacts dans le voisinage proche. Dans le cas de la
variole mineure, toutefois, la maladie était si bénigne que les patients atteints
continuaient à se déplacer pendant la phase infectieuse, et propageaient par conséquent
le virus beaucoup plus largement.
- Pendant la campagne d'éradication,
l'investigation des flambées provoquées par l'importation de cas dans des pays
industrialisés de la zone tempérée a montré qu'en milieu fermé, le virus pouvait
parfois se propager par voie aérienne à l'intérieur des bâtiments par le système
de ventilation et contaminer des personnes situées dans d'autres pièces ou à
d'autres étages, dans des endroits éloignés et apparemment sans connexion. Ce mode
de transmission n'est pas important dans les zones tropicales où il n'y a pas
de système de ventilation des habitations et des hôpitaux.
- Les épidémies évoluent relativement lentement.
L'intervalle entre chaque génération de cas est de 2-3 semaines.
- Lors des flambées survenant naturellement, le premier cas,
ou cas indicateur, contaminait rarement plus de 5 autres personnes, même pendant la
saison où la transmission était maximale. Il est arrivé, comme lors de
l'épidémie qui a suivi l'importation d'un cas en Yougoslavie en 1972, que
les cas indicateurs contaminent plus d'une douzaine de personnes. On ne dispose
malheureusement de données historiques que pour les périodes où l'immunité de la
population était importante, obtenue soit par vaccination soit pour avoir survécu à une
infection naturelle. En absence de maladie naturelle et de vaccination, la population
mondiale est beaucoup plus sensible. D'après certains experts le taux de
transmission serait estimé aujourd'hui à près de 10 nouvelles infections par
personne infectée.
- Administré jusqu'à 4 jours après l'exposition
au virus, le vaccin confère une immunité protectrice et peut éviter l'infection ou
diminuer la gravité de la maladie.
- Mis à part le traitement symptomatique, il n'existe pas actuellement de traitement
efficace.
- Un certain nombre de composés sont étudiés comme agents chimiothérapeutiques.
L'un d'eux, le cidofovir, a donné des résultats prometteurs dans les études
de laboratoire.
- insistera sur la prévention de la propagation de l'épidémie. Il faut pour cela
ne pas oublier que le patient atteint de variole n'est pas contagieux au début de la
maladie mais le devient dès que la fièvre apparaît, et le reste plus ou moins
jusqu'à la chute de toutes les croûtes. En outre, l'immunité se développe
rapidement après la vaccination antivariolique (voir ci-dessus).
- La surveillance est probablement plus facile pour
l'infection variolique que pour n'importe quelle autre maladie infectieuse. Il
apparaît une éruption caractéristique (voir ci-dessus), parfaitement typique dans la
grande majorité des cas. L'éruption est particulièrement dense à la face et aux
mains - parties du corps non couvertes et facilement visibles.
- On sait d'après la campagne d'éradication, qu'en présence d'un
système de surveillance énergique, sensible à la survenue des cas de variole et soutenu
par une infrastructure adéquate, les mesures de confinement à petite échelle, mais
rapides et strictes, permettent d'interrompre assez vite la chaîne de transmission
et d'arrêter la progression de la flambée de variole. La stratégie d'isolement
implique la détection efficace des cas et l'identification et la vaccination des
contacts.
- Les patients chez lesquels un diagnostic de variole est porté doivent être isolés.
Toutes les personnes en contact direct, actuel ou futur, avec ces patients doivent être
vaccinées. Les hôpitaux s'avérant amplifier les épidémies en cas de flambée de
variole, l'isolement du patient à la maison sera envisagé lorsque les
établissements de santé n'ont pas les installations adéquates. Quelle que soit la
politique suivie, l'isolement est indispensable pour rompre la chaîne de
transmission.
- Quand l'éruption apparaît avant que le patient ait pu
être isolé, on lui demandera d'établir la liste de tous ses contacts récents. Les
personnes contacts seront vaccinées. Si la vaccination des contacts n'est pas
possible, ils seront placés en observation et leur température sera contrôlée tous les
jours pendant les 18 jours qui suivent le dernier contact avec le cas. Si leur
température atteint 38° ou plus pendant deux jours consécutifs, ils seront isolés.
- Toutes les personnes, soignants, infirmiers, etc., entrant
en contact avec le patient seront vaccinées dès que la variole est identifiée comme la
cause de la flambée.
- Dans le cas d'une flambée étendue, il sera conseillé à la population
d'éviter les endroits très fréquentés et de suivre les recommandations de santé
publique relatives à la protection individuelle.
- Même vacciné, le personnel médical, infirmier, et de la morgue, devra porter des
gants, des bonnets, des blouses et des masques chirurgicaux.
- Les instruments, les excreta, les liquides et tous les
matériels contaminés seront décontaminés, chimiquement, par la chaleur ou par
incinération.
- Les vêtements et les draps contaminés, s'ils ne sont pas incinérés, seront
autoclavés ou lavés à l'eau chaude avec de l'eau de javel.
- Les bâtiments pourront être désinfectés par des
fumigations de formaldéhyde.
- Les cadavres seront incinérés dans un lieu prévu à cet
effet chaque fois que possible, et toutes les personnes en contact avec les corps seront
vaccinées ou tout au moins leur température sera contrôlée quotidiennement. On pourra
également utiliser des housses mortuaires traitées à l'eau de javel.
- Les manipulations de matériels infectieux doivent être
réservées aux laboratoires de confinement à haute sécurité, sécurité biologique
niveau IV (P4), et autorisées uniquement dans deux laboratoires désignés par
l'OMS, aux Etats-Unis d'Amérique et dans la Fédération de Russie.
- Le vaccin antivariolique contient un virus vivant de la vaccine, qui appartient à la
famille des orthopoxviridés; ce virus est étroitement apparenté au virus variolique,
responsable de la variole. L'immunité qui résulte de la vaccination par le virus de
la vaccine (d'où le nom de vaccination) protège contre la variole.
- En décembre 1999, un Comité consultatif OMS de la recherche sur le Virus variolique a
conclu que si la vaccination est la seule mesure de santé publique existante qui permet
réellement d'éviter, et de lutter contre, une flambée de variole, les stocks actuels de
vaccin sont extrêmement réduits. Le Comité a également noté, à cette occasion, que
plusieurs pays envisageaient la nécessité d'augmenter leurs stocks de vaccins. Un
certain nombre de gouvernements ont décidé d'examiner leurs stocks, de tester
l'activité du vaccin et de réfléchir à la question de savoir s'il faut augmenter
le stock de vaccins.
- Une enquête réalisée par l'OMS en 1998 montrait que le nombre de doses de vaccin
antivariolique déclarées s'élevait à environ 90 millions dans le monde. Les
conditions de stockage et l'activité du vaccin ne sont pas connues.
- La plupart des stocks de vaccins existants ainsi que le vaccin utilisé pendant la
campagne d'éradication de l'OMS sont constitués d'une pulpe obtenue par
grattage de la peau d'animaux infestés par la vaccine, veaux et moutons
essentiellement, additionnée de phénol pour obtenir une concentration permettant de tuer
les bactéries sans inactiver le virus de la vaccine. Le vaccin est ensuite lyophilisé et
placé dans des ampoules scellées pour être ensuite remis en suspension dans un tampon
stérile et inoculé par voie intradermique par piqûres multiples au moyen d'une
aiguille bifurquée.
- Le virus de semence (virus de la vaccine, souche Lister Elstree) utilisé pour fabriquer
le vaccin est détenu pour l'OMS par le Centre collaborateur OMS pour le vaccin
antivariolique de Bilthoven aux Pays-Bas.
- Ce centre teste également l'activité des lots de vaccin
antivariolique tous les 5 ans. Les vaccins placés dans des bonnes conditions de
conservation pendant 18 ans n'ont pas perdu leur activité.
Instructions
de l'OMS pour l'administration du vaccin avec une aiguille bifurquée
- La vaccination permet en général d'éviter l'infection par le virus
variolique pendant au moins 10 ans.
- Si des symptômes apparaissent, ils sont moins graves et la mortalité moins sévère
chez les personnes vaccinées que chez les personnes non vaccinées.
- Même si l'immunité a décliné, les personnes vaccinées éliminent moins de
virus et la probabilité qu'elles transmettent la maladie est plus faible.
- Les vaccins existants ont une efficacité prouvée, mais
l'incidence des effets indésirables est élevée.
- En raison du risque assez grand de réactions indésirables,
la vaccination n'est pas justifiée si le risque d'exposition est faible ou
inexistant.
- L'administration du vaccin est justifiée chez les
individus exposés au virus ou à un risque réel d'exposition (voir ci-dessus).
- Un vaccin plus sûr utilisant le virus de la vaccine et produit en culture cellulaire
devrait être disponible sous peu. Il serait en outre intéressant de préparer des
anticorps antivarioliques monoclonaux pour l'immunisation passive des sujets exposés
et infectés, anticorps qui pourraient également être administrés sans risque aux
personnes infectées par le VIH.
Pour en
savoir plus sur les complications
- La vaccination est contre-indiquée chez certains groupes de population : femmes
enceintes, personnes atteintes de troubles immunitaires ou ayant une immunodépression
iatrogène, personnes atteintes d'infection à VIH et personnes ayant des
antécédents d'eczéma.
- Dans le cas où les autorités nationales décideraient que le risque de propagation de
l'épidémie est tellement grand que la protection de ces groupes de population est
souhaitable, on pourra conseiller d'essayer de limiter les effets indésirables de la
vaccination par l'administration intramusculaire, si elles sont disponibles,
d'immunoglobulines anti-virus de la vaccine obtenues par immunisation de moutons ou
de veaux après infection avec ce virus.
- L'agent étiologique, le virus de la variole, est du
genre Orthopoxvirus, de la sous-famille des Chordopoxvirinae et de la
famille des Poxviridae. A ce genre appartiennent également le virus de la variole
bovine (cowpox en anglais), le virus de la variole du chameau (camelpox en
anglais) et l'orthopoxvirus simien ou virus de la variole du singe (monkeypox
en anglais). L'orthopoxvirus simien est à l'origine d'infections humaines
récentes particulièrement graves.
- Le virus de la variole est relativement stable dans son
milieu naturel. Introduit dans un aérosol il conserve probablement son infectiosité,
pendant quelques heures au moins, s'il n'est pas exposé au rayonnement solaire
ou ultraviolet.
- Le virus de la variole a une longueur de 260 nm pour
150 nm de large et contient une molécule d'ADN à double brin qui coderait pour
environ 200 protéines différentes ; le génome viral est le plus grand connu et
cette taille rend particulièrement difficile la fabrication par synthèse d'une
copie du virus.
- Il a été recommandé, lors des réunions de 1994 et 1999
des Comités ad hoc sur les orthopoxviroses , qu'aucun autre laboratoire que les deux
centres collaborateurs de l'OMS, l'un situé aux Etats-Unis d'Amérique et
l'autre dans la Fédération de Russie, ne soit autorisé à posséder à un moment
donné plus de 20 % de l'ADN du virus de la variole.
1. Point d'inoculation. Face externe du bras, au
niveau de l'insertion du muscle deltoïde.
2. Préparation de la peau. Aucune. Dans le cas où
l'endroit choisi pour vacciner serait manifestement souillé, nettoyer avec un linge
humidifié à l'eau. L'utilisation d'un désinfectant pourrait tuer le
virus vaccinal.
3. Prélèvement du vaccin dans l'ampoule.
Introduire une aiguille bifurquée stérile (elle doit être froide) dans l'ampoule
de vaccin reconstitué. Lorsqu'on retire l'aiguille, une gouttelette de vaccin
reste accrochée à la fourchette que forme l'aiguille bifurquée et suffit pour
pratiquer la vaccination.
4. Administration du vaccin. Tenir l'aiguille
perpendiculairement à la peau. Quand l'aiguille touche la peau, la gouttelette de
vaccin est libérée et se dépose sur la peau. L'aiguille est ensuite enfoncée
rapidement et perpendiculairement 15 fois dans la peau au niveau de la zone
d'environ 5 mm de diamètre que forme la goutte de vaccin. L'aiguille doit
être enfoncée suffisamment fort pour que des traces de sang apparaissent au point
d'inoculation. S'il n'y a pas de trace de sang, l'aiguille n'a pas
été enfoncée assez fort et il faut recommencer. S'il est souhaitable de ne pas
provoquer un saignement franc, le saignement ne diminue pas le taux de succès de la
vaccination.
5. Pansement. Ne pas appliquer de pansement ou
compresse sur la vaccination.
6. Stérilisation. L'OMS recommande vivement
d'utiliser des aiguilles à usage unique.
7. Vaccin inutilisé. Le vaccin lyophilisé
reconstitué qui n'est pas utilisé et reste dans l'ampoule à la fin de la
journée de travail doit être éliminé.
- Quatre formes principales de complications sont associées à la vaccination, dont trois
avec éruption cutanée anormale.
• Eczema vaccinatum : il
s'observait chez les personnes vaccinées ou chez les contacts non vaccinés atteints
ou ayant des antécédents d'eczéma. On observait alors une éruption aux endroits
du corps atteints par l'eczéma. L'inflammation devenait intense au niveau des
éruptions et s'étendait parfois à la peau saine. Les symptômes étaient
sévères. Le pronostic était particulièrement grave quand la surface lésée était
importante chez le nourrisson.
• Vaccinia necrosum : elle
n'apparaissait que chez les personnes atteintes d'un déficit immunitaire. Chez
ces personnes, la lésion vaccinale ne guérissait pas, des lésions secondaires
apparaissant parfois ailleurs sur le corps, et l'ensemble des lésions
s'étendait progressivement jusqu'à, selon toute probabilité, la mort du
patient 2 à 5 mois plus tard. Comme la vaccination a été interrompue dans la
plupart des pays avant l'apparition du VIH/SIDA, la taille de la population atteinte
de déficit immunitaire était bien inférieure à ce qu'elle est actuellement, et le
nombre de cas de vaccinia necrosum enregistrés serait sans commune mesure avec ce
qu'il était autrefois.
• Vaccine généralisée :
elle s'observait chez des personnes par ailleurs en bonne santé et était
caractérisée par l'apparition, 6 à 9 jours après la vaccination, d'une
éruption généralisée, couvrant parfois la totalité du corps. Le pronostic était bon.
• Encéphalite postvaccinale :
c'était la complication la plus grave, observée sous deux formes. La première forme, le
plus souvent chez l'enfant de moins de 2 ans, se caractérisait par un début brutal
accompagné de convulsions. La guérison était souvent incomplète, laissant au patient
une atteinte cérébrale et une paralysie. La deuxième forme, observée le plus souvent
chez l'enfant de plus de 2 ans, débutait brutalement par un tableau comportant
fièvre, vomissements, céphalées et malaise, suivi de symptômes tels que perte de
conscience, amnésie, confusion, agitation, convulsions et coma. Le taux de létalité
était proche de 35 %, le décès survenant généralement en moins d'une semaine.
- Les meilleures estimations de la fréquence de ces
complications proviennent d'une étude réalisée en 1968 aux Etats-Unis
d'Amérique qui a porté sur 14 millions de personnes vaccinées. Au total,
9 décès ont été observés.
• Vaccinia necrosum : 11 personnes,
dont 4 décès.
• Eczema vaccinatum : plus fréquent, 74 cas,
aucun décès. Soixante autres cas d' eczema vaccinatum ont été
observés chez des contacts de personnes vaccinées, dont un décès.
• Vaccine généralisée : 143 cas, aucun décès.
• Encéphalite : 16 personnes, dont 4 décès
- D'après cette étude, on a estimé a environ un sur un
million le nombre de décès qui résultent des complications consécutives à la
primo-vaccination, et à un sur quatre millions le nombre de décès après revaccination.
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