Ganglios linfáticos cervicales
Carcinomas precariamente diferenciados
Melanoma metastásico a un solo sitio ganglionar
Metástasis axilar aislada
Metástasis del ganglio inguinal

Existen opiniones divergentes en cuanto al valor y grado de evaluación que debe realizarse para determinar la presencia de tumor primario en pacientes con carcinoma de tumor primario desconocido (CUP). Se pueden llevar a cabo investigaciones clínico-patológicas para descubrir cuales son los tumores que podrían responder al tratamiento como por ejemplo linfoma, tumor de células germinales, tumores de ovario y el seno.

La radiografía del tórax se ha convertido en un procedimiento casi de rutina en la práctica de la medicina general. Aunque las radiografías del tórax se llevan a cabo en forma rutinaria, en el entorno de CUP, no existen características distintivas que separen claramente el tumor primario de la enfermedad metastásica dentro del tórax. La tomografía computarizada (CT, por sus siglas en inglés) abdominal es la única prueba radiográfica que con frecuencia puede ser de valor en la definición del sitio primario, debido a la representación desmesuradamente alta de cáncer del páncreas en el proceso de CUP.[1] Sin embargo, con la excepción del cáncer del ovario, las tomografías computarizadas rara vez identifican cánceres primarios tratables.[2,3]

La biología clínica de la enfermedad, los tipos de tumores con mayor frecuencia detectados y el alto nivel de inexactitud en los estudios radiográficos no supervisados hacen relucir el tema de costos y efectividad en el conjunto de exámenes de diagnóstico intensivo realizados. Dos estudios han indicado que hay una proporción negativa alta de costo/beneficio en cuanto a una evaluación clínica extensa no supervisada. En uno de esto estudios se indica un aumento del 9,5% de supervivencia a 1 año a un costo de 2-8 millones de dólares. El enfoque más razonable es desarrollar un conocimiento integral de la manera en que pacientes de CUP se presentan y recordar que esta presentación se asocia con una tremenda heterogeneidad en lo referente a resultados.[4-9]

Un diagnóstico histológico de carcinoma metastásico en ganglios cervicales requiere un examen meticuloso del tracto superior aero-respiratorio. Histológicamente, estos tumores son generalmente tumores de carcinoma de células escamosas, pero ocasionalmente podrían ser adenocarcinoma, melanoma, o tumores anaplásicos. El adenocarcinoma metastásico por lo general está asociado con un pronóstico precario. Aproximadamente 2% a 5% de pacientes con carcinoma primario de células escamosas de la cabeza y región del cuello se presentarán con adenopatía cervical como manifestación primaria de la enfermedad; cerca del 10% de este grupo se presentará con adenopatía bilateral. La tasa de supervivencia a 3 años oscila entre 35% y 59% cuando los pacientes con tumores escamosos o indiferenciados se tratan con radioterapia radical, cirugía o ambos.[10-12]

Los investigadores han definido una subpoblación de pacientes potencialmente curables con una o más de las siguientes características:

• Menores de 50 años de edad.
• Distribución del tumor en las regiones de la línea media, ganglios pulmonares múltiples o ganglios linfáticos, niveles séricos elevados de gonadotropina coriónica humana (GCH) beta, o alfa-fetoproteína (AFP).
• Células positivas a beta GCH o AFP por coloración inmunohistoquímica.
• La presencia de gránulos neuroendocrinos.
• Evidencia clínica del crecimiento rápido de tumores.
• Tumores que fueron muy sensibles a quimioterapia o radioterapia.

En revisión retrospectiva, muchos de estos pacientes, incluyendo algunos que presentaron respuesta completa a quimioterapia, no tuvieron ninguna característica histopatológica reconocible de tumores de células germinales.[13-15] Un estudio ha mostrado que el marcador cromosómico i(12p) puede ser usado como un instrumento diagnóstico en pacientes en los que se sospecha tumores de célula germinal en las regiones de la línea media.[16]

Aproximadamente 5% de pacientes con melanoma maligno se presentará sin un sitio primario documentado. Colorantes especiales y microscopía electrónica pueden ser importantes en el establecimiento del diagnóstico. Los pacientes con este diagnóstico deben, como aquellos con melanoma en estadio II, someterse a una disección radical de los ganglios linfáticos. Las características de supervivencia son ligeramente mejor que las vistas en melanoma de estadio II con un sitio primario documentado.[5,17-19] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Melanoma.)

Está documentado que por último la mayoría de los pacientes que presentan metástasis ganglionar encima del diafragma, tienen la malignidad primaria supradiafragmática más común, p. ej., cáncer de pulmón. La presencia de metástasis axilar aislada en mujeres añade otra posibilidad. Algunos estudios que incluyen un número pequeño de pacientes han demostrado que aproximadamente la mitad de pacientes que se presentan con metástasis axilar aislada de un adenocarcinoma finalmente mostrarán tener cáncer del seno. Aunque algunas de estas pacientes tendrán un mamograma positivo después de la evaluación inicial, aproximadamente la mitad de éstas no lo tendrá. Cuando estas pacientes son tratadas con escisión local, o como si tuvieran cáncer primario del seno, se ha obtenido una supervivencia de entre 2 y 10 años en aproximadamente 50% de las pacientes. La disponibilidad de receptor de estrógeno (ER, por sus siglas en inglés) y ensayos con receptores de progesterona (PR, por sus siglas en inglés) puede ayudar en este diagnóstico, y estos estudios deben realizarse en este entorno. Si el entorno clínico es compatible con cáncer del seno y se elevan los niveles de ER o PR, CUP con esta distribución debe tratarse como cáncer del seno.[1,4,20] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Cáncer del seno (mama).)

El carcinoma escamoso detectado en los ganglios linfáticos inguinales es casi siempre metastático del área genital o anal/rectal. En las mujeres, se aconseja un examen cuidadoso de la vulva, vagina y cuello uterino, con biopsia de cualquier área sospechosa. El pene de hombres no circuncisos debe inspeccionarse cuidadosamente. En ambos sexos, el área anorrectal debe examinarse cuidadosamente, incluyendo biopsia de áreas sospechosas. Se presentan metástasis aisladas en el sistema central nervioso, el hígado y el tracto genitourinario. Se puede encontrar información sobre estas presentaciones en los sumarios del PDQ que detallan específicamente su manejo.

Además de las situaciones anteriores, existen ciertos casos en los cuales se puede lograr paliación significativa en los pacientes con CUP. Los cánceres del seno, la próstata, el ovario y la tiroides son todas malignidades tratables, inclusive cuando son metastásicas; éstas representan aproximadamente el 15% de todos los tumores de CUP. Del mismo modo que otras presentaciones de CUP, el modelo de propagación de estas neoplasias malignas es algo atípico. Por ejemplo, pacientes con cáncer de la próstata que se presentan con CUP tienen una incidencia desmesuradamente alta de metástasis a sitios no óseos como el pulmón (75%), el hígado (50%) y el cerebro (25%). Las metástasis óseas son también menos comunes en el cáncer de la tiroides que se presentan como CUP que las metástasis del pulmón.

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