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Índice Introducción
Solidez del diseño del estudio
Fortaleza de los criterios de valoración
Resumen
Modificaciones a este sumario (06/21/2004)
Información adicional
Introducción
En los estudios clínicos oncológicos existe una gran variedad de criterios de valoración que se pueden medir e incluir en informes. Entre ellos están la mortalidad total (o supervivencia desde que se inició la terapia), la mortalidad por causa específica y la calidad de vida, o substitutos indirectos de estos tres resultados, tales como la supervivencia libre de enfermedad, la supervivencia libre de evolución o la tasa de respuesta tumoral. También pueden determinarse criterios de valoración dentro de los diseños de estudios de fuerza variable, que van desde el patrón de oro—el ensayo clínico controlado con diseño doble ciego y aleatorio—a series de casos con experiencias de pacientes no consecutivos. Los consejos editoriales de PDQ emplean un sistema de jerarquización formal de niveles de prueba que ayuda al lector a juzgar la fortaleza o solidez de la evidencia vinculada a los resultados obtenidos de la estrategia terapéutica presentada. Para toda terapia, los resultados pueden clasificarse en cada una de las siguientes dos escalas: (1) fortaleza del diseño del estudio y (2) fortaleza de los criterios de valoración. Juntas, estas escalas de evaluación dan una idea del nivel general de evidencia. Según la perspectiva, los diferentes grupos de expertos, organizaciones profesionales o médicos individuales pueden emplear diferentes "resultados parciales" de la fortaleza general de la evidencia para formular normas terapéuticas o tomar medidas; sin embargo, una descripción formal del nivel de evidencia proporciona un marco uniforme para los datos, conduciendo a recomendaciones específicas. El Consejo Editorial del PDQ sobre el tratamiento de adultos, incluye información sobre los niveles de prueba más abajo descritos, en los sumarios de información sobre el tratamiento del cáncer en adultos del PDQ, siempre que sea pertinente.
 Volver Arriba Solidez del diseño del estudio
Los varios tipos de diseño de estudio se describen a continuación en orden descendente de fortaleza:
- Ensayo clínico controlado aleatorio.
- Doble ciego.
- No cegado (esquema de asignación o prestación de tratamientos).
El ensayo clínico controlado aleatorio doble ciego
(1i) es el patrón de oro en el diseño de estudios. Para lograr esta
jerarquización, la asignación del estudio no debe revelarse al médico ni
antes ni después de la aleatorización y la asignación de tratamientos. Este
diseño proporciona protección contra el sesgo en la asignación por parte del
investigador y del sesgo en la evaluación de resultados tanto por el
investigador como por el paciente. Lamentablemente, la mayoría de los
ensayos clínicos en oncología no pueden ser doble ciego después de la
asignación de tratamientos porque los procedimientos o los efectos tóxicos a
menudo varían sustancialmente entre las asignaciones de estudio en maneras
que son obvias tanto para el profesional de la salud como para el paciente.
Sin embargo, en la mayoría de los casos debe ser posible hacer ciegos a
ambos hasta que la aleatorización se haya llevado a cabo. Si no se puede
lograr una terapia ciega, se asigna un rango de 1ii.
Los metaanálisis de estudios aleatorios ofrecen una síntesis cuantitativa
de estudios realizados anteriormente. La fortaleza de la evidencia de un
metaanálisis se basa en la calidad del comportamiento de los estudios
individuales. Además, los metaanálisis pueden amplificar errores
sistemáticos pequeños de estudios individuales. Un estudio que comparaba
los resultados de ensayos aleatorios grandes con metaanálisis de ensayos
más pequeños sobre los mismos temas publicados con anterioridad mostró muy
poco acuerdo (estadística kappa = 0.35). Los metaanálisis no predijeron con
certeza los resultados de los estudios grandes aleatorios controlados en un
35% de los casos.[1,2] Metaanálisis realizados por diferentes
investigadores para explicar la misma pregunta clínica pueden llegar a
conclusiones contradictorias.[2] En consecuencia, el metaanálisis de los
estudios aleatorios se coloca en la misma categoría de fortaleza de
evidencia que los estudios aleatorios, y no en un grado más alto.
El análisis de subconjuntos de estudios aleatorios está sujeto a
errores inherentes de multiplicidad (es decir, se deben esperar resultados
"estadísticamente significativos" debido a la variación aleatoria de los
efectos medidos en subconjuntos múltiples). En consecuencia, el análisis
de subconjuntos no tiene la misma fortaleza de evidencia que el análisis
general de un ensayo aleatorio, a menos que se expongan con anticipación
hipótesis explícitas para el subconjunto analizado. De no ser así, el
análisis de subconjuntos debe colocarse en la próxima categoría inferior al
diseño del estudio (ensayos clínicos controlados no aleatorios).
- Ensayo clínico controlado no aleatorio.
Esta categoría incluye ensayos en los cuales la asignación de
tratamientos se realizó por fecha de nacimiento, número de historial
clínico del paciente, día de la visita al consultorio, disponibilidad de
cama, u otra estrategia que permitiera que el investigador conociera la
asignación antes de obtener el consentimiento del paciente. Está demostrado
que puede ocurrir un desajuste en la asignación de tratamientos en tales
circunstancias. Por razones expuestas anteriormente, el análisis de
subconjuntos dentro de ensayos aleatorios a menudo cae bajo esta
categoría de prueba.
- Series de casos.
- Series consecutivas basadas en la población.
- Casos consecutivos (no basados en la población).
- Casos no consecutivos.
Estas experiencias clínicas son la forma más endeble de diseño
de estudios, pero pueden ser la única información práctica o disponible en
apoyo de una estrategia terapéutica, especialmente en el caso de
enfermedades raras o cuando la evolución de la terapia precede el uso común
de diseños de estudio aleatorios en la práctica médica. También puede ser
el único diseño práctico cuando los tratamientos en diferentes ramas de
estudio son radicalmente diferentes (por ejemplo, amputación versus cirugía
para salvar un miembro). Sin embargo, estas experiencias no tienen controles
internos y en consecuencia deben fijarse en experiencias externas para
realizar comparaciones. Esto siempre plantea los problemas de selección
de pacientes y capacidad de comparación con otras poblaciones. En orden de
generalidad a otras poblaciones están las series basadas en la población,las
series no basadas en la población pero consecutivas, y los casos no
consecutivos.
Bibliografía
- LeLorier J, Grégoire G, Benhaddad A, et al.: Discrepancies between meta-analyses and subsequent large randomized, controlled trials. N Engl J Med 337 (8): 536-42, 1997.
[PUBMED Abstract]
- Bailar JC 3rd: The promise and problems of meta-analysis. N Engl J Med 337 (8): 559-61, 1997.
[PUBMED Abstract]
Volver Arriba Fortaleza de los criterios de valoración
Los criterios de valoración comúnmente medidos para estudios de tratamiento de cáncer en adultos están enumerados a continuación en orden descendente de fortaleza: - Mortalidad total (o supervivencia general a partir de un punto definido en el
tiempo).
Este resultado es sin duda alguna el más importante para los
pacientes y es también el que se define con más facilidad y está sujeto a un
sesgo menor por parte de los investigadores.
- Mortalidad por causa específica (o mortalidad por causa específica a partir de
un punto definido en el tiempo).
Aunque esto puede ser de suma importancia biológica en
intervenciones para enfermedades específicas, es un criterio de valoración más subjetivo
que la mortalidad total y más sujeto al sesgo de los investigadores en su
determinación. También puede pasar por alto efectos importantes de la
terapia que en realidad acortan la supervivencia general.
- Evaluación cuidadosa de la calidad de vida.
Este es un criterio de valoración sumamente importante para los pacientes,
por lo que la documentación cuidadosa de este criterio de valoración dentro de un estudio
de diseño fuerte es suficiente para que la mayoría de los médicos incorporen
un tratamiento a sus prácticas.
- Substitutos indirectos.
- Supervivencia sin enfermedad.
- Supervivencia sin evolución de la enfermedad.
- Tasa de respuesta tumoral.
Todos estos criterios de valoración están sujetos a la interpretación de los
investigadores. Más importante aún: no se traducen automáticamente en
beneficio directo para el paciente, como la supervivencia o la calidad de
vida. Sin embargo, es racional en muchas circunstancias usar un tratamiento
que mejora estos criterios de valoración indirectos, mientras se aguarda un final más
definitivo que apoye su uso.
Volver Arriba Resumen
Ya que los estudios o experiencias clínicas se clasifican por la
fortaleza del diseño y la importancia de los resultados, todo estudio tendría una
jerarquización doble (por ejemplo, 1iiA para un estudio aleatorio no
ciego que muestra un resultado favorable de la supervivencia general y
3iiiDiii para un ensayo de fase II de pacientes seleccionados usando la
tasa de respuesta como el resultado). Además, todas las recomendaciones deben
considerar otros temas que no pueden ser cuantificados tan fácilmente, como la
toxicidad, la confianza establecida, los intervalos de observación, el
tamaño del ensayo, la garantía de la calidad del ensayo y el costo. Sin
embargo, el sistema de jerarquización del PDQ sí proporciona una clasificación
ordinal de la fortaleza de las pruebas obtenidas, como un punto de partida para las
discusiones de los resultados de los estudios.
Volver Arriba Modificaciones a este sumario (06/21/2004)
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Se introdujeron cambios editoriales a este sumario.
Volver Arriba Información adicional
Qué es el PDQ Sumarios adicionales del PDQ Importante: La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
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