| Guía
para la vacunación de
mujeres embarazadas
de
las recomendaciones del Comité Asesor de Prácticas de Inmunización
(ACIP)
Octubre 1998 (actualizado
en junio de 2004)
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC)
Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS)
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*Vacuna viva atenuada
La vacunación de mujeres embarazadas
“El riesgo
de la vacunación para un feto en crecimiento durante el embarazo
es mayormente teórico. No existen pruebas del riesgo que puede significar
vacunar a las mujeres embarazadas con vacunas con virus inactivados,
antibacterianas o toxoides. El beneficio de la vacunación en las
mujeres embarazadas normalmente sobrepasa el riesgo potencial cuando
el riesgo de exposición a la enfermedad es alto, la infección implicaría
un riesgo para la madre o para el feto y cuando es poco probable
que la vacuna cause daño alguno." (Fuente: ACIP General Recommendations
on Immunization, p. 18).
Generalmente,
las vacunas con virus vivos son contraindicadas en las mujeres embarazadas
por el riesgo teórico de transmisión del virus vacunal al feto.
Si por equivocación una mujer embarazda recibe una vacuna con virus
vivo o si una mujer queda embarazada dentro de las 4 semanas siguientes
a la vacunación, se le debe hablar sobre los posibles efectos negativos
para el feto. Pero por lo general esto no implica que se deba interrumpir
el embarazo.
Independientemente de que se usen vacunas con virus vivos o con virus
inactivados, la vacunación de mujeres embarazadas debe decidirse
sobre la base de la comparación entre los riesgos y los beneficios,
es decir, el riesgo de la vacunación comparado con los beneficios
de la protección que ofrece en circunstancias particulares. La tabla
siguiente puede usarse como guía general.
| Vacuna |
Debe considerarse
en caso de estar indicada |
Contraindicadas
durante el embarazo |
Recomendación
especial o ausente
(ver el texto) |
| Rutina |
Hepatitis A |
|
|
Vea Hepatitis
A en texto |
| Hepatitis B |
X |
|
|
| Gripe (Inactivada) |
X |
|
|
| Gripe (LAIV) |
|
|
|
| Sarampión |
|
X |
|
| Parotiditis |
|
X |
|
| Neumocócica (polisacárido) |
|
|
Vea Neumocócica
en texto |
| Poliomielitis
(VIP) |
|
|
Vea Polio
en texto |
| Rubéola |
|
X |
|
Tétanos /
Difteria |
X |
|
|
| Varicela |
|
X |
|
| Viajes y Otros |
Antrax |
|
|
Vea Ántrax
en texto |
| BCG |
|
X |
|
| Encefalitis japonesa |
|
|
Vea Encefalitis
Japonesa en texto |
| Meningococo |
X |
|
|
| Rabia |
X |
|
|
| Tifoidea (Parenteral
y Ty21a) |
|
|
Vea Tifoidea
en texto |
| Vaccinia |
|
|
Vea Vaccinia
en texto |
| Fiebre amarilla |
|
|
Vea Fiebre
amarilla en texto |
Inmunización pasiva durante el embarazo
“No se conoce de ningún riesgo para el feto provocado por la inmunización
pasiva de mujeres embarazadas con preparaciones de inmunoglobulina”.
Fuente: ACIP General Recommendations on Immunization, p.
19.
Información siguiente
A continuación presentamos
segmentos importantes de las recomendaciones de la ACIP para cada
vacuna. Los textos que aparecen entre comillas son copias textuales
tomadas de ACIP (las letras en negritas indican
énfasis adicional); los textos que no aparecen entre comillas son
parafraseados.
Guía para la vacunación
de mujeres embarazadas
De las recomendaciones
del Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP).
Vacunas de rutina
| Hepatitis A |
- “No
se ha determinado la seguridad de la vacuna contra la
hepatitis A durante el embarazo; sin embargo, se cree
que el riesgo teórico para el feto es bajo debido a que
esta vacuna se produce con [virus de la hepatitis A] inactivado.
El riesgo asociado a la vacunación debe ser comparado
con el riesgo de la enfermedad de la hepatitis A en mujeres
que pueden enfrentar un riesgo elevado de exposición al
[virus de la hepatitis A]”.1
|
 Inicio de la página
| Hepatitis B |
- “Según la experiencia
limitada que existe en la actualidad, no hay riesgo aparente
de efectos adversos en el feto en desarrollo cuando se
administra la vacuna contra la hepatitis B a las mujeres
embarazadas (CDC, datos no publicados). La vacuna contiene
partículas no infecciosas de HBsAg y no debe provocar
ningún riesgo para el feto. La infección por [virus de
la hepatitis B] en una mujer embarazada puede provocar
enfermedades serias en la madre e infección crónica en
el recién nacido. Por lo tanto, ni el embarazo
ni la lactancia deben ser contraindicación a la vacunación
de las mujeres”. 2
- “La
vacuna contra la hepatitis B es recomendada para mujeres
que enfrentan riesgo de infección por el virus de la hepatitis
B...” 3
|
Inicio de la página
| Gripe (influenza) (Inactivada) |
- “Debido al mayor riesgo
de complicaciones relacionadas con la gripe, las mujeres
que estarán embarazadas durante la temporada de
gripe deben vacunarse”. 4
- “La vacuna puede administrarse
en cualquier trimestre”. 4
- “Estudios sobre la inmunización
contra la gripe en más de 2,000 mujeres embarazadas
no han demostrado la existencia de ningún efecto
fetal adverso asociado a la vacuna contra la gripe.” 4
|
Inicio de la página
| Gripe (influenza) (LAIV) |
- “El siguiente grupo de
la población no debe ser vacunado con LAIV. . .
mujeres embarazadas. (Estas personas deben recibir la
vacuna contra la gripe inactivada)”. 5
|
Inicio de la página
| Sarampión |
- “La vacuna triple vírica (saramión, rubéola, parotiditis)
y las
vacunas que la componen no deben ser administradas a
mujeres embarazadas. Debido a que, por razones
teóricas, no puede excluirse el riesgo que implica la
administración de éstas vacunas con virus vivos para el
feto, se recomienda a las mujeres no quedar embarazadas
durante los 28 días siguientes a la vacunación contra
el saramión o la parotiditis,
la triple o cualesquiera otras vacunas que contengan la
vacuna contra la rubeóla”. 6
- “Si
por equivocación una mujer embarazada es vacunda o si
queda embarazada en las 4 semanas después de recibir la
vacuna triple . . . se le debe hablar de
las razones teóricas que generan preocupación en cuanto
al feto; sin embargo,la vacuna triple . . durante el embarazo
por lo general no es razón para interrumpir el embarazo”.
3
|
Inicio de la página
| Parotiditis |
- “La vacuna triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis)
y las vacunas que la componen no deben ser administradas
a mujeres embarazadas. Debido a que, por razones
teóricas, no puede excluirse el riesgo que implica la
administración de éstas vacunas con virus vivos para el
feto, se recomienda a las mujeres no quedar embarazadas
durante los 28 días siguientes a la vacunación contra
el saramión o la parotiditis, la triple o cualesquiera
otras vacunas que contengan la vacuna contra la rubeóla”.
6
- “Si
por equivocación una mujer embarazada es vacunda o si
queda embarazada en las 4 semanas después de recibir la
vacuna triple . . . se le debe hablar de las razones teóricas
que generan preocupación en cuanto al feto; sin embargo,
la vacuna triple . . durante el embarazo por lo general
no es razón para interrumpir el embarazo." 3
|
Inicio de la página
| Neumococo (PPV23) |
- “No se ha evaluado la seguridad de la vacuna polisacárida
antineumocócica durante el primer trimestre de embarazo,
aunque no se conoce de ningún efecto adverso en recién
nacidos cuyas madres fueron vacunadas por equivocación
durante el embarazo”. 7
|
Inicio de la página
| Poliomelitis (VIP) |
- “Aunque no se ha documentado ningún efecto adverso de la
vacuna VIP entre mujeres embarazadas o sus fetos, por
razones teóricas, debe evitarse administrar esta
vacuna a mujeres embarazadas. Sin embargo, si
una mujer enfrenta un alto riesgo de infección y requiere
de protección inmediata contra la poliomielitis, puede
administrársele la VIP según los calendarios recomendados
para los adultos”. 8
|
Inicio de la página
| Rubéola |
- “La vacuna triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis)
y las vacunas que la componen no deben ser administradas
a mujeres embarazadas. Debido a que, por razones
teóricas, no puede excluirse el riesgo que implica la
administración de éstas vacunas con virus vivos para el
feto, se recomienda a las mujeres no quedar embarazadas
durante los 28 días siguientes a la vacunación contra
el saramión o la parotiditis, la triple o cualesquiera
otras vacunas que contengan la vacuna contra la rubeóla”.
6
- “Si
por equivocación una mujer embarazada es vacunda o si
queda embarazada en las 4 semanas después de recibir la
vacuna triple . . . se le debe hablar de las razones teóricas
que generan preocupación en cuanto al feto; sin embargo,
la vacuna triple . . durante el embarazo por lo general
no es razón para interrumpir el embarazo." 3
- “A
las mujeres vulnerables a la rubéola que no son vacunadas
porque según ellas están embarazadas o podrían estarlo
se les debe hablar del riesgo potencial del SRC (Síndrome
de rubeola congénito) y de la importancia de ser vacunadas
inmdiatamente después del embarazo”. 9
- Entre 1971 y 1989 se llevó a cabo un registro de mujeres
vulnerables vacunadas contra la rubéola entre 3 meses
antes y 3 meses después de la concepción Vaccine in Pregnancy
(VIP) Registry. No se observó evidencia alguna del SRC
en los hijos de las 226 mujeres que recibieron la vacuna
contra la rubéola actual (RA 27/3) y que llevaron sus
embarazos a término. 9
|
Inicio de la página
| Tétanos y difteria (Td) |
- "Los toxoides Td (tetánico y diftérico) son recomendados
de rutina para mujeres embarazadas. Las mujeres
embarazadas previamente vacunadas que no han recibido
la vacuna Td en los últimos 10 años, deben recibir una
dosis de refuerzo”. 3
- A
las mujeres embarazadas que no están inmunizadas contra
el tétano o lo están parcialmente, se les debe completar
la serie primaria.” 3
- “Aunque no existe evidencia de que los toxoides tetánico
y diftérico sean teratogénicos, esperar hasta el segundo
trimestre de embarazo para administrar la vacuna Td es
una precaución razonable que minimiza cualquier preocupación
en cuanto a la posibilidad teórica de tales reacciones”.
10
|
Inicio de la página
| Varicela |
- “Se
desconocen los efectos de la vacuna contra la varicela
en el feto; por lo tanto, las mujeres embarazadas
no deben recibir esta vacuna. Las mujeres vacunadas
deben evitar el embarazo durante un mes después de cada
dosis. Para las personas vulnerables, vivir con una mujer
embarazada no es contraindicación para la vacunación."
11
- "Debido a que la virulencia del virus atenuado que se utiliza
en la vacuna es menor que la del virus natural, el riesgo
para el feto, si lo hubiera, debe ser aún menor." 11
- “Si
por equivocación una mujer embarazada es vacunda o si
queda embarazada en las 4 semanas después de recibir la
vacuna triple . . . se le debe hablar de las razones teóricas
que generan preocupación en cuanto al feto; sin embargo,
la vacuna triple . . durante el embarazo por lo general
no es razón para interrumpir el embarazo." 3
- “IGVZ (inmunoglobulina de la varicela-zoster) debe considerarse
seriamente para las mujeres embarazadas vulnerables que
han estado expuestas al virus." 11
- El
fabricante y los CDC han establecido el Registro de Embarazo
VARIVAX para monitorear los resultados en mujeres que
recibieron la vacuna 3 mese antes del embarazo o en cualquier
momento durante el mismo. Llamar al teléfono 1-800-986-8999.
|
Inicio de la página
Viajes y otros:
| Ántrax |
- “No
se ha publicado ningún estudio sobre el uso de la vacuna
contra el ántrax entre mujeres embarazadas. Las
mujeres embarazadas deben ser vacunads contra el ántrax
solamente si los beneficios potenciales de la vacunación
sobrepasan los riesgos potenciales para el feto."12
|
Inicio de la página
| BCG |
- “Aún
cuando no se ha establecido ninguna relación entre efectos
dañinos en el feto y la vacuna BCG, no se recomienda
su uso durante el embarazo." 13
|
Inicio de la página
| Encefalitis japonesa |
- “No
se dispone de información específica sobre la seguridad
de la vacuna contra la encefalitis japonesa durante el
embarazo. La vacuna implica un riesgo desconocido pero
teórico para el feto en desarrollo y la vacuna
no debe ser administrada de rutina durante el embarazo."
14
- “Las
mujeres embarazadas que tienen que viajar a una región
donde el riesgo de encefalitis japonesa es alto, deben
ser vacunadas cuando los riesgos teóricos de la inmunización
son menores que el riesgo de infección de la madre y del
feto." 14
|
Inicio de la página
| Meningococo |
- Se
ha mostrado que la vacuna contra el meningococo es segura
y eficaz en mujeres embarazadas. Si bien se encontraron
niveles altos de anticuerpos en la sangre del cordón umbilical
después de la vacunación durante el embarazo, los niveles
de anticuerpos en los bebés disminuyeron durante los primeros
meses después del nacimiento. No hubo cambio en la respuesta
subsecuente a la vacunación contra el meningococo.
- “En
base a estudios sobre el uso de la vacuna contra el meningoococo
durante el embarazo, no es necesario cambiar las
recomendaciones en cuanto a la vacunación antimeningocócica
durante el embarazo." 15
|
Inicio de la página
| Rabia |
- “Debido a las consecuencias potenciales de una exposición
a la rabia mal tratada y porque no hay indicación de anormalidades
fetales asociadas a la vacuna contra la rabia, el
embarazo no es contraindicado en la profilaxis post-exposición."
16
- "“Si el riesgo de exposición a la rabia es considerable,
la profilaxis pre-exposición también podría ser indicada
durante el embarazo."16
|
Inicio de la página
| Tifoidea |
- “No
se tienen datos sobre el uso de ninguna de las
vacunas contra la tifoidea entre mujeres embarazadas."
17
|
Inicio de la página
| Vaccinia (Viruela) |
- “Las
vacunas con virus vivos son contraindicadas durante el
embarazo, por lo tanto, la vacuna contra la viruela
no debe ser administrada durante el embarazo como procedimiento
regular de rutina." 18
- “Sin
embargo, no se conocen casos de malformaciones congénitas
provocadas por la vacuna contra la vaccinia. Aún cuando
se han registrado <50 casos de infección fetal por
vaccinia, según los datos existentes, el virus vaccinia
ha provocado infección fetal en pocos casos, casi siempre
después de la vacunación primaria de la mamá." 18
- “Las mujeres que definitivamente han estado expuestas
al virus de la viruela (i.e. cara a cara, en la casa,
por contacto cercano con paciente con la enfermedad) y
que por lo tanto enfrentan mayor riesgo de contraer la
enfermedad, . . deben ser vacunadas. Según datos
existentes, la infección entre mujeres embarazadas ha
sido más severa que la infección entre mujeres no embarazadas.
Por lo tanto, los riesgos que enfrentan la madre y el
feto por haber padecido de viruela clínica sobrepasan
en gran medida cualquier riesgo potencial de la vacunación.
Además no existe información que indique que el virus
vaccinia sea teratogénico, y la incidencia de vaccinia
fetal es baja." 18
- “Cuando se desconoce el nivel de riesgo, la decisión de vacunar
debe tomarse después de que el médico y el paciente hayan
evaluado los riesgos potenciales en relación con los beneficios
de la vacuna contra la viruela." 18
|
Inicio de la página
| Fiebre amarilla |
- "No
se ha determinado la seguridad de la vacunación
contra la fiebre amarilla durante el embarazo y
la vacuna debe ser administrada solamente si no se
puede evitar viajar a una zona endémica y si existe un
riesgo considerable de exposición al virus."19
- ".
. . la incidencia de infección del feto con YF17D aparentemente
es baja. . . y no ha sido asociada con
anomalías congénitas." 19
- “Si
una mujer embarazada debe ser vacunada solamente para
cumplir con requisitos internacionales de viaje, más que
preocuparse por un elevado riesgo de infección,deben hacerse
esfuerzos para que el médico tratante la exonere de la
vacuna." 19
- "Las mujeres embarazadas que tienen que viajar a
zonas donde el riesgo de fiebre amarilla es alto, deben
ser vacunadas y, a pesar de la aparente seguridad
de esta vacuna, los bebés nacidos de estas mujeres deben
ser monitoreados de cerca a fin de descartar las posibilidades
de infección congénita y otros posibles efectos adversos
de la vacuna contra la fiebre amarilla”.19
- "Si
es necesario vacunar a una mujer embarazada, probablemente
sea necesario realizar pruebas serológicas para documentar
la respuesta inmune a la vacuna, ya que se ha notado que
en los países en desarrollo la tasa de seroconversión
en las mujeres embarazadas ha sido considerablmente más
baja que la observada en adultos y niños sanos. Para determinar
la necesidad de realizar pruebas serológicas
debe contactarse al departamento de salud del estado o
la División of Vector-Borne Infectious Diseases
(Teléfono: 970-221-6400) o la Division of Global Migration
and Quarantine ( teléfono: 404-639-1600) en los CDC."
18
|
Referencias
- Centers for Disease Control & Prevention. Prevention of
Hepatitis A Through Active or Passive Immunization: Recomendaciones
del Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR
48 (No. RR-12): 24, 1999.
- Centers for Disease Control & Prevention. Vacuna contra
la hepatitis B: A Comprehensive Strategy for Eliminating Transmission
in the United States Through Universal Childhood Vaccination:
Recomendaciones del Comité Asesor de Prácticas de Inmunización
(ACIP). MMWR 40 (No. RR-13): 4, 1991.
- Centers for Disease Control & Prevention. General Recommendations
on Immunization: Recomendaciones del Comité Asesor de Prácticas
de Inmunización (ACIP). MMWR 51 (No. RR-2): 18-19, 2002.
- Centers for Disease Control & Prevention. Prevention and
Control of Influenza: Recomendaciones del Comité Asesor de Prácticas
de Inmunización (ACIP).
- Centers for Disease Control & Prevention. Using Live,
Attenuated Influenza Vaccine for Prevention and Control of Influenza:
Supplemental Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). MMWR 52 (No. RR-13): 5, 2003.
- Centers for Disease Control & Prevention. Notice
to Readers: Revised ACIP Recommendation for Avoiding Pregnancy
After Receiving a Rubella-Containing Vaccine. MMWR 50
(No. 49); 1117, 2001.
- Centers for Disease Control & Prevention. Prevention
of Pneumococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). MMWR 46 (No. RR-8):
6, 1997.
- Centers for Disease Control & Prevention. Poliomyelitis
Prevention in the United States: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 49 (No.
RR-5): 14, 2000.
- Centers for Disease Control & Prevention. Measles,
Mumps, and Rubella—Vaccine Use and Strategies for Elimination
of Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome and Control
of Mumps: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). MMWR 47 (No. RR-8): 32-33, 1998.
- Centers for Disease Control & Prevention.
Diphtheria, Tetanus, and Pertussis: Recommendations for Vaccine
Use and Other Preventive Measures: Recommendations of the Immunization
Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 40 (No. RR-10):
14, 1991.
- Centers for Disease Control & Prevention.
Prevention of Varicella: Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). MMWR 45 (No. RR-11):
19, 1996.
- Centers for Disease Control & Prevention.
Use of Anthrax Vaccine in the United States: Recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
49 (No. RR-15): 11, 2000.
- Centers for Disease Control & Prevention.
The Role of BCG Vaccine in the Prevention and Control of Tuberculosis
in the United States: A Joint Statement by the Advisory Council
for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee
on Immunization Practices. MMWR 45 (No. RR-4): 13, 1996.
- Centers for Disease Control & Prevention.
Inactivated Japanese Encephalitis Vaccine: Recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
42 (No. RR-1): 12-13, 1993.
- Centers for Disease Control & Prevention.
Control and Prevention of Meningococcal Disease and Control and
Prevention of Serogroup C Meningococcal Disease: Evaluation and
Management of Suspected Outbreaks: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 46 (No.
RR-5): 5, 1997.
- Centers for Disease Control & Prevention.
Human Rabies Prevention-United States, 1999: Recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
48 (No. RR-1): 17, 1999.
- Centers for Disease Control & Prevention.
Typhoid Immunization: Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). MMWR 43 (No. RR-14):
7, 1994.
- Centers for Disease Control & Prevention.
Vaccinia (Smallpox) Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). MMWR 50 (No. RR-10):
12 & 19, 2001.
- Centers for Disease Control & Prevention.
Yellow Fever Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP), 2002. MMWR 51 (No.
RR-17): 7, 2002.
Despistaje prenatal para las enfermedades que se pueden prevenir
a través de vacunas
El ACIP
recomienda el despistaje prenatal de la rubéola y la hepatitis B.
“Se recomienda
el despistaje prenatal a todas las mujeres embarazadas que no puedan
comprobar de manera aceptable que han sido vacunadas contra la rubéola.
Upon completion or termination of their pregnancies, women who do
not have serologic evidence of rubella immunity or documentation
of rubella vaccination should be vaccinated with MMR before discharge
from the hospital, birthing center, or abortion clinic." ACIP, Measles,
Mumps, and Rubella— Vaccine Use and Strategies/or Elimination of
Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome and Control of
Mumps, p. 18.
Todas
las mujeres embarazadas deben hacerse la prueba del HBsAg durante
una visita prenatal a principos del embarazo…. . . Las madres cuya
prueba HBsAg es positiva pueden tener enfermedades agudas o crónicas
del hígado relacionadas con el virus de la hepatitis B y deben ser
evaluadas por sus médicos”. (Fuente: ACIP,
Protection Against Viral Hepatitis, p.14.)
Vacunación de mujeres que están amamantando
“Ni las
vacunas inactivadas ni las vacunas con virus vivos administradas
a mujeres que están amamantando afectan la seguridad de la lactancia
en las madres y los bebés. La lactancia no afecta de manera adversa
la inmunización ni es una contraindicación para ninguna vacuna”.
(Fuente: ACIP, General Recommendations on Immunization
p.18.)
La
información siguiente tiene que ver con la vacuna contra la varicela
cuya licencia fue otorgada después de que se publicaron las recomendaciones
generales del ACIP: “No se sabe si la vacuna contra la varicela
atenuada pasa a la leche humana y, si así fuera, si el bebé puede
infectarse. En la mayoría de los casos, no se ha demostrado si las
vacunas con virus vivos pasan a la leche humana. El virus atenuado
de la vacuna contra la rubéola ha sido detectado en la leche materna,
pero ha producido sólo una infección asintomática en el lactante.
Por lo tanto, puede recomendarse la administración de la vacuna
contra la varicela en madres lactantes”. ACIP, Prevention of
Varicella, pp. 19-20.
Para
información
más detallada (en inglés) sobre la vacunación
de mujeres embarazadas, sírvase consultar:
- Las recomendaciones del ACIP para enfermedades
específicas.
- Update on Adult Immunization del ACIP
(MMWR Vol. 40, No. RR-12, November 15, 1991). See especially
p.9 and Appendix 5, pp.82-88.
- Las recomendaciones actuales del ACIP se encuentran en el sitio
electrónico del Programa Nacional de Inmunización, al <http://www.cdc.gov/nip>. También puede llamar
el centro de información del Programa Nacional de Inmunización
al teléfono (404) 639-822.
- The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
Technical Bulletin Number 160, October 1991. This publication
is available from the American College of Obstetricians and Gynecologists,
Attn: Resource Center, 409 12th Street S.W., Washington, D.C.
20024-2188.
- The American College of Physicians' Guide for Adult
Immunization, Third Edition, pp. 25-29. Usted puede
llamar al departamento de atención al consumidor del American
College of Physicians al teléfono (215) 351-2600 ó al (800) 523-1546.
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