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Guía de planes de salud
Los planes de atención administrada están diseñados para proporcionar atención médica a todos los afiliados relativamente a bajo costo. Un componente básico de los planes de atención administrada es la idea de que su proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP) puede tratar eficazmente casi todas sus necesidades médicas. Sin embargo, los estudios han demostrado que los pacientes con asma o alergias obtienen mejores resultados cuando dirige su tratamiento un especialista en alergias o inmunólogo. La mejor atención médica para muchos asmáticos y alérgicos requiere una estrategia de equipo con un PCP y un especialista en alergias o inmunólogo. Los problemas potenciales de un plan de atención administrada pueden ser:
Tipos de atención administrada El médico recibe la misma tarifa ya sea que los afiliados visiten al doctor en ese mes o no. Puede exigirse un copago a los pacientes en algunos casos. Organización de mantenimiento de salud (Health Maintenance Organization, HMO) modelo grupal—Una HMO contrata a un grupo de médicos para prestar servicios de atención médica. Los médicos continúan practicando en sus propias oficinas pero agrupan y distribuyen el ingreso según un plan acordado. Organización de mantenimiento de salud (Health Maintenance Organization, HMO) modelo de red—Una HMO contrata a varios grupos de médicos. Los médicos pueden compartir los ahorros pero también pueden proporcionar atención a otros pacientes que no son afiliados de la HMO. Organización de mantenimiento de salud (Health Maintenance Organization, HMO) modelo de personal—Una forma de HMO en la cual los médicos son empleados de la HMO. Organización de proveedor preferido (Preferred Provider Organization, PPO)—Una HMO u otra organización de atención administrada con un grupo selecto de médicos que acuerdan cumplir con una cierta estructura de reembolso y pago. Los pacientes pueden estar en condiciones de visitar a un médico fuera del plan PPO, pero generalmente con copagos o deducibles más altos a fin de recibir atención. Opción del punto de servicio—Es posible que a los pacientes que buscan tratamiento de un proveedor de atención médica no participante se les permita hacerlo con aprobación si están dispuestos a pagar un cargo por el servicio además de la prima usual. En muchos planes, los pacientes deben visitar primero a un PCP que actúa como portero y decide si el paciente puede visitar o no a un especialista. Lo que usted debe saber Cuando elija un plan de salud, asegúrese de formular las preguntas adecuadas. Pida a su empleador que le proporcione materiales que puedan ayudar a tomar esta importante decisión. Identifique coberturas, fechas de vigencia, copagos, deducibles, limitaciones por enfermedades pre-existentes, opciones del punto de servicio; incluido el monto adicional que deberá pagar, limitaciones de dispositivos o fármacos, y acceso a un especialista en alergias o inmunólogo u otros especialistas. Dedique unos momentos a estudiar el plan, y no se inscriba en un plan hasta estar seguro de que sea el mejor para usted y su familia. Procure planear y considerar las necesidades médicas imprevistas; el plan a menor precio puede terminar costándole a usted y a su familia mucho más a largo plazo. Debe poder evaluar una lista de médicos participantes, servicios cubiertos, listas de formulario (medicamentos), y las demás reglas antes de firmar un plan. Esto incluye información acerca de su derecho a objetar que el portero deniegue una derivación a una especialista si piensa que la decisión no es lo que más le conviene a su salud o la de su familia. Solicite información acerca de la opción del punto de servicio, que le permita acudir al especialista en alergias o inmunólogo u otro especialista de su elección, el cual puede no formar parte de su plan de salud. Cómo tomar medidas Términos útiles Capitación—Método de reembolso en el cual a un médico se le paga un monto fijo de dinero por cada afiliado inscrito en un plan de salud. Copago—Monto fijo que paga el paciente en el momento en que se prestan los servicios. Los copagos típicos son por visitas a consultorios, recetas u hospitalizaciones. Deducible—Parte de la atención médica que debe pagar el paciente antes de que se aplique la cobertura del seguro. Acceso directo—Los pacientes pueden consultar a los especialistas de su preferencia en cuanto a un problema médico específico sin exigírseles obtener antes la aprobación del portero. Honorario por servicio—Sistema tradicional de pago por la atención médica bajo el cual los proveedores reciben un honorario por cada servicio prestado. Formulario—Medicamentos con receta que han sido aprobados por un plan de salud particular para sus participantes. Portero—Médico de atención primaria u otro proveedor a quien debe acudir un paciente para toda visita médica inicial. Para efectos de derivaciones a todos los especialistas o servicios de diagnóstico, terapia u hospital, el paciente debe acudir primero al portero. Pagadores de atención médica—Compañías de seguro, hospitales, algunos grupos médicos y empleadores que son responsables de pagar el costo de la atención médica de los participantes. Atención administrada—Plan de seguro de atención médica diseñado para proporcionar atención de alta calidad a bajo costo. Esta atención incluye un plan detallado con varias reglas que debe seguir el paciente. Punto de servicio—Permite a los pacientes ver a sus doctores personales que pueden no formar parte de la red del seguro. El doctor puede ser compensado con una tarifa más baja y el paciente puede tener que pagar parte del costo. Enfermedad pre-existente—Enfermedad, trastorno o condición que una persona tiene en el momento de inscribirse en un plan de salud. Proveedor de atención primaria (PCP)—Médico general, como un pediatra, internista o médico de familia. Su especialista en alergias o inmunólogo puede proporcionarle más información acerca de los planes de salud. Los folletos Consejos para Recordar han sido creados por el Comité de Educación Pública de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología. Este folleto se actualizó en 2003. El contenido de este folleto es únicamente para fines informativos. No pretende reemplazar la evaluación de un médico. Si Ud. tiene preguntas o inquietudes médicas, por favor póngase en contacto con su especialista en alergias/inmunólogo. American Academy of Allergy, Teléfono de referencia e información médica de la AAAAI Sitio Web de la AAAAI |
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Los cambios constantes en la tención médica le pueden hacer
más difícil saber cómo elegir lo mejor para usted y su familia.
Muchos estadouni-denses piensan que la atención médica es un
derecho; un derecho que como tal no debe quitarse porque estén
enfermos o tengan una enfermedad preexistente.