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Formulario 7 de OSHA para quejas
Notificación de Alegación de Riesgos a la Seguridad o Salud



AVISO DE EMERGENCIA: No notifique una emergencia usando esta formulario o correo electrónico!
Para notificar una emergencia, fatalidad, o una situación de peligro inminente, por favor comuniquese nuestro número libre de cargos inmediatamente:

1-800-321-OSHA (6742)

TTY 1-877-889-5627



Por favor, complete las secciones del 1 al 19.
Para que se acepte su queja debe contestar las preguntas con el asterisco (*).


* 1. Nombre del establecimiento:

NOTA: Para que OSHA pueda tramitar completamente su querella, es necesario que provea la información correcta y completa sobre el lugar de trabajo.

* 2. Calle del lugar de trabajo:

* 3. Ciudad del lugar de trabajo:

* 4. Estado del lugar de trabajo

* 5. Código postal de lugar de trabajo:

6. Dirección postal
(si es diferente):


7. Patrono:

8. Número de teléfono:

9. Tipo de negocio:

* 10. Descripción del riesgo.

Describa brevemente los riesgos que usted cree existen. Incluya el número aproximado de los empleados expuestos o amenazados por cada riesgo:



* 11. Ubicación del riesgo.

Especifique el edificio o lugar de trabajo donde existe la alegada violación:




12. Esta condición ha sido notificada a: (Elija todos los que aplican)

Empleador
Otra agencia gubernamental (especifique)



13. Soy:

Empleado/a
Comité de seguridad y salud federal
Representante de empleados
Otro: (especifique)



OPCIONAL

La ley OSH otorga a los querellantes el derecho a solicitar que no se divulgue su nombre a su empleador. Su nombre y dirección únicamente serán utilizados por OSHA para que el personal de OSHA se comunique con usted con respecto a su queja.

14. Se ruega indique su preferencia:

NO divulgue mi nombre a mi empleador
Puede divulgar mi nombre a mi empleador

* 15. Nombre del querellante:

* 16. Número de teléfono del querellante:

17. Dirección postal del querellante

Calle:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

18. Correo electrónico del querellante:


19. Si es usted un representante autorizado de empleados afectados por esta queja, por favor, indique el nombre de la organizacion que usted representa y su titulo:

Nombre de la organización:

Su título:

Sanción por declaraciones ilegales

Los posibles querellantes deben tener en mente que es ilegal hacer cualquier declaración, representación o certificación de naturaleza falsa en cualquier querella. Las infracciones serán sancionadas conforme a la sección 17(g) de la Ley OSH con una multa que no exceda $10 000, o con pena de cárcel que no exceda 6 meses o ambas.

Se estima que tomará de 15 a 25 minutos por respuesta con un promedio de 17 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo que requiere leer las instrucciones, la búsqueda de fuentes de datos existentes, la compilación y el mantenimiento de los datos requeridos y la introducción y el repaso de la información reunida. No es necesario que las personas respondan a la compilación de información a menos de que muestre un número OMB válido. Envíe sus comentarios respecto al cálculo de tiempo para completar el formulario o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias sobre la reducción de este tiempo a Office of IRM Policy, Department of Labor, Room N-3101, 200 Constitution Avenue, NW, Washington, DC, 20010; y a Office of Management and Budget, Paperwork Reduction Project (1218-0064), Wash, D.C. 20503.

NO ENVIE EL FORMULARIO COMPLETADO A NINGUNA DE ESTAS DOS OFICINAS.



Autorización OMB No. 1218-0064; Caduca el 31 de diciembre de 2004


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