Es una pérdida involuntaria de orina que ocurre durante una actividad física como toser, estornudar, reír o realizar ejercicio.

La incontinencia es un problema de almacenamiento de la vejiga en el cual se reduce la fuerza del esfínter uretral y este no es capaz de evitar el flujo de orina cuando aumenta la presión abdominal.

La incontinencia por estrés puede presentarse como resultado del debilitamiento de los músculos pélvicos que soportan la vejiga y la uretra o debido al mal funcionamiento del esfínter uretral. Un trauma previo de la zona uretral, una lesión neurológica y algunos medicamentos pueden debilitar la uretra.

La debilidad del esfínter puede presentarse en los hombres después de la cirugía de próstata o en las mujeres después de una cirugía pélvica. La incontinencia por estrés se ve a menudo en mujeres que han tenido múltiples embarazos y partos vaginales o que tienen prolapso pélvico (protrusión de la vejiga, uretra o pared rectal hacia el espacio vaginal), con cistocele, cistouretrocele o rectocele.

Los estudios han documentado que alrededor del 50% de todas las mujeres presentan incontinencia urinaria ocasional y el 10% presentan incontinencia regular. Casi el 20% de las mujeres mayores de 75 años experimentan incontinencia urinaria diaria.

La incontinencia urinaria por estrés es el tipo más común de esta enfermedad en las mujeres. Entre los factores de riesgo para la incontinencia urinaria por estrés se pueden mencionar: sexo femenino, edad avanzada, parto, tabaquismo y obesidad. Las condiciones que producen tos crónica como bronquitis crónica y asma también pueden aumentar el riesgo de incontinencia por estrés.

La capacidad de contener la orina y mantener la continencia depende de la función normal del tracto urinario inferior, los riñones y el sistema nervioso. Además, la persona necesita tener la capacidad física y sicológica de reconocer y responder de forma apropiada a la urgencia de orinar.

El proceso de micción involucra dos fases: 1) la fase de llenado y almacenamiento, y 2) la fase de vaciado. Por lo general, durante la fase de llenado y almacenamiento, la vejiga comienza a llenarse de orina proveniente de los riñones.

La vejiga se estira para retener las cantidades crecientes de líquido. La primera sensación aparece cuando se han almacenado unos 200 ml de orina. Un sistema nervioso sano responde ante esta sensación de estiramiento alertando a la persona de la necesidad de orinar mientras que le permite a la vejiga seguirse llenando. Una persona común puede retener aproximadamente de 350 a 450 ml de orina. La capacidad de llenar y almacenar la orina de forma apropiada exige un esfínter (músculo que controla la salida de la orina desde la vejiga) funcional y un músculo de la pared de la vejiga (detrusor) estable.

La fase de vaciado requiere la capacidad del músculo detrusor de contraerse de forma tal que fuerce la orina a salir de la vejiga. Además, el cuerpo también tiene que ser capaz de relajar el esfínter simultáneamente para permitir la salida de la orina del cuerpo.

La pérdida de orina es un síntoma que se presenta:

• Al toser
• Al estornudar
• Al estar de pie
• Al realizar ejercicio
• Durante otra actividad física

El examen físico incluirá un examen abdominal y rectal, además de un examen genital en los hombres y pélvico en las mujeres, el cual puede detectar un cistocele o uretrocele (protrusión de la vejiga o la uretra en el espacio vaginal).

A los pacientes se les puede solicitar llevar un diario de micción para registrar el número de veces que orinan durante el día y la noche y con qué frecuencia se presenta la fuga de orina.

Los exámenes pueden incluir:

• Residuos postevacuación (RPE) para medir la cantidad de orina que queda después de la micción.
• Análisis de orina/cultivo de orina para descartar una infección de las vías urinarias.
• Examen de tensión urinario (al paciente se le pide que se ponga de pie con la vejiga llena y que tosa).
• Examen de la almohadilla (luego de colocar una almohadilla sanitaria, previamente pesada, se le pide al paciente que realice un ejercicio, después de lo cual se vuelve a pesar la almohadilla para determinar el grado de pérdida de orina).
• Un ultrasonido abdominal o pélvico.
• Radiografías con medio de contraste de los riñones y la vejiga
• Cistoscopia (inspección de la parte interna de la vejiga).
• Estudios de urodinámica (exámenes para medir la presión y flujo de orina).
• En raras ocasiones se realiza un EMG (electromiograma) para estudiar la actividad muscular de la uretra o el piso pélvico.

Los demás exámenes pueden consistir en la medición del cambio en el ángulo de la uretra cuando la persona está en reposo o cuando realiza un esfuerzo (prueba del hisopo o Q-tip). Un cambio en el ángulo mayor a 30° tiende a indicar una debilidad significativa de los músculos y de los tejidos que soportan la vejiga.

La selección de un tratamiento específico depende de la gravedad de los síntomas y cuánto afectan el estilo de vida de la persona. Hay cuatro categorías de tratamiento para la incontinencia por estrés: cambios en el comportamiento, entrenamiento de los músculos del piso pélvico, medicamentos y cirugía.

CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO:

El cambio en el patrón de consumo de líquidos y de vaciado puede mejorar los síntomas de incontinencia por estrés. El médico puede recomendar la disminución del consumo de líquidos si éste es en cantidades excesivas durante el día (no se debe reducir el consumo de líquidos si se toman cantidades normales).

La micción más frecuente puede ayudar a algunos pacientes a disminuir la cantidad de orina filtrada. El estreñimiento puede empeorar la incontinencia urinaria por lo tanto se recomiendan tratamientos médicos o nutricionales para ayudar a conservar hábitos intestinales regulares. Finalmente se ha demostrado que la pérdida de peso disminuye la incontinencia por estrés en pacientes con sobrepeso.

Algunas personas con incontinencia severa por estrés pueden modificar su nivel de actividad para evitar los movimientos que producen mayor fuga de orina. La persona puede desear modificar actividades que implican saltar, correr y cualquier actividad que genere un aumento de la presión abdominal.

TERAPIA DE LOS MÚSCULOS DEL PISO PÉLVICO:

Los ejercicios de entrenamiento de los músculos pélvicos, llamados ejercicios de Kegel, han demostrado ser buenos para controlar la fuga de orina que se presenta en las personas con incontinencia por estrés. El principio de los ejercicios de Kegel es el fortalecimiento de los músculos del piso pélvico, mejorando la función del esfínter uretral. El éxito de estos ejercicios depende de la técnica apropiada y del cumplimiento de un programa regular de ejercicios.

Algunas mujeres pueden usar conos vaginales para fortalecer los músculos del piso pélvico. El cono pélvico es un dispositivo pesado que se inserta en la vagina. La mujer debe tratar de contraer los músculos del piso pélvico esforzándose por conservar el dispositivo en el sitio.

Se debe mantener la contracción hasta por 15 minutos. Se debe realizar dos veces al día. Al cabo de 4 a 6 semanas, cerca de un 70% de las mujeres han tenido alguna mejoría de sus síntomas.

Si la persona no es capaz de realizar estos ejercicios correctamente, la biorretroalimentación y la estimulación eléctrica pueden ayudarla a identificar el grupo de músculos correcto (apropiados) que debe poner a trabajar. La biorretroalimentación es un método de reforzamiento positivo, que coloca los electrodos en el abdomen de la persona y a lo largo del área anal.

Algunos terapeutas colocan un sensor en la vagina de la mujeres y en el ano de los hombres para monitorear la contracción de los músculos del piso pélvico. Un monitor muestra cuáles son los músculos que se encuentran contraídos y cuáles en reposo.

El terapeuta puede ayudar a identificar los músculos apropiados para realizar los ejercicios de Kegel. De las personas que han utilizado la biorretroalimentación, cerca de un 75% ha informado sobre mejorías en los síntomas y un 15% declaró haberse recuperado.

La terapia de estimulación eléctrica utiliza corriente de bajo voltaje para estimular y contraer el grupo apropiado de músculos. La corriente se envía a través de una sonda anal o vaginal. La terapia de estimulación eléctrica se puede realizar en el hogar o en una clínica. Las sesiones de tratamiento duran unos 20 minutos y se realizan día de por medio o cada 4 días.

Una nueva técnica utiliza una silla de diseño especial con un campo electromagnético que hace que los músculos del piso pélvico se contraigan mientras el paciente está sentado en la silla. Otros dispositivos nuevos, que se colocan en la vagina para dar un soporte correcto a la vejiga y a la uretra y para ayudar a ocluir la uretra, se están evaluando actualmente. Se debe pedir más información al médico acerca de estos dispositivos.

MEDICAMENTOS

Los medicamentos utilizados para el tratamiento de la incontinencia por estrés persiguen aumentar la contracción del músculo del esfínter uretral. El tratamiento con medicamentos tiende a ser más exitoso en pacientes con incontinencia por estrés de leve a moderada.

Los medicamentos agonistas alfa-adrenérgicos, como fenilpropanolamina y pseudoefedrina (componentes comunes de los medicamentos para resfriados sin prescripción médica) pueden usarse para el tratamiento de la incontinencia por estrés, pues trabajan aumentando el cierre del esfínter uretral y mejoran los síntomas en aproximadamente el 50% de los pacientes. Adicionalmente, el antidepresivo tricíclico imipramina tiene propiedades similares, por lo que también puede usarse para el tratamiento de este trastorno.

La terapia con estrógeno puede aplicarse en mujeres posmenopáusicas para mejorar los síntomas de frecuencia urinaria, urgencia y ardor y también se ha demostrado que aumenta el tono y el suministro de sangre a los músculos del esfínter uretral.

El estrógeno puede tomarse por vía oral, por un parche cutáneo o puede aplicarse en crema a la mucosa de la vagina. Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama o uterino por lo general no deben usar la terapia de estrógeno como tratamiento para la incontinencia urinaria por estrés.

CIRUGÍA

El tratamiento quirúrgico sólo se recomienda después de una exhaustiva evaluación y determinación de la causa exacta del problema de incontinencia urinaria. Las personas que están considerando la cirugía como una opción deben estar conscientes de los riesgos potenciales así como de los beneficios que pueden obtener con el procedimiento.

El objetivo de estos procedimientos quirúrgicos es curar la causa de la incontinencia urinaria, ya sea apoyando la vejiga y la uretra en su posición correcta para que puedan funcionar adecuadamente o ajustando el esfínter uretral. Los procedimientos son similares en el hombre y la mujer, aunque la justificación para la realización del procedimiento y los resultados varían con el sexo de la persona.

INYECCIÓN DE COLÁGENO

Si la causa es una disfunción del esfínter uretral, se puede recomendar un procedimiento quirúrgico menor, llamado inyección de colágeno periuretral, como tratamiento para la incontinencia por estrés en hombres y mujeres. Es un procedimiento ambulatorio, con anestesia local o peridural, que puede ser necesario repetir a los pocos meses para lograr el control de la vejiga. La inyección de colágeno ayuda a controlar la fuga de orina, hinchando el área alrededor de la uretra y por lo tanto comprimiendo el esfínter.

Las mujeres tratadas con la terapia de inyección de colágeno han informado una tasa de éxito (75% mejoraron o se curaron) mayor que la de los hombres (52% se curaron o mejoraron) que fueron tratados con la misma terapia de colágeno. Las complicaciones potenciales que pueden presentarse con la inyección de colágeno son infección, retención de orina y, en los hombres, una disfunción eréctil temporal.

Algunas personas experimentan una reacción alérgica potencialmente peligrosa al colágeno. Cualquier candidato a la inyección de colágeno tiene que someterse a una prueba cutánea previa al tratamiento para verificar si hay reacción alérgica.

REPARACIÓN VAGINAL ANTERIOR O REPARACIÓN PARAVAGINAL

Estos procedimientos a menudo se llevan a cabo en mujeres cuando la vejiga se prolapsa dentro de la vagina (también denominado cistocele). Una reparación vaginal anterior se lleva a cabo a través de una incisión vaginal y una reparación paravaginal se efectúa a través de una incisión vaginal o abdominal.

En la reparación anterior se pliega y se sutura la fascia pubocervical (el tejido de soporte entre la vagina y la vejiga) para llevar la vejiga y la uretra a la posición adecuada. En una reparación paravaginal, la fascia pubocervical se sutura a la fascia que cubre los músculos del piso pélvico para sostener la vejiga y la uretra.

Los estudios han demostrado que la tasa de curación para la incontinencia urinaria por estrés con estos procedimientos es sólo del 40 al 65% y dado que otras cirugías son más efectivas, éstas por lo general se llevan a cabo para reparar un cistocele pero no para este tipo de incontinencia urinaria. A menudo estos procedimientos se realizan junto con otro para la incontinencia por estrés como la suspensión retropúbica.

SUSPENSIÓN DEL CUELLO DE LA VEJIGA CON AGUJA

Hay varios procedimientos quirúrgicos que se realizan en las mujeres a través de una incisión abdominal menor así como una incisión vaginal para reparar la disfunción de la vejiga y la uretra.

Se denominan procedimientos con aguja por los instrumentos con agujas especiales que se utilizan durante la cirugía, que requieren sólo una incisión abdominal menor o pequeña. Los diversos procedimientos (Pereyra modificado y procedimiento de Stamey) se diferencian según las estructuras utilizadas para fijar y sostener la vejiga.

Las mujeres tratadas con estos procedimientos tienen una tasa de recuperación del 40 al 84%. Debido a que la tasa de éxito tiende a ser menor que la obtenida con los procedimientos de suspensión retropúbica o cabestrillo se realizan con menos frecuencia que en el pasado. Las posibles complicaciones incluyen infección de las vías urinarias, incapacidad para orinar, infección de la herida, fístula (rara vez) y el nuevo inicio de una incontinencia con urgencia.

SUSPENSIÓN RETROPÚBICA

La suspensión retropúbica se utiliza para describir un grupo de procedimientos quirúrgicos que se realizan para elevar la vejiga y la uretra dentro de la región pélvica y se realizan a través de una incisión abdominal. Los procedimientos (Colpo-suspensión de Burch y Marshall-Marchetti-Krantz, MMK) difieren de acuerdo con las estructuras a las que se adhiere y sobre las que se apoya la vejiga.

Las mujeres tratadas con estos procedimientos tienen una tasa de recuperación del 75 al 90%. Las posibles complicaciones son infección de las vías urinarias, incapacidad de orinar, infección de la herida, fístula (rara vez) y un nuevo inicio de la incontinencia de urgencia.

PROCEDIMIENTO DEL CABESTRILLO

Éste es un procedimiento rara vez realizado en hombres, aunque es muy común en las mujeres con incontinencia por estrés causada por un debilitamiento de los músculos del esfínter uretral. Se forma un cabestrillo tomando una porción de tejido abdominal (fascia) o un trozo de material sintético que se usa para comprimir el esfínter uretral, previniendo la fuga de orina durante las maniobras que producen estrés.

Estos procedimientos requieren una pequeña incisión abdominal y una incisión vaginal. Se han desarrollado muchas modificaciones del procedimiento del cabestrillo, incluyendo recientemente el procedimiento de cinta transvaginal. Este tipo de procedimiento de cabestrillo se realiza a través de incisiones más pequeñas y puede hacerse en una cirugía ambulatoria.

Entre las personas que se han sometido al procedimiento del cabestrillo para corregir su incontinencia por estrés hay una tasa de recuperación del 80 al 90%. Las posibles complicaciones incluyen infección, erosión del cabestrillo, pared vaginal que no se recupera, la formación de una fístula o absceso, urgencia, incontinencia de urgencia y retención urinaria.

ESFÍNTER URINARIO ARTIFICIAL

Este es un procedimiento quirúrgico que trata la incontinencia por estrés en los hombres, la cual ocurre más comúnmente después de una cirugía de próstata. Los esfínteres urinarios artificiales se usan rara vez en las mujeres. La mayoría de los expertos aconsejan a sus pacientes intentar primero con otros tratamientos antes de recurrir a este procedimiento.

Los hombres que son tratados con este dispositivo tienen una tasa de recuperación del 82%, mientras que las mujeres tienen una tasa de recuperación del 92%. Las posibles complicaciones de esta cirugía son la infección de la herida y la erosión uretral que hace necesario quitar el dispositivo.

Además, debido al mecanismo de bombeo que se coloca en los labios en la mujer y en el escroto en los hombres, el paciente pueden verse en la necesidad de modificar algunas de sus actividades (como montar en bicicleta) para acomodar la bomba.

MONITOREO

La incontinencia urinaria es un problema crónico (a largo plazo). Aunque algunas personas pueden recuperarse con diversos tratamientos, el paciente debe seguir viendo al médico para evaluar el progreso de los síntomas y vigilar las posibles complicaciones del tratamiento.

Los cambios de comportamiento, la terapia de ejercicios del piso pélvico y el manejo médico de la incontinencia por estrés tiende a mejorar los síntomas más que a curar el trastorno. La cirugía puede tener una tasa de recuperación que oscila entre el 75 y el 95%, siempre que los pacientes sean seleccionados con cuidado. Hay pronósticos (resultados probables) no tan buenos para las personas que han intentado procedimientos quirúrgicos previos sin éxito, que tienen otros problemas genitales o urinarios o condiciones sistémicas que pueden impedir la correcta recuperación o dificultar los aspectos técnicos de una cirugía.

Las complicaciones físicas como secreción vaginal, irritación vulvar y dolor durante las relaciones sexuales son relativamente raras y leves. Se pueden presentar olores desagradables. Las implicaciones sicosociales de la incontinencia pueden ser significativas dado que la condición puede afectar o interrumpir actividades sociales, carreras y relaciones.

Se debe acudir al médico si aparecen síntomas de una incontinencia por estrés y son preocupantes.

La realización de los ejercicios de Kegel (contracción de los músculos del piso pélvico como si se tratara de detener el flujo de orina) puede ayudar a prevenir el desarrollo de los síntomas. Si se llevan a cabo estos ejercicios durante y después del embarazo se puede minimizar el riesgo de desarrollar incontinencia urinaria por estrés después del parto.