a cistitis intersticial (CI) es una enfermedad inflamatoria crónica dolorosa de la pared de la vejiga. Aunque no existe cura para la CI, actualmente existen muchas opciones de tratamiento. Las Pautas de tratamiento de la Asociación para la Cistitis Intersticial (ICA por sus siglas en inglés) tienen la finalidad de ayudar a los médicos y a los pacientes a desarrollar un plan de tratamiento paso a paso. Debido a que los síntomas de la CI varían de un paciente a otro, es importante considerar cuál  tratamiento, o cuál combinación de tratamientos, es apropiada en cada caso. Los médicos y los pacientes deben considerar  todas las opciones de tratamiento disponibles. Se pueden obtener folletos y fichas descriptivas de las siguientes opciones de tratamiento a través de ICA.

 

La cistitis intersticial (CI) es una enfermedad inflamatoria crónica de la pared de la vejiga. Se desconoce la causa. Los síntomas son similares a los de la infección de las vías urinarias, también conocida como cistitis común. No obstante, la cistitis común es producida por bacterias y se puede tratar con antibióticos. A diferencia de la cistitis común, se cree que la intersticial no es producida por bacterias y no responde a la terapia convencional de antibióticos. Es importante destacar que la CI no es una enfermedad psicosomática ni tampoco se debe al estrés.

 

La CI afecta a personas de cualquier edad, raza o sexo. Sin embargo, es más común en mujeres. Un estudio reciente calcula que podría haber más de 700,000 casos de CI en los Estados Unidos [Curhan, et al, "Epidemiology of Interstitial Cystitis: A Population-Based Study," Journal of Urology, Febrero de 1999, págs. 549-552].

 

Estos son los síntomas que pueden presentarse:

Frecuencia: Micciones frecuentes durante el día y/o la noche (hasta 60 veces por día en algunos casos graves). En los casos tempranos o leves, la frecuencia puede ser el único síntoma. Algunos pacientes tienen experiencias con frecuencia nocturna ligera, moderada o severa, mientras que otros no orinan durante la noche. La ausencia de micciones nocturnas no excluye el diagnóstico de CI.

Urgencia: Es la sensación de tener que orinar con urgencia, la cual también se puede ver acompañada de dolor, presión o espasmos.

Dolor: Puede presentarse en la región pélvica, en la vejiga, la uretra o la vagina. Con frecuencia también hay dolor durante las relaciones sexuales. Los hombres que padecen de CI pueden sufrir de dolor testicular, escrotal y/o perineal, y de eyaculación dolorosa. La ausencia de dolor no excluye el diagnóstico de CI.

Otros trastornos: Algunos pacientes también padecen dolor en músculos y articulaciones, migrañas, reacciones alérgicas y problemas gastrointestinales, además de los síntomas más comunes de la CI descritos previamente. Parece ser que la CI posee una asociación aún no explicada con determinadas enfermedades crónicas y síndromes de dolor, como la vestibulitis vulvar, la fibromialgia y el síndrome del intestino irritable. Muchos pacientes que padecen de CI, sin embargo, presentan síntomas sólo en la vejiga. [Alagiri, et al, "Interstitial Cystitis: Unexplained Associations With Other Chronic Disease and Pain Syndromes," Suplemento de la revista Urology, Mayo de 1997, págs. 52-57].

 

Es difícil diagnosticar a la mayoría de los pacientes con CI. Para efectuar un diagnóstico certero de la CI:

Realice cultivos de orina para determinar la presencia de infección bacteriana o no.

Descarte otras enfermedades y afecciones cuyos síntomas sean similares a los de la CI. Estas enfermedades incluyen cáncer de vejiga, trastornos renales, tuberculosis de la vejiga, infecciones vaginales, enfermedades de transmisión sexual, endometriosis, cistitis por radiación y trastornos reumáticos.

Realice una cistoscopía Si no hay infección y no se descubre ningún otro trastorno. La cistoscopía efectuada durante una visita de rutina al consultorio puede no revelar las anormalidades características de la CI. Es necesario distender la vejiga bajo anestesia general o regional a fin de observar glomerulaciones (hemorragias puntuales) en la pared vesical, las cuales son la característica distintiva de esta enfermedad y se encuentran presentes en el 90 por ciento de los pacientes con CI. Entre el cinco y el diez por ciento de los pacientes tiene úlceras en la pared vesical, conocidas como úlceras o parches de Hunner. El diez por ciento de los pacientes con CI no presentan signos de hemorragias puntuales ni de úlceras. Si se realiza la distensión en el consultorio médico, sólo con anestesia local, se puede realizar un diagnóstico erróneo de CI. Además, este procedimiento en el consultorio puede resultar demasiado doloroso para algunos pacientes. Puede ser necesario efectuar una biopsia de la pared vesical a fin de descartar otras enfermedades como cáncer de vejiga y también para contribuir al diagnóstico de IC. La Ci no está asociada al cáncer de vejiga.

 

Las técnicas no invasivas, como una modificación de la dieta y autoayuda, se pueden usar en combinación con otras modalidades de tratamiento más agresivas, y se consideran el primer paso para aliviar los síntomas de la CI. La respuesta al tratamiento es individual.

Dieta y autoayuda: Una dieta baja en alimentos y bebidas ácidas, como café, té, bebidas gaseosas y alcohólicas, puede contribuir a reducir los síntomas de la CI. Prelief®, un suplemento dietético, puede ayudar a los pacientes con CI a tolerar mejor los alimentos y bebidas ácidas. Las medidas de autoayuda incluyen técnicas para reducir el estrés, los ejercicios para relajar el suelo pélvico, la biorretroalimentación y reentrenamiento de la vejiga (una vez que el dolor está bajo control.

Los siguientes medicamentos orales pueden ser necesarios para un mayor alivio de los síntomas.

MEDICAMENTOS ORALES

Antidepresivos tricíclicos: Se emplean por sus propiedades analgésicas y para tratar la CI se prescriben en dosis menores que para tratar la depresión. Los beneficios incluyen: efectos anticolinérgicos, que ayudan a reducir la frecuencia urinaria; efectos sedativos; y bloqueo o reabsorbción de ciertos neurotransmisores, lo que hace que el cerebro malinterprete o ignore impulsos de dolor.

Los antidepresivos tricíclicos más comunes usados para tratar la CI son: amitriptilina (Elavil®), desipramina (Norpramin®), nortriptilina (Pamelor®), doxepina (Sinequan®) e imipramina (Tofranil®). Además, pueden ser útiles ciertos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina ("SSRI"), como la paroxetina (Paxil®).

Antihistamínicos: son útiles para tratar la CI, especialmente en pacientes con CI y alergias concurrentes. El antihistamínico más ampliamente usado para tratar la CI es la hidroxicina. Ésta afecta la desgranulación de los mastocitos, la cual parece ocasionar algunos de los síntomas de la CI. También posee efectos sedativos y ansiolíticos. La hidroxicina se presenta en dos formas orales, el pamoato de hidroxicina (Vistaril®) y el clorhidrato de hidroxicina (Atarax®). Vistaril posee un índice de absorción ligeramente más alto. Atarax se presenta en forma líquida para los pacientes alérgicos a los excipientes y tintes usados en las cápsulas y pastillas. El cromolín sódico (Gastrocrom®), un inhibidor de los mastocitos, también puede contribuir a aliviar los síntomas de la CI en algunos pacientes.

Elmiron® (pentosan polisulfato de sodio): aprobado por la FDA en 1996. Es el único medicamento oral aprobado específicamente para el tratamiento de la CI. Se cree que actúa restaurando la superficie dañada, delgada o "agujereada" de la vejiga. Alivia el dolor y el malestar de la CI.

Analgésicos: Para el dolor ligero y moderado de la CI, pueden resultar útiles los antidepresivos tricíclicos. También los anticonvulsivos como gabapentina (Neurontin®) y clonazepam (Klonopin®) se usan actualmente para tratar el dolor crónico, al igual que los relajantes musculares como Valium® y Baclofen®. Se pueden usar analgésicos opioides de acción breve como Vicodin® y Percocet® para tratar el dolor moderado e intermitente de la CI. OxyContin®, MS-contin® y Duragesic® son analgésicos de acción prolongada que sirven para tratar el dolor crónico y agudo de la CI. [Brookoff D. The Causes and Treatment of Pain in Interstitial Cystitis, p. 177-192. In Sant, GR (ed): Interstitial Cystitis. Lippincott-Raven, New York, 1997]. Se pueden obtener copias de este artículo a través de ICA. Otros medicamentos orales incluyen: antiespasmódicos (Urised®) y anticolinérgicos (Detrol®, Ditropan XL®, Levsin®); bloqueadores del H2, como Tagamet® y Zantac®; agentes alcalinizantes urinarios, Bicitra y Polycitra-K; bloqueadores adrenérgicos, Cardura®, Flomax® y Hytrin®. Puede ser necesario usar una combinación de estos tratamientos. Un ejemplo de plan de tratamiento individualizado incluiría una modificación de la dieta combinada con un antidepresivo tricíclico usado con regularidad; Elmiron; más un analgésico opioide para el dolor que no se alivia.

También se pueden agregar las siguientes instilaciones en la vejiga al protocolo de tratamiento, si fuera necesario.

INSTILACIONES EN LA VEJIGA

Distensión de la vejiga: Bajo anestesia general, se estira la vejiga llenándola con agua. Esto es parte del procedimiento de diagnóstico para CI, y también puede ser terapéutico.

DMSO (dimetil sulfóxido): aprobado para ser usado en la CI en 1978. Se instila directamente en la vejiga. Se cree que actúa como agente antiinflamatorio. El DMSO también se puede combinar con esteroides, heparina y/o anestésicos locales.

Heparina: posee propiedades antiinflamatorias y protectoras de la superficie. La acción de la heparina se asemeja a la actividad de la mucosa de la vejiga, al "reparar" temporalmente la capa de glucosaminoglicanos (GAG).

BCG® (bacilo de Calmette-Guerin): actualmente en la fase III en ensayos clínicos (aún no ha sido aprobado por la FDA) para el tratamiento de la CI. Es posible que actúe estimulando la respuesta inmunitaria.

Cystistat® (ácido hialurónico): aún no ha sido aprobado por la FDA para su uso en la CI. Se piensa que actúa reemplazando la mucosa defectuosa de la vejiga. Actualmente se está planificando realizar ensayos clínicos en los Estados Unidos.

Otras instilaciones en la vejiga incluyen: Clorpactin WCS-90® (oxicloroseno sódico) – puede ser muy doloroso y requiere anestesia general, si bien ha sido aplicado en forma diluida en el consultorio. Nitrato de plata – se usa con poca frecuencia y es considerado como una terapia anticuada.

OTRAS TERAPIAS COADYUVANTES

Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): Este dispositivo, que se lleva externamente, puede aliviar el dolor de vejiga.

Implantes para estimulación del nervio sacro: Dispositivos implantados quirúrgicamente recientemente aprobados por la FDA para el tratamiento de la frecuencia urinaria, la urgencia y la incontinenecia de urgencia. Actualmente se están realizando estudios para usarlos en pacientes con urgencia urinaria, frecuencia y dolor.

Cirugía láser: se ha usado con resultados favorables en el tratamiento de la úlcera (o parche) de Hunner, presente en un 5 a 10 porciento de los pacientes con CI. No se ha demostrado clínicamente otros usos del láser para tratar la CI, por lo tanto la cirugía con láser se debe reservar para la cistitis intersticial en forma de úlcera.

Cirugía: considerada sólo como un último recurso. Se han empleado varios tipos de cirugía para tratar la CI, incluyendo el acrecentamiento de la vejiga, la derivación urinaria y la construcción de un bolsillo interno. La cirugía puede tener serias complicaciones y estos procedimientos pueden no aliviar el dolor (ver la ficha descriptiva de ICA, La CI y la cirugía).

TREATAMIENTOS NO EFECTIVOS PARA LA CI

• Dilatación uretral
• Uretrotomía

 

• Sant, GR (ed): Interstitial Cystitis. Lippincott-Raven, New York, 1997.
• Urology: Interstitial Cystitis Supplement (5A), May 1997